1 / 42

Medisinsk uforklarlige symptomer

Medisinsk uforklarlige symptomer. Ulrik Fredrik Malt Avdeling for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin Klinikk for kirurgi og nevrofag u.f.malt@medisin.uio.no. Historisk. Kliniske eksempler. Uklart syn Svak stemme Parestesier Lammelser / muskelsvekkelse / rykninger Skjelving

thi
Download Presentation

Medisinsk uforklarlige symptomer

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medisinsk uforklarlige symptomer Ulrik Fredrik Malt Avdeling for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin Klinikk for kirurgi og nevrofag u.f.malt@medisin.uio.no

  2. Historisk

  3. Kliniske eksempler • Uklart syn • Svak stemme • Parestesier • Lammelser / muskelsvekkelse / rykninger • Skjelving • Balanseproblemer / svimmelhet • Derealisasjon / depersonalisasjon

  4. M K E u N l I t N u G r

  5. Subjective health complaints are more prevalent in Maasais than in Norwegians One of the lessons to be learned from our study may be that as long as you have a body you will notice it, wherever you live in the world. Wilhelmsen et al, Nord J Psychiatry. 2007;61(4):304-9.

  6. ”Årsaker” • Udiagnostisert somatisk sykdom • Udiagnostisert psykisk lidelse • Somatoforme lidelser • Stress – belastninger Psykosomatiske Somatopsykiske mekanismer

  7. Eksempel på somatiske sykdommer som kan feiloppfattes som psykosomatisk lidelse Ulike ”epilepsier” uten klassiske kramper Ulike metabolske sykdommer Bivirkninger av legemidler Genetiske sykdommer Cancer-former (paraneoplastiske syndromer) Infeksjoner

  8. Misdiagnosis of conversion symptoms and hysteria (mean %, 95% confidence ntervals, random effects) plotted at midpoint of five year intervals according to when patients were diagnosed. Size of each point is proportional to number of subjects at each time point (total n=1466) (Stone et al, BMJ  2005;331:989) 

  9. 80 60% 60 44% 40 23% 20 12% 2% 0 0 - A 2 - 3 4 - 5 6 - 8 9+ Økende antall ”uforklarlige” somatiske symptomer øker sannsynligheten for samtidig psykiatrisk lidelse 80 Andel som har psyk lidelse 60 44% Patients with Mood Disorders 40 23% 20 12% 2% 0 1 2 3 4 5 Antall medisinsk uforklarlige sympt. 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 8 9+ Antall somatiske symptomer Data fra en studie av MUS og depresjon: 1. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 2. Lesse S. Am J Psychother. 1983;37:456-475.

  10. Psychiatric comorbidity among pts with multiple somatic symptoms Bleichhard et al. J Psychosom Res 2004; 56: 449-54

  11. Psykiske lidelser som hyppigst er forbundet med somatiske symptomer • Depressive lidelser • Bipolare lidelser (depressiv fase) • Agorafobi / panikk / generalisert angstlidelse • Post-traumatisk stress lidelse • Somatoforme lidelser inkl. hypokondri og multipel somatiseringslidelse

  12. Behavioural sxs Panic attacks Social phobia GAD Alcohol abuse OCD Bulimia Anorexia Hypochondria Somaticsxs Fatigue Gastrointestinal Hearing Migraine Muscleweakness Pain Respirationsxs Paresthesia The many faces of bipolar spectrum disorders • Somatic disease

  13. Hukommelsestap Svelgvansker Mistet stemmen Døvhet Uklart syn / tåkesyn Blindhet Urinretensjon / urineringsprobl. Besvimmelse / forbigående bevisshetstap Pseudoepileptiske anfall Astasi / abasi Lammelser / muskelsvakhet Briquets syndrom

  14. A psychobiological study of ”somatization” • Comorbidity: F45.0F45.0+F45.2 • Panic disorder 48% 48% • Social phobia 34% 39% • OCD 11% 4% • Depression 66% 65% • Bulimia 6% 9% Rief et al, Psychosom Med 1998; 60: 198-203

  15. Disposition • (vulnerability) • biology • psychology • sociology • culture Change - behaviour - cognition - emotion - physiology Change - behaviour - cognition - emotion - physiology e.g. family, friends, colleagues, media e.t.c. Health outcome Stress Trauma

  16. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  17. NEO-Profiler og somatiske symptomer200 fortløpende innrullerte pasienter v/avd. for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin Somatiske symptomer (Giessener Beschwerde Bogen) Briquet kriterier: multiple somatiseringslidelse TAS= Toronto Alexithymia Scale: problemer med å finne ord for følelser HAD = Hospital Anxiety Depression rating scale SF-36 = Short Form 36 items: livskvalitet (høy skår, bedre kvalitet)

  18. Borderline Personality Disorder (DSM-IV) Figure 4. Scatter plot of left and right hippocampal volumes (mL) for subjects with borderline personality disorder and healthy control subjects. Group means are indicated by horizontal lines (Irle et al. Biolog Psych 2005; 57: 173-82)

  19. Buchheim et al, Psychiatry Res: Neuroimaging 2008; 163: 23-35 Examples of two attachment pictures from the Adult Attachment Projective (George & West 2003). The AAP pictures depict events that according to theory and research activate the attachment system, for example, illness, solitude, separation, loss and abuse. The black and white line drawings contain only sufficient detail to identify an attachment scene. Facial expressions and other details are omitted or drawn ambiguously. The drawings were developed carefully to avoid gender and racial bias. Bed” (dyadic picture) “Cemetery” (monadic picture)

