Réalisation de rapports médicaux circonstanciés pour les victimes de tortures

1. Réalisation de rapports médicaux circonstanciés pour les victimes de tortures Constats asbl Le 19 février 2013

2. Constats asbl • Siège à Bruxelles (Molenbeek-Saint-Jean) • Constituée de 9 médecins examinateurs et un psychologue • Réalisation de rapports médicaux circonstanciés pour les personnes présumées avoir subis des mauvais traitements dans leur pays d’origine. • Formation continue des médecins examinateurs dans ce domaine (supervision/intervision) • Pas de suivi thérapeutique

3. Volet théorique : Quelques généralités concernant la torture

4. Définition de la torture • Douleur ou souffrance aigue, mentale ou physique • Acte volontaire et programmé • Bourreau représentant une autorité • Volonté d’obtenir des informations, une adhésion de la victime, de la punir, de la terroriser • Volonté de destruction, d’atteinte à l’intégrité

5. Définition de la torture • Définition de la Convention des Nations unies contre la tortureLe terme "torture" désigne tout acte par lequel une douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou mentales, sont intentionnellement infligées à une personne aux fins notamment d'obtenir d'elle ou d'une tierce personne des renseignements ou des aveux, de la punir d'un acte qu'elle ou une tierce personne a commis ou est soupçonnée d'avoir commis, de l'intimider ou de faire pression sur elle ou d'intimider ou de faire pression sur une tierce personne, ou pour tout autre motif fondé sur une forme de discrimination quelle qu'elle soit, lorsqu'une telle douleur ou de telles souffrances sont infligées par un agent de la fonction publique ou toute autre personne agissant à titre officiel ou à son instigation ou avec son consentement exprès ou tacite. Ce terme ne s’étend pas à la douleur ou aux souffrances résultant uniquement de sanctions légitimes, inhérentes à ces sanctions ou occasionnées par elles. (Article 1)

6. Quelques chiffres • 100 pays/180 pratiquent de manière légale la torture.

7. Différentes méthodes de torture • Plusieurs méthodes sont utilisées simultanément • Répétition des actes de torture sur plusieurs jours, mois, années,… • Associé fréquemment à des conditions de détention inhumaines, pouvant en elle-même s’assimiler à la torture.

8. Voir le document « Appendix J » TORTURE METHODS • qui reprend la majorité des tortures et qui nous fait aussi réfléchir à certains types de tortures auxquelles nous ne penserions pas; - ceci peut faciliter et orienter la discussion et les questions à poser au patient concernant ce qu’il aurait vécu pendant sa détention

9. Différentes méthodes de torturesTorture physique • Agressions physiques (diverses façons de donner des coups) et certaines techniques particulières (telefono, phalanga, operating table,…), les brûlures, les attaques sexuelles (viols, électricité, introduction d’objets ou d’animaux), asphyxie (dont « submarino »), postures forcées (extension forcée d’articulation, position vicieuse pendant des heures sans bouger), ongles arrachés, cheveux tirés …

10. Différentes méthodes de torturesTorture physique • Chocs électriques • Privation de nourriture (plus de 48 h) • Privation d’eau (plus de 48 h) • Privation de sommeil régulier (< 4 heures par nuit/5 jours ou > 24 h d’affilée) • Privation de soins médicaux (plus de 48 h) • Privation des médicaments nécessaires • Isolation (>72h); noir total (>48h) • Stress sensoriel (bruit, lumières fortes, yeux bandés, froid ou chaud +++, …)

11. Différentes méthodes de torturesTorture psychologique • Utilisation d’animaux (rats, souris, araignées, chiens,…) • Abus verbaux, menaces (personnelles, sur la famille, les collègues, les amis) • Fausses accusations • Abus sexuel sans violence • Menace de mort, simulation d’exécution (personnelles, sur la famille, les collègues, les amis)

12. Différentes méthodes de torturesTorture psychologique • Dégradation (nudité forcée, privation d’hygiène personnelle – penser aux toilettes, douches – abus avec des excréments, devoir se dégrader – se comporter comme un animal -…) • Torture by witness: écouter ou voir la torture des autres / des amis ou la famille sont présents pendant la torture de la victime • Désorientation de la victime en changeant le rôle du bourreau • Usage forcé de drogues (oral, IM, IV)

13. Qui sont les victimes? • Opposant politique ou idéologique • Minorité ethnique ou religieuse • Minorité sociale (orientation sexuelle, …) • Forces ennemies

14. Qui sont les bourreaux? • Représentant d’une autorité officielle ou officieuse  militaires, police, gardiens, milice, … • Préparation au travail de bourreau : • Impunité offerte • Idéologie dominante, opposants présentés comme une menace à éradiquer • Soumission à l’autorité (Milgram) • Destruction de l’identité, et création d’une appartenance à un nouveau groupe

15. Objectifs de la torture • Obtenir des renseignements, des aveux, ou l’adhésion de la victime à une cause  faire parler • Punir • Détruire la personnalité • Terroriser l’individu et le groupe social  faire taire

16. Conséquences physiques de la torture • A court terme : • Plaie, abrasion, œdème, lacération, • Contusion, hématome • Fracture, atteinte d’un organe interne, … • A long terme : • Cicatrices (taille, forme et localisation selon date du trauma, objet utilisé et intensité du choc +zone cutanée affectée (osseuse vs tissulaire). • Douleur, impotence, dysfonction résiduelle d’un organe.

