Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

1. Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин 08.04.2014г.

2. Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к • Список исполнителей • Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии, профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) • Исполнители: • к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) • д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) • Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

3. 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ • 1.1 Материалы, методы исследования, методология • 1.2 Этиологическая структура плевритов • 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. • 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры • 1.5 Выводы • 1.6 Практические рекомендации • ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4. Цель работы - разработка технологии лечебно-диагностического процесса при поражениях плевры, основанную на алгоритме действий врача. • В процессе работы изучалась структура заболеваний плевры в Южном Кузбассе. Исследовались диагностические возможности современных методов диагностики, чувствительность и специфичность пункционной биопсии плевры, разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний плевры, состоящий из 49 клинических ситуаций, обеспечивающий оптимальное принятие решений у конкретного больного с любым поражением плевры..

5. В учреждениях общей лечебной сети У 30% больных на выявление плеврального выпота в поликлинике уходит более 10 дней У 67% больных безуспешное лечение в стационарах занимает около 1 месяца (27,4+0,9 дня) При поражениях плевры ошибки диагностики и лечения выявляются в 77% случаев

6. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ. Торакоцентез (плевральная пункция). Исследование плевральной жидкости: внешний вид, уровень белка, ЛДГ, глюкозы, амилазы, рН. Бактериологическое, цитологическое, иммунологическое исследование ПВ. Инвазивные методы исследования: закрытая биопсия плевры,торакоскопия, диагностическая торакотомия.

7. ОРГАНИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЛЕВРЫ В структуре «ГУЗ НКТБ» с 1996 года работает специализированное отделение по диагностике и лечению патологии плевры. Верификация плевритов осуществляется традиционными и биопсийными методами (игловая биопсия плевры, торакоскопия). Ведение больных формализовано алгоритмом* действий врача. 7

8. *Алгоритм Предписание (система правил), определяющее содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса. Медицинский алгоритм построен на пошаговом восхождении от основного симптомокомплекса к нозологическому диагнозу. 8

9. Основные положенияалгоритма действий врача (1) При подозрении на плеврит - полипозиционное рентгенологическое или ультразвуковое исследование При обнаружении жидкости - плевральные пункции с максимальным удалением выпота По характеру выпота - разграничение транссудата и экссудата При отсутствии достоверных симптомов - игловая биопсия плевры (ПБ)

10. Основные положенияалгоритма действий врача (2) При неопределенных данных гистологического исследования или отказе пациента от ПБ – туберкулиновые пробы (диаскинтест). При наличии косвенных симптомов туберкулеза – пробная специфическая АБТ При неверифицированных плевритах - наблюдение в диагностической группе диспансера до 3 месяцев

11. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПП (N=967) 11

12. Туберкулезные поражения плевры (n=401) Изолированный плеврит - 68,1% больных Плеврит, как осложнение легочного процесса - 31,9%. Из них в 66,4% случаев обнаружен инфильтративный туберкулез легких

13. Туберкулезные поражения плевры (диагностика) В 77,3% случаях обнаружены МБТ или туберкулезные гранулемы в исследуемом материале В 22,7% - диагноз базировался на косвенных симптомах, эффективности пробной специфической АБТ и результатах наблюдения

14. Рентгенологическая семиотика:туберкулезный плеврит Изолированный плеврит справа Инфильтративный ТБ в/доли слева

15. Злокачественные поражения плевры (n=225) 90,2%поражений обусловлены метастазированием в плевру рака различных локализаций (рак легкого - 45,6% больных) 8,9% - злокачественная мезотелиома плевры 0,9% - лимфогранулематоз

16. Рентгенологическая семиотика:мезотелиома плевры - 6

17. Пневмонические поражения плевры (n=148) парапневмонический плеврит - 95,3%, метапневмонический - 4,7%

18. Пневмонические поражения плевры (диагностика) Острое начало с яркими проявлениями интоксикации - 81,7% На рентгенограммах у всех пациентов обнаружен (и документирован) инфильтрат в легком существенная положительная динамика (рассасывания инфильтрата и регрессия выпота) через 2 недели адекватной неспецифической АБТ - 100%

19. Застойные плевральные выпоты (n=56) в 42,8% случаях диагностирован атеросклеротический кардиосклероз 21,4% - постинфарктный кардиосклероз 16,1% - острый инфаркт миокарда 10,7% - другие причины (ревмокардит, констриктивный перикардит и т.д.)

