ROVIGO

1. ROVIGO Embolia polmonare acuta: quali possibilità di terapia interventistica ? L. Roncon Bologna 14 dicembre 2006

2. Embolia polmonare massiva CHE FARE ? rovigo

3. Embolia polmonare massiva Caso clinico: • m. a. 35 • Ematoma peridurale • D12 a L5 • XI gg :ipotensione e • dispnea • ECG:S1Q3T3 - BBdx • ECO:sovraccarico DX PAP 58 mmHg rovigo

4. Embolia polmonare massiva CHE FARE ? rovigo

5. TRATTAMENTO DELL’EP Harry Buller Giancarlo Agnelli Tom Hyers Russel Hull Martin Prins Gary Raskob 2004 iv Heparin: 1A sq LMWH: 1A Thrombolysis: 2B vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1A ≥ 5 days3-12 months: 2A

6. Embolia polmonare massiva • CHE FARE ? Trombolisi • Controindicata • 47% pz. Mappet • Inefficace • Tempo di lisi? rovigo

7. Embolia polmonare massiva CHE FARE ? Cardiochirurgia Mortalità 20-50% -età -durata dei sintomi -n°episodi di E.P. -rianimazione pre int. • Disponibilità sala operatoria • Accesso • Tempi trasp. rovigo

8. Studio osservazionale • Casistica 1999-01 Brigham Hospital • 29 pz. ( 17 ♂ 12 ♀, età 6115 a.) • Mortalità 11% • “… an algorithm that includes surgical embolectomy as one of several treatment modalities and not merely as a treatment of last resort to be reserved for desperate situations.” Aklog L. Circulation 2002;105: 1416-1419

9. The transfer of patients who have not responded to thrombolysis to tertiary cardiac surgery centers could be considered as an alternative option.

10. Embolia Polmonare: terapia non farmacologica Trial Patients Surgical Thrombus Caval filter embolectomy fragmentation implantation 1001 MAPPET acute major 8 (0,8%) 26 (2,6%) 51 (5,1%) JACC 1997 PE 2439 acute PE or ICOPER 15 (0,6%) 15 (0,6%) 243 (10%) major PE at Lancet 1999 necropsy

11. Embolia polmonare massiva • Quale rivascolarizzazione se : • trombolisi • embolectomia chirugica • trombectomia percutanea

12. Embolia polmonare massiva: Trombecteomia percutanea Evoluzione Sistemi percutanei

13. Embolia polmonare massiva: terapia interventistica • Cosa intendiamo per terapia interventistica • dispositivi usati in caso di embolia polmonare • Efficacia della terapia interventistica • casistica, risultati, limiti • Quando è indicata • situazioni cliniche

14. Dispositivi per embolectomia meccanica • Reolitico: • Hydrolyzer Cordis • Angiojet Possis • Oasis Boston Aspirazione: Greenfield Frammentazione:PTA Arrow Trerotola MTI Cragg Castaneda Amplatz ATD rovigo

15. Terapia interventistica: dispositivi Aspirazione rovigo

16. Terapia interventistica:dispositivi Frammentazione rovigo

17. Terapia interventistica: dispositivi Frammentazione Amplatz rovigo

18. Terapia interventistica: dispositivi Frammentazione

19. Terapia interventistica: dispositivi Reolitico rovigo

20. Terapia non Farmacologica Quale dispositivo ? ? rovigo

21. Terapia interventistica

22. Terapia interventisticaQuale dispositivo? Oasis Angiojet simulazione in vitro embolia polmonare • Tempo trombectomia • Coagulo rimosso • Embolizzazione periferica ATD Hydrolyser rovigo J Vasc Interv Radiol 2005, Radiology 2005

23. Embolia Polmonare: terapia interventistica • Cosa intendiamo per terapia interventistica • dispositivi usati caso di embolia polmonare • Efficacia della terapia interventistica • casistica, risultati , limiti • Quando è necessaria • situazioni cliniche rovigo

24. Terapia interventisticaEfficacia Embolectomia polmonare percutanea (casistiche > 5 pz) N° casi 111 Successo: 76% (range 60-90%) Sopravvivenza a 30gg : 75% (range 70-80%) Kyung J Cho 2000 rovigo