17. Conséquences physiques de la tortureabsence de séquelles visibles • Viol douleurs abdominales aspécifiques, gène périnéale, troubles gynécologiques. • Flagellation des pieds (Falanga) douleur résiduelle à la plante des pieds (marche) sans cicatrices. • Coups amortis (matelas, draps, …) • Coups sur le crâne symptômes neuro aspécifiques : céphalées, troubles de mémoire, … • …

18. Conséquences psychologiques de la torture • Destruction de l’identité et de la volonté de la victime, déshumanisation. • Enfermement sur soi, isolement • PTSD dans 70% des cas • Troubles du sommeil • Troubles alimentaires • Angoisse, anxiété dépression • Troubles psychiatriques dissociatifs, paranoïdes ou autres • Somatisation

19. Conséquences sociales de la torture • Destruction de l’identité du groupe social, éclatement du groupe et enfermement sur soi de ses membres  perte de la cohésion sociale, de l’esprit de solidarité inhérent à la communauté.

20. Comment dépister une victime de torture? • Via la symptomatologie • Plaintes typiques de malaise psychologique : insomnie ou hypersomnie, troubles de l’appétit, anxiété, dépression, idéation suicidaire, automutilation, … • Plaintes somatiques répétées, sans cause objectivée • Plaintes douloureuses typique d’une séquelle de torture (douleur abdo et viol, …) • Personnalité en retrait, très isolée socialement, non plaintive • Personnalité forte, envahissante, agressive, trop sure d’elle, leader  Oser poser la question en cas de doute!

21. Comment dépister une victime de torture? • Via l’examen physique : • Cicatrices abondantes • Cicatrices en des localisations ou d’aspect atypiques • Séquelles de fractures • Problèmes physiques atypiques (ex : hypotonie anale, fissures, chez un jeune, …)

22. Pratique dans un centre d’accueil • 16 rapports rédigés en 2012, 4 depuis début 2013 à Rixensart. • Vigilance envers les patients ne parlant pas les langues communes • Importance de la notification précoce de cicatrices fraîches, amenées à disparaître. • Ne pas devenir « le médecin réalisant des rapports »  garder un pouvoir de décision, oser dire si un rapport sera non contributif, voir défavorable au patient.

23. Nos statistiques à Constats asbl • 84 demandes adressées en 2012 • 30 rapports finalisés pour ces demandes, 10 abandons, 14 mauvaises indications • En 2010, sur 46 demandes, 39 rapports rédigés ou en cours : 22 personnes ont obtenues une protection, 5 personnes ont été déboutées. • Pour les dossiers « ONU » en 2012 : • 80%♂ et 20%♀ • 1/5 est MENA • 60% originaire d’Afrique Subsaharienne

24. Nos statistiques à Constats asbl • Pour les dossiers « Famille » en 2012 : • 56%♂ et 44%♀ • 1/10 est mineur • 90% originaire d’Afrique Subsaharienne • Motif principal des mauvais traitements = mariage forcé (50%)

25. Volet pratique – réalisation d’un rapport médical circonstancié

26. Pourquoi réaliser un tel rapport? • Notre travail consiste à établir une compatibilité entre une histoire de traumatisme et des séquelles. • Afin de soutenir sa demande de protection et d’asile par des éléments objectivables. • Afin de reconnaître le vécu traumatique du patient, de lui permettre de le dépasser et de se soigner.

27. Le protocole d’Istanbul • Manuel de référence édité par l’ONU • Objectif 1: enquêter sur tortures pour identifier les bourreaux et obtenir réparation pour les victimes. • Objectif 2 : donner une ligne de conduite quant à la manière d'évaluer les séquelles physiques et psychiques des tortures.

28. Cadre de la rencontre • Avoir le temps (RDV, pas de salle d’attente). • Lieu sécurisant pour le patient (chambre ou cabinet de consultation) • Ne pas être dérangé (téléphone, collègues) • Pièce chaleureuse et lumineuse, bien isolée des regards (examen physique). • Prévoir plusieurs rendez-vous, pour créer le lien de confiance et que le vécu traumatique puisse être dit.