  20. Neural correlates of attachment trauma in BPD patients versus controls While telling stories in response to attachment-activating scenes BPD patients showed a higher proportion of unresolved attachment classifications and more traumatic fear indicators in monadic pictures than controls. BPD: moredorsal anterior cingulate cortex activation than controls in response to “monadic” pictures BPD more activation of the right superior temporal sulcus and less activation of the right parahippocampal gyrus in response to “dyadic” pictures Buchheim et al, Psychiatry Res: Neuroimaging 2008; 163: 23-35

  21. Personlighet og mangeårige medisinsk ”uforklarlige” kroppslige symptomer6 mndrs. oppfølging av almenpraksispas. ;( n=318) Prediksjon av økning i symptomer OR Nevrotisisme 1.03 (NEO-PI; nevrotisisme subskala) Alexithymi 1.00 (TAS-20) Økende negativ affekt 1.78(Positive and Negative Affect Schedule) Økende positiv affekt 0.71 Prediksjon av vedvarende høyt antall symptomer Kvinne 2.51 Nevrotisisme 1.00 Vanskelig å beskrive følelser 1.08 Høy negativ affekt 2.69 Høy positiv affekt 0.83 De Gucht et al J Psychosom Res 2004; 279: 279-285

  22. Alvorlig hjernestress: implikasjoner • Varige forandringer i nevrokjemisk funksjon (eks. NA-reaktivitet; COR-reakti) • Endret blodgjennomstrømning i hjernen • Redusert hjernevolum (eks. hippocampus, amygdala) • Endret sentral og perifer nervøs aktivitet (eks. power EEG, ERP, GSR, HRV) • Dysfunksjon (eks. svikt i kognitive funksjoner)

  23. Hjerteratevariabilitet (HRV) • HRV kan defineres som variasjon i tidsintervaller mellom påfølgende hjerteslag • De vanligst brukte betegnelsene er RR- eller NN-intervaller, ”beat-to-beat” intervaller, eller interbeat intervaller (IBI) • HRV brukes til å måle aktiviteten i det autonome nervesystemet, spesielt den parasympatiske delen

  24. Hjerterate • Et hjerte uten innervasjon og påvirkning av adrenalin slår ca. 120 ganger i minuttet • Hos en frisk person bestemmes hjertefrekvensen av intensitet og balanse mellom parasympatisk og sympatisk aktivitet • I hvile er hjertefrekvensen normalt ca. 60 slag i minuttet, hvilket betyr at parasympatisk inhibisjon dominerer Hainsworth R 1998

  25. The brain-gut network Frontal brain hypersensitivity Emotions Stress Vulnerability Spinal afferents Gut hypersensitivity - receptors in mucosa - receptorer in gut wall Infection IBD

  26. Attention in IBS -/+ phobia amplitude microV Blomhoff et al. Digest Dis Scien 2000

  27. Stress decreases the concentrations of neurotrophins (such as BDNF), the extent of neurogenesis and the complexity of neuronal processes in the hippocampus (HP), effects that are mediated in part through increased cortisol concentrations and decreased CREB activity Vaishnav Krishnan & Eric J. Nestler Nature 455, 894-902(16 October 2008)

  28. Disposition • (vulnerability) • biology • psychology • sociology • culture Change - behaviour - cognition - emotion - physiology Change - behaviour - cognition - emotion - physiology e.g. family, friends, colleagues, media e.t.c. Mechanisms Stress Trauma Health outcome

  29. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  30. Deteksjonsterskel • Kroppsvár (alexithymi eventuelt) • ”Prinsessen på erten” problematikk • Aktuell sinnstilstand (”introspeksjon”) • Tidligere opplevelser (sensitivisering)

  31. NEO-Profiler og somatiske symptomer200 fortløpende innrullerte pasienter v/avd. for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin Somatiske symptomer (Giessener Beschwerde Bogen) Briquet kriterier: multiple somatiseringslidelse TAS= Toronto Alexithymia Scale: problemer med å finne ord for følelser HAD = Hospital Anxiety Depression rating scale SF-36 = Short Form 36 items: livskvalitet (høy skår, bedre kvalitet)

  32. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  33. Fatigue after Gulf War Syndrome (Hotopf et al. Psychological Medicine 2004; 34 (4): 747-54) Kronisk utmattelse predikert av: • Grad av stress/psykopatologi ved inklusjon • Overbevisning om å være alvorlig syk av en somatisk sykdom (viktigst) • Menige > offiserer

  34. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  35. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  36. Attribusjon • Familiære holdninger • Tidligere erfaringer • Media • Personlighet eksternalisering forsvar mot personlig svikt

  37. Eksempel på tilstander hvor forklaringen som gies er ekstern påvirkning • Multippel kjemisk hypersensitivitet • Intoleranse for elektromagnetiske felt • Kronisk utmattelse • Kvikksølv

  38. ”Patogenese” • ”Grunnivå” • (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom • Registrere (ulike terskler) • Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) • Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) • (Hos noen: klassisk betinging) • Sykdomsadferd (partner, lege, internett) • Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) • Forståelse / attribusjon • Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) • Sykdomsadferd…………………..

  39. Legens utfordringer: sjelden enten-eller • Underliggende behandlingstrengende biologisk sykdom? • Uttrykk for psykisk lidelse i tradisjonell forstand? • Kommunikasjonsaspektet – selvfølelsesaspektet • Pasientens personlighet – stress – kultur – media? • Klassisk og/eller operant betinging? • Egne reaksjoner (hjelpesløshet? avvisning? overidentifisering?)

  40. Enkel psykoterapi • Relevant somatisk / psykiatrisk utredning • Gi tilbakemelding – sikre at pasienten har oppfattet • Benytt stress-modell: sammenheng belastninger – og fysiologiske reaksjoner • Det pasienter kjenner er korrekt; det er TOLKNINGEN av det som kjennes som evnt. er feil • Drøft alternative strategier for stressmestring

More Related