20. Застойные плевральные выпоты (диагностика) постепенное прогрессирование одышки при отсутствии симптомов воспалительной интоксикации выпот двухсторонний у 66% больных и является транссудатом у 80% больных по рентгенограммам отмечено диффузное усиление легочного рисунка в 100% случаев есть указание на кардиальную патологию (анамнез, ЭКГ, ЭХОкг)

21. Редкие поражения плевры (n=101)

22. Игловая биопсия плевры Туберкулез плевры: чувствительность - 80,8 %, специфичность - 99,2 % Злокачественные плевриты:чувствительность - 60,8 %, специфичность - 100 %

23. Игловая биопсияплевры (n=562) Осложнения - ограниченный пневмоторакс у 4,6% больных Время исследования материала морфологом –4,8+0,2 дня (медиана 4,0)

24. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПЛЕВРИТЫ (ИП) – КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ отсутствие рентгенологических изменений в легочной паренхиме нет данных за рак и туберкулез морфология неспецифического воспаления в плевре по биопсийным данным быстрая (дни, недели) ликвидация экссудации на госпитальном этапе отсутствие рецидивов 24

25. Результаты наблюдения (N = 55) 25

26. Рецидивы (n=19) 26

27. наблюдение в диагностической группе позволило: скорректировать диагноз 19 (34,5%) пациентам, 2/3 из которых больны туберкулезом снизить долю идиопатических поражений до 3,7%, что существенно ниже 15 - 18% [Порханов В.А., 1997, Hirsch A., 1979] публикуемых в доступной литературе 27

28. РЕЗЮМЕ • Модель организации врачебной помощи больным с заболеваниями плевры (создание специализированного отделения, морфологическая верификация плевритов и ведение пациентов в соответствии с лечебно – диагностическим алгоритмом) показала свою эффективность • у 91% больных этиология плеврита определяется в сроки до 12 дней • снижение доли идиопатических поражений в структуре плевритов. 7

29. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕПубликации в изданиях, рекомендованных ВАК • Варин, А.А. Клинические особенности течения, диагностики туберкулезных и злокачественных плевритов / А.А. Варин, Д.И. Голубев, А.Л. Ханин, // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - №14. - С. 18-23. • Варин А.А.. К вопросу о врачебной тактике при плевритах неясного генеза / А.А. Варин, А.Л. Ханин, Д.И. Голубев // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - №14. - С. 23-29. • Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

30. Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации • Варин, А.А. Заболевания плевры: руководство для врачей/ А.А. Варин, А.Л. Ханин, А.К. Стрелис.- Томск, 2003. – 144с. • Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с. • Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с. • Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с. • Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012. • Варин, А.А.. Организация диагностики и лечения заболеваний плевры: учебное пособие, утверждено УМО РФ / А.Л. Ханин, А.А. Варин. - Новокузнецк, 2013. - 139 с. • Варин А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика, автореферат дисс. к.м.н., Томск, 2002.- 30 с.

31. Публикации в других изданиях • Консультативно-диагностическая помощь больным бронхо-легочной патологией/ Г.А. Шутникова, А.Л. Ханин, С.А. Долгих, А.А. Варин // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2006. – Спецвыпуск №4. – С. 189-190. • Ошибки диагностики и лечения пневмоний у больных туберкулезом легких / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова, Л.П. Николаева и др. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб. – 2008. №6. – С. 64-69. • Проблемы выявления и диагностики абациллярного туберкулеза / С.А. Башева, А.Л. Ханин, Н.М. Ханина и др. // XV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – М., 2007. – С. 156. • Варин, А.А.. Идиопатические плевриты в клинике фтизиатрии / А.А.. Варин, А.Л. Ханин, В.Д. Дулепо, // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – Екатеринбург, 2008. – С. 181. • Ханин, А.Л. Как уменьшить число ошибок в пульмонологии /А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова // Сибирский консилиум. – Новосибирск, 2009.- Т. 69, №1. - С. 45-48. • 19.Туберкулез легких на фоне системной склеродермии, дебютирующей экссудативным плевритом / А.Л. Ханин, А.А. Варин, Л.Д. Филатова, И.Б. Викторова, С.А. Башева и др. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. – М., 2010. - №9. - С. 57-58.. • Варин, А.А.. Плевриты – проблемы диагностики и лечения (врачебная тактика при плевритах неясного генеза) / А.Л. Ханин, А.А. Варин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб., 2012. - №2. - С. 20-25.

32. Благодарю за вниманиеЗдоровья Вам!Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!