Mycobacterium tüberculosis dışı Mikobakteriler

1. MycobacteriumtüberculosisdışıMikobakteriler Prof Dr Nuri KİRAZ

2. GİRİŞ • Mycobacteriumtuberculosiskompleks ve M.lepraedışındaki mikobakteriler • NTM: Non-tuberculousmycobacteria; • MOTT: Mycobacteria other than M. tuberculosis; • Atipikmikobakteriler • Mikroskobik inceleme ile Mycobacteriumtuberculosis kompleksinden ayırt edilmesi mümkün değildir. • NTM ile infekte hastalarda tedavi etkisiz kalabilmektedir. NTM türlerinin büyük çoğunluğu klasik antitüberküloz ilaçlara karşı dirençlidir. Bu nedenle tanımlanmaları önemlidir. • Doğada yaygın olarak bulunabilirler.

3. AIDS olgularının artmasıyla birlikte, M. tuberculosisdışındaki mikobakterilerleoluşturulan infeksiyonlarda da belirgin artışlar görülmeye başlanmıştır. Normal şartlarda insan için patojen olmayan bazı mikobakteri türleri, immünsistemin zayıfladığı AIDS gibi durumlarda, hayatı tehdit edecek önemli infeksiyonlaraneden olabilmektedirler.

5. Tüberküloz Dışı Mikobakteriler (TDM) (Mycobacterium Other Than Tuberculosis : MOTT) (Non-Tuberculous Mycobacteria : NTM ) (ATİPİK MİKOBAKTERİLER) Sıklıkla patojen M.kansasi, M.marinum M.avium-intracellulare (MAC), M.fortuitum, M.chelonae, M.simiae, M.scrofloceum, M.szulgai, M.xenopi, M.malmoense, M.haemophilum, M.asiaticum, M.abscessus, M.genavense M.gordonae, M.gastri, M.flavescens, M.vaccae, M.terrae, M.phlei, M.triviale,M.smegmatis,M.thermoresistible Potansiyel patojen Nadiren patojen (saprofit)

6. Atipik Mikobakteriler • Atipikmikobakterilerin varlığı çok eskiden beri bilinmektedir. • İnfeksiyon hastalıklarındaki rolü 1950’li yıllarda Runyon ve Timpe tarafından kanıtlanmıştır. • Direkt boyalı preparatlarda sıkça gösterilmelerine karşın, kültürde oldukça az üretilirler. • İnsanlarda basit infeksiyondan ölümcül hastalığa kadar değişen çok çeşitli klinik tablolara neden olabilirler

7. Runyon bu bakterileri pigment oluşturma, üreme süresi ve koloni özelliklerine göre; • Fotokromojen (grupI), • Skotokromojenler (grupII), • Kromojen olmayanlar (grupIII) • Hızlı üreyenler (grup IV) olmak üzere dört grupta toplamıştır.

8. Atipik mikobakteriler Runyon grup IV Kültürde hızlı ürerler Runyon Grup III (MAC) Pigment üretmezler. Runyon grup II (skotokromojenler) Işıkta veya karanlıkta Pigment üretirler. Runyon Grup I (fotokromojenler) Işıkla karşılaştığında Pigment üretir. M.kansasii M.marinum M.simiae M.scrofulaceum M.szulgai M.xenopi M.gordonae M.flavescens M.avium- intracellulare M.fortuitum M.chelonea M.abscessus

9. MOTT’a doğada yaygın olarak rastlanır. • İnhalasyon, aspirasyon ve inokülasyon yoluyla bulaş. • MOTT akciğer infeksiyonları klasik tbc. benzer. • Bu bakteriler doğada yaygın olarak bulunmakta, bazen klinik örnekleri kontamine edebilmekte, çoğu zaman vücudun değişik bölgelerinde geçici flora üyesi olarak yer alabilmektedir.

10. Dolayısıyla klinik örneklerden izole edilen diğer mikobakteri türlerinin; • Kolonizasyon mu? • Kontaminasyon mu? • Gerçekten hastalık etkeni mi?olduğunun ortaya konması gerekir.