25. Embolectomia percutanea • Casistica • 59 pz. con EPM • 23 pz ( 38.9%) shock • 7 pz (13.5 %) sincope • Risultati: • Mortalità 6% • PAP media da 42.1 a 21.8 mmHg • Follow up:no segni di ipertensione polmonare Fava M. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 163 rovigo

26. Embolectomia percutanea • Registri Firenze Rovigo • EPM Angiojet Possis • 35 pz. (18 m., 17 f.) età 63.7 + 27 a. • Indice di Miller > 16 • 8 pz trombectomia e trombolisi • procedura completata tutti i pz • complicanze: bradiaritmia transitoria • lieve emoglobinuria • mortalità 5.7% rovigo

27. Embolectomia Percutanea • eseguibile per via percutanea, in sala emodinamica • tempi brevi di intervento • effettuabile anche in pazienti inoperabili • non efficace su emboli di età > 15 gg • controindicata nell’EP cronica o in assenza di episodi embolici recenti rovigo

28. Terapia interventistica: limiti Dati clinici angiografici, follow up efficacia TIPO I: pz con embolia recente (trombo fresco) Buona risposta. Rapido miglioramento TIPO II: trombi organizzati con recente recidiva. Risposta ridotta ma miglioramento flusso. TIPO III: embolia polmonare cronica senza recidive recenti. Scarsa-assente risposta + - rovigo Uflacker J Vasc Interv Radiol 1996

29. Terapia interventistica:limiti Embolia acuta Embolia cronica rovigo

30. Embolia Polmonare: terapia interventistica • Cosa intendiamo per terapia interventistica • dispositivi usati caso di embolia polmonare • Efficacia della terapia interventistiaca • casistica, risultati limiti • Quando è necessaria • situazioni cliniche rovigo

31. Embolectomia Percutanea • INDICAZIONI: • Embolia polmonare massiva • controindicazioni assolute alla trombolisi • inefficacia della trombolisi • in associazione alla trombolisi • trattamento fonti emboligene rovigo

32. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM e controindicazioni assolute alla trombolisi sempre Mortalità in pz con embolia polmonare Ostruzione angiografica Mortalità < 50% 5% >50% 16% Difetto perfusione >50% Ipotensione 32% PA normale 6% Meyer JACC 2000 rovigo

33. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM e controindicazioni assolute alla trombolisi sempre • Mortalità elevata prime ore • Controindicazioni intervento CCh • Evoluzione forme di ipertensione • cronica post embolica rovigo

34. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM ed inefficacia della trombolisi sempre • Mortalità elevata prime ore • Evoluzione forme di ipertensione • cronica post embolica • Inefficacia “relativa” della trombolisi rovigo

35. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM ed inefficacia della trombolisi sempre Trombectomia I°Trombolitico II°Trombolitico rovigo

36. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM ed inefficacia della trombolisi sempre rovigo

37. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM associata alla trombolisi in fase di valutazione • 1° Pz con EPM senza controindicazioni alla trombolisi: • rapidità d’azione • rapido ripristino flusso polmonare • riduzione rischio emorragico rovigo

38. Terapia interventistica Quando è necessaria? In pz con EPM: trattamento fonti emboligene Rigatelli, Roncon, J Endovasc Ther 2006 rovigo

39. Embolia polmonare massiva: Trombecteomia percutanea Evoluzione Sistemi percutanei Indicazioni Jacc 2006

40. Terapia interventistica Indicazioni Efficacia Disponibilità rovigo

41. Embolectomia percutanea n° pz 2392 EP Massiva 108 EP non Massiva 2284 Trombectomia 1 14 ( < 1%) Emb. Chirugica 3 11 ( < 1%) No Terapia riperfusiva 73 (68%) 1999 (< 88%) rovigo

42. Embolectomia percutanea Accessibilità ? rovigo

43. Terapia interventisitca rovigo

44. Embolectomia percutanea “Hub and spoke” per l’embolia polmonare ?

45. Embolia Polmonare: terapia interventistica www.registroep.org rovigo

46. Messaggi • Nei pz con EPM: • Rivascolarizzazione polmonare • Considerare la trombectomia percutanea non solo come alternativa alla trombolisi • Organizzare rete terapia EPM