29. Explication du travail au patient • Le patient ne comprend souvent initialement pas bien l’utilité du rapport • Lui expliquer en quoi consistera le travail et quel en est le but. • Lui parler du risque de retraumatisation, de sa liberté de dire ce qu'il ressent et d'interrompre à tout moment. • Certains patients sont irrémédiablement atteints et n’arrivent pas à évoquer leur traumatisme.

30. Anamnèse : collecte de données identitaires • Nom, nationalité, pays d’origine, DDN, n° SP, situation familiale, … • Date d’arrivée en Belgique, lieux de vie en Belgique, occupations (étudiant, …), … • Stade de la procédure, qui est l’avocat, comment se sont déroulées les interviews, y a-t-il eu des refus de la demande d’asile et quels sont leurs motivations, … • Réseau : AS, soignants, juristes, amis, fréquentations autres, …

31. Anamnèse : antécédents avant les faits • Lieu et cadre de vie, occupations, proches… • Médicaux et psychologiques • Familiaux • Contacts actuels avec les proches? Souvent parcours déjà difficile avant les faits  Souvent événements douloureux et/ou culpabilisants suites aux faits Il faudra tenter de faire la part des choses entre les séquelles psychiques dues au tortures et le reste.

32. Anamnèse quand aux faits traumatisants • Obtenir un récit des événements ayant conduit aux tortures. • Toujours ménager du temps pour l'évocation de préoccupations personnelles et digressions car important pour la reconstruction psychique du patient. • Savoir que certaines tortures notamment sexuelles ne seront pas abordées les premières fois. • Savoir que le patient a parfois lui-même difficile à croire à ce qui lui est arrivé, tant la torture est une chose extrême et impensable, il met en place divers mécanismes de défense pour occulter. • Ne jamais forcer à parler si ne semble pas en confiance.

33. Anamnèse : Conditions de détention • Souvent constituent en soi une torture. • Questionner sur : • Nourriture et boissons, • sanitaires, propreté, hygiène • éclairage, températures extrêmes, ventilation, odeurs, sons, insectes ou rongeurs, … • taille de la cellule et promiscuité avec d’autres prisonniers (et quel type de prisonniers (mélange droit commun et prisonnier d’opinion?) • accès aux soins et à la justice • Droit aux visites de proches, au courrier, au téléphone • …

34. Anamnèse : description des tortures • Qui et comment? Usage d’objets? … • Parties du corps affectées, hémorragies, déformations, paralysie, blessures, pertes de conscience, état les jours suivants, soins donnés, temps de guérison... • Se rappeler que la torture affecte les notions de temps et d'espace. • Parfois impossible d'avoir une réponse précise: yeux bandés, drogué, inconscient, PTSD, interdits culturels... • Souvent les tortures ne laissent pas de trace durable, un récit précis de la méthode utilisée et de l'évolution naturelle de la blessure peuvent crédibiliser le récit. • Tortures psychologiques associées? • Demander si agressions sexuelles ou menace d’agression

35. Anamnèse : plaintes médicales? • Plaintes physiques: • description, y a-t-il eu amélioration, soins reçus au pays et en Belgique, dossiers médicaux éventuels? • Psychiques: • sommeil, appétit, sociabilité, activités, état nerveux, pensées etc.. • Le patient bénéficie t’il d’un suivi psychologique? • Prend-il un traitement médicamenteux? • Rechercher en particulier des symptômes entrant dans le cadre du PTSD.

36. Anamnèse : plaintes médicales? • Toute personne torturée ne développe pas forcément des symptômes psychologiques ou des plaintes physiques. • S'enquérir de plaintes sexuelles, les sévices sexuels s'accompagnant parfois d'affirmations par les tortionnaires que les fonctions seront à jamais altérées, en parler. • S'enquérir d'éventuels abus de toxiques.

37. Examen physique • Commencer par TA, Poids, taille pour rassurer.  • Examen des cicatrices: • Doit être exhaustif: passer en revue tous les endroits du corps (excepté zones intimes) même si patient ne signale pas spontanément des cicatrices. • Peuvent résulter de traumatismes contondants (souvent pas de traces), pénétrants (souvent traces), brûlures, corrosions, blessures électriques... • Demander au patient l’origine de chaque cicatrice

38. Examen physique • Parfois la localisation à des endroits inhabituels est suspecte de torture.  • Précis: mesures, description de l'aspect, l'emplacement, la forme, la coloration de la lésion. •  Parfois la forme des cicatrices permet d'identifier l'instrument qui les a causées (menottes, barres de métal chauffées,.....) • Utilisation de tables anatomiques pour faciliter ce relevé