11. Bazı kriterler yol gösterici olabilir! • Hastada MOTT ile ilgili bir hastalık bulunmalıdır. • Diğer hastalık etkenleri ekarte edilmelidir. • İzole edilen mikobakteri türlerinin hangi infeksiyonlara sebep oldukları bilinmeli, çevresel kontaminant olmadığı belirlenmeli. • Steril doku ve sıvılardan izole edilen potansiyel patojenler, • Yapılan kültürlerde koloni sayısı önemlidir. Koloni sayısının çok olması hastalık ile ilişkilidir. • Tekrarlanan kültürlerde, aynı tür bakterinin izole edilmesi önemlidir.

12. Genel olarak atipik mikobakteriler immünitesi yeterli hastalarda nadiren hastalık etkeni iken, • AIDS ve kanser hastaları gibi immunsupresse konaklarda hastalık etkenidirler. • Neden olduğu infeksiyonların bir çoğu yumuşak doku apseleridir.

13. Su ve toprakta yaygın • M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare. • AIDS’ten önce geçici bir kolonizasyon • Hastalık- daha çok pulmoner fonksiyonları bozuk hastalarda ( KOAH, kronik bronşit, daha önceden geçirilmiş pulmoner hasar) gözlenir • Kliniği pulmoner tüberküloza benzer • AIDS’inyaygınlaşması ile bu kompleks bu hasta grubunda sık karşılaşılan mikobakteriyel bir hastalık

14. Tüberküloz Dışı Mikobakteriler (=NTM) • 130’den fazla tür tanımlanmış durumdadır • Her yıl 3 yeni tür • %60’ı son 15 yılda tanımlanmış • Genellikle doğal çevrede serbest • Konakçı savunma sisteminde anormallik • Normal bireylerde de hastalık gelişebilmekte • Son yıllarda infeksiyonlarda artış

15. NTM Hastalıkları • Pulmoner infeksiyonlar • Lenfoidinfeksiyonlar • Kutanözinfeksiyonlar • Osteo-artikülerinfeksiyonlar • Dissemineinfeksiyonlar • Sepsis

16. Pumoner Hastalık Yapan NTM’ler • M. avium complex • M. kansasii • M. xenopi • M. malmoense • M. celatum • M. goodii • M. immunogenum

17. Servikal lenfadenit yapanlar • M. scrofulaceum, scrofula • M. avium complex, en yaygın olanı • M. malmoense • Yeni mikobakteriler • M. bohemicum • M. interjectum • M. lentiflavum

18. Cilt ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları • M. abscessus • M. chelonae • M. fortuitum • M. smegmatis • Yeni mikobakteriler • M. goodii(pacemaker implantasyonu vegöğüsestetik operasyonu sonrası) • M. mageritense(liposuction sonrası) • M. wolinskyi(facial plastic surgery ve post traumatic cellulitis)

19. Kemik ve Eklem İnfeksiyonları • M. abscessus • M. chelonae • M. fortuitum • M. smegmatis • Yeni mikobakteriler • M. goodii(osteomyelitisve/veyacellulitisaçık kırklı gençlerde) • M. wolinskyi

20. Dissemineİnfeksiyonlar • M. avium(50%’den fazlasıimmunocompromised AIDS hastalarında) • M. genavense • Genç erkek hastalar, <25 CD4/mL • En çok kandanfakat ayrıca lenf nodlarıve duodenal biopsilerden izole edilmiş • HIV-negatif hastalarda çok nadir • M. celatum (Rifampisin dirençli) • Pulmoner hastalıkla beraber veya değil, dissemineinfeksiyonlardan sorumlu

21. Sepsis • Kateter ile ilgili birçok sepsisvakasıbildirilmiş • M. immunogenum (kemik iliği transplantasyonu, lösemi, pacemaker takılanlarda)

22. Seyrek NTMİnfeksiyonları • Genital infeksiyonlar • Hepatikinfeksiyonlar • Oküler infeksiyonlar

23. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • MAC türleri doğada oldukça yaygındır • Su, toprak, bitki, ev tozu gibi çevresel kaynaklar • Yavaş ürer • Primer olarak kontamine su ve yiyeceklerin ağız yolu ile alınması sonucu bulaşır • Genellikle pigmentsizdir

24. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • Kümes hayvanları ve domuzların önemli bir patojeni • 1940’lara kadar insanlarda hastalık etkeni olarak tanımlanmamış • MAC infeksiyonları gittikçe artmaktadır • M.avium insan hastalığından en çok sorumlu olan NTM • MAC infeksiyonlarındaki en büyük artış AIDS’lilerde

25. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • M.avium ve M.intracellulare’nin 28 serovarı • Serovar 1-6,8-11 ve 21...>M.avium • Serovar7,12-20,22-28.>M.intracellulare

26. Fenotipik ve genotipik özelliklerine göre M.avium’un farklı alt türleri vardır -M. aviumsubs. hominissuis (İnsanlarda ve domuzlarda hastalık, çocuklarda servikallenfadenit) -M. aviumsubs. avium (Kuşlarda tüberküloz) -M. aviumsubs. paratubrculosis (İnsanlarda Crohn hastalığı, geviş getirenlerin zorunlu patojeni, Johne hastalığı) -M. aviumsubs. silvaticum (Tahtalı güvercinlerde hastalık)

27. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • MAC’a bağlı TBC benzeri hastalık: *45-60 yaşlarında *Çok sigara ve alkol kullanan *Bir kısmında önceden akciğer şikayeti olan *Erkek hastalarda ortaya çıkmaktadır

28. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • LadyWindermere Sendromu *Yaşlı, öksürük refleksini baskılamaya çalışan müşkülpesent kadınlarda *Akciğerde lingular veya orta lopta bir yama şeklinde nodüler görünümlü infiltrasyon ve bronşektazi *Ağrısızdır *Morbidite ve mortalite oranı yüksektir • Hastalığın bir diğer formu soliterpulmoner nodül oluşumu

29. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • AIDS’li hastalarda fokal veya dissemine hastalık • Balgam ve dışkı kültürlerinde sık MAC izolasyonu • Fokalinfeksiyonlar sıklıkla akciğer ve GİS’de • Dissemineinfeksiyon ise AIDS tanısından en az 1 yıl sonra (CD4<100 hücre/mm3) • Bu sırada bakteriyemi saptanır • AIDS’liler hemen hemen her zaman M.aviumile infekte olurlar • Sorumlu serovarlar 1,4 ve 8

30. Mycobacteriumaviumcomplex(MAC) • MAC 12 yaş altı çocuklarda (1-5yaş) mikobakteriyellenfadenit • Unilateraldir • Submandibular, submaksiller ya da preauriküler lenf nodlarını tutar **Klaritromisin veya azitromisin, etambutol ve rifabutin ile kombinasyon, uzun süre tedavi

31. Mycobacteriumfortuitum grup • M.fortuitum • M.peregrinum • M.septicum • M.mageritense • M.alvei • M.senegalense (Osteomyeit, sellülit, Cerrahi yara infeksiyonları Posttravmatik yara infeksiyonları, otit) -Hızlı üreyenler

32. Hızlı Üreyen Mikobakteriler • Mycobacteriumfortuitum grup • Mycobacteriumchelonae – M. abscessus grubu • M. smegmatis grubu Ayrıca; *M. mucogenicum *M. mageritense *M. wolinskyiHÜM’ler arasında Yara İnfeksiyonları Akciğer İnfeksiyonları(M.abscessus) Dissemine kutanöz hastalık Sağlık bakımı ile ilgili infeksiyonlar Kemik ve eklem infeksiyonları Otitis media (M. abscessus) Servikal lenfadenit (M. fortuitum) Keratit (M. fortuitum, M. abscessus)

33. Mycobacteriumkansasii • Sarı basil olarak bilinir • Belirgin özelliği ışığa bağlı sarı pigment • Musluk sularından izole edilmektedir • Klasik tüberkülozu andıran hastalık ve servikallenfadenit yapar • AIDS’lilerdeMAC’tan sonra ikinci

34. Mycobacteriumxenopi • İlk olarak 1957 yılında bir Afrika kara kurbağasının üzerindeki lezyonlardan • Optimal üreme ısısı 450C’dir • Hastanelerdeki sıcak su sistemleri önemli • Esas olarak pulmoner hastalık oluşturur • İmmünkompremize kişilerde septik artrit, spondilit ve yayılma gibi ekstra pulmoner komplikasyonlar • Bazı bölgelerde (Kanada ve güneydoğu İngiltere) MAC’tan sonra geldiği gözlenir

35. Mycobacteriumszulgai • Üremesi nispeten hızlı (2 hafta) • Isıya bağımlı pigment oluşturur 370C’de..........>skotokromojen Oda ısısında.....>fotokromojen • Orta yaşta tbc. benzeri kronik pulmonerinfeksiyon, nadiren; * Bursit * Servikal adenit * Tenosnovit * Kutanözinfeksiyonlar * Osteomyelit

36. Mycobacterium malmoense • 1977, (1991) de Malmö’den bildirilen olgu • Tipik olarak yavaş ürer (8-12 hafta) • Yavaş üremesi nedeniyle birçok infeksiyonun atlandığı düşünülür • Mikroaerofiliktir • Çocuklarda servikallenfadenit, erişkinlerde kronik pulmoner hastalık • Toprak ve suda bulunur

37. Mycobacteriummarinum • Optimal 30-320C’de ürer • Kolonileri 8-14 günde görülebilir • Kontamine tatlı veya tuzlu su içeren balık tankları ile temas sonucu tek ekstremitedekutanözinfeksiyonlar, • Dirsek, diz, el veya ayak parmaklarında papülonodüler lezyonlar • Ciltteki lezyonlara “Balık Tankı Granüloması”

38. Mycobacteriumulcerans • Optimal üreme ısıları 300C • Alt ekstremitelerde ülser -Bu ülserlere: Afrika’da........>Bruli ülser Avustralya’da.....>Bairnsdale ülser • Durgun sularda çamur altında üreme eğilimindedir • Nekroza neden olan bir toksin salgılar * İnsanlarda tüberküloz ve lepradan sonra en çok mikobakteriyel hastalık etkenidir

39. Mycobacteriumhaemophilum • Üremesi için tek ferrik amonyum sülfat veya hemine gereksinim duyar • Optimal üreme ısısı 280C-320C • Ekstremitelerde birden çok deri nodülü oluşturur • Olguların %50’si AIDS’lilerde • Diğer yarısı ise böbrek/kemik iliği transplantlı ya da kronik kortikosteroid tedavisi altındaki hastalarda • Çikolatamsı agar plağı denenebilir

40. Belediye Su Sistemlerinde NTM • Biyofilm tabakaları M. fortuitum M. chelonae M. flavescens M. gordonae M. kansasii M. xenopi M. simiae

41. Hastane Su Sistemlerinde NTM • Termofilik NTM (45oC) M.xenopi M.aviumcomplex M.smegmatis • Non-Termofilik NTM (43oC) M.kansasii M.gordonae M.fortuitum M.chelonae M.abscessus M.mucogenicum

43. KONTROL ÖNLEMLERİ • 1 mg/L klor mikobakterisidal etkili→ ≤ 0.5 mg/L etkisiz • Belirli peryotlarla su sistemlerindeki klor miktarı 2-3 kat ↑ • Termofilik → M.avium, M.xenopi kolonizasyonunun önlenmesinde → hastane sıcak su sistemlerinde su sıcaklığının belirli peryotlarla ≥ 70 ºC ↑ • Otomatik yıkayıcılarda %2 gluteraldehit yerine parasetik asit kullanılması

44. NTM tanısında kullanılan geleneksel yaklaşımlar; • Aside dirençli boyama ve mikroskopi • Katı veya sıvı besiyerine ekim • Basilin tanımlanması • Antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılması **Moleküler tanı yöntemleri

45. Örnek Toplama Homojenizasyon (Likefaksiyon) -Dekontaminasyon Nötralizasyon BoyamaZiehl-Neelsen Kültür Yöntemleri Konvansiyonel Kültür Yöntemleri LJ ( 28 gün) Hızlı Tanı Yöntemleri BACTEC Radyometrik Yöntem (ort. 14 gün) İdentifikasyon Biyokimyasal Testler NAP HPLC, GLC Nükleik Asit Probİdentifikasyonu Direkt Tanı Yöntemleri PCR (2-3 saat) Prob (2-3 saat)