39. Tables anatomiques

40. Tables anatomiques

41. Examen physique • Bouche et dents. • ORL: acouphènes et surdité résultant de traumatismes sonores. • Système cardio pulmonaire: • tortures électriques troubles du rythme, • fractures costales difficultés respiratoires et pneumopathies avec séquelles. • Système digestif: • Epigastralgies aggravées par le stress • Difficultés gastrointestinales dues aux mauvaises conditions de détention ou au stress. • Système urologique: hématurie suite à lésion rénale, hémoblobinurie suite à falanga (hémolyse due aux coups), myoglobinurie suite à rhabdomyolyse, dysurie suite aux traumatismes péniens ou vulvaires, hydrocèle suite aux coups au scrotum, rupture des corps caverneux suite aux coups. • Système gynécologique: souvent viol ne laisse pas de trace durable, parfois fistules entrainant de l'incontinence urinaire ou fécale, déchirures, MST. Souvent plaintes fonctionnelles: douleurs, dysfonctions sexuelles. Plus grave chez les jeunes filles et chez les femmes ayant subi MGF. Conséquences d'un viol ou autres tortures sur grossesse existante (fausse couche, accouchement prématuré), grossesse comme conséquence du viol.

42. Examen physique • Système neurologique et moteur: • étirement des plexus dysfonctions motrices, sensorielles et réflexes, • déchirures de ligaments instabilité mécanique de l'articulation, • lésions musculaires douleurs chroniques, syndrome des loges avec douleurs et parésie, • falanga troubles de la marche, • déformations osseuses résultant de fractures... • Des positions forcées prolongées avec ou sans port de charge, des restrictions de mouvements dans des cellules étroites peuvent donner des infirmités sans laisser de traces.

43. Examen physique • Système urologique: • hématurie suite à lésion rénale, • hémoblobinurie suite à falanga (hémolyse due aux coups), myoglobinurie suite à rhabdomyolyse, • dysurie suite aux traumatismes péniens ou vulvaires, • hydrocèle suite aux coups au scrotum, rupture des corps caverneux suite aux coups.

44. Examen physique • Système gynécologique: • souvent viol ne laisse pas de trace durable, parfois fistules entrainant de l'incontinence urinaire ou fécale, déchirures, MST. • Souvent plaintes fonctionnelles: douleurs, dysfonctions sexuelles. Plus grave chez les jeunes filles et chez les femmes ayant subi MGF. • Conséquences d'un viol ou autres tortures sur grossesse existante (fausse couche, accouchement prématuré), grossesse comme conséquence du viol.

45. Examen physique Pour chaque lésion observée, noter le degré de compatibilité avec torture: non compatible, compatible, hautement compatible, typique, spécifique. Toujours avoir à l'esprit les diagnostics alternatifs. Ensuite évaluer la compatibilité globale.

46. Évaluation psychologique • Etre attentif au langage corporel, aux expressions faciales, au ton de la voix, aux gestes (tics), à l'émotivité en particulier à l'évocation des scènes de tortures, à l'adéquation ou non du comportement et de la façon dont le patient répond aux questions, à une éventuelle confusion, à des pertes de mémoires, à des troubles du langage (logorrhée, lenteur, bégaiement...), à des symptômes fonctionnels (borborygmes, transpiration, rougeur, pâleur, augmentation du rythme cardiaque...). Et les noter dans le rapport pour étayer le diagnostic. Voir si ces observations sont en cohérence avec les sévices.

47. Evaluation psychologique • Garder à l'esprit que des incohérences dans le récit ne sont pas nécessairement synonymes de mensonge. • Établir le cas échéant un diagnostic (dépression, PTSD, défenses psychotiques, fragilité extrême...) et sa compatibilité avec le récit des tortures. • Des coups sur la tête, une longue malnutrition, des suffocations peuvent donner des altération neuropsychologiques irréversibles et inobjectivables par des examens complémentaires.

48. Annexes • Rapports médicaux ou psychologiques existants, accréditant le récit du patient à joindre à notre rapport. • Rapports médicaux ou psychologiques demandés suite aux plaintes et à l'examen du patient, à joindre à notre rapport. • Ne pas faire d'examen sauf inoffensif si pas de bénéfice thérapeutique attendubalance bénéfice-risque (ex : scinti osseuse)

49. Rédaction du rapport • Toujours utiliser le conditionnel même si cela alourdit le texte!!!! Nous n’étions pas présent et ne pouvons attester des faits racontés par le patient • Utiliser un langage accessible à des non médecins. • Terminer par des conclusions : séquelles de quel type, compatibilité avec les faits, précautions éventuelles à prendre lors des interviews, consignes éventuelles de soins à donner au patient.

50. Remarques • Être attentif à notre contre transfert: ces récits extrêmes engendrent des sentiments extrêmes au risque de ne plus rester professionnel (suridentification, impuissance, culpabilité, colère contre le bourreau ou la victime, sentiment d'être un sauveur, trauma par procuration, etc...). ne pas faire trop d'expertises, ne pas faire des séances « trop longues », débriefer avec des collègues de façon régulière