以人为中心的健康照顾陆召军 2013.08

以人为中心的健康照顾 陆召军 2013.08

“以人为中心”的健康照顾 什么是“以人为中心”的健康照顾？为什么要强调“以人为中心”？怎样开展“以人为中心”的健康照顾？

第一节什么是？ 以人为中心两个关注中心医师职责健康相关概念

一、医生职责 “将患者的疾病诊治好 ” 疾病和病人，是医生职责与之密切相关的两个中心范畴。二者在医生心中具有不同的分量。

古代医生对于病人更加关注 他们真正的职责是照顾病人，以富有感情的语言和手法去帮助病人。病人的整体观（整体医学）：（1）完整的生活背景和社会关系；（2）病人的部分特性： ①病人是一个不可分割的生命有机体； ②病人是一个心身统一体； ③病人是一个社会成员； ④病人是一个社会道德规范的体现者。（3）病人作为一个整体人的特征：四个方面联系的整体。

希波克拉底的一句至理名言: “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”。

二、与健康有关的几个概念 指人体在一定条件下，由致病因素引起的有一定表现形式的病理过程疾病disease 健康health 是躯体、心理和社会适应性的完善状态指个人的一种社会状态（或社会角色），即他人（社会）认定此人现处于不健康状态是指有病的感觉，一个人自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅仅是一种心理或社会方面的失调病患illness 患病sickness

三种情况可单独、同时，或交替存在 正常孕妇分娩时既必须由医护人员照料(sickness)，也会有不适感觉(illness)，但却没有疾病(disease);可是若因医护人员管理不善变成“滞产”，那就真的转变为疾病了。许多情况不能称作病人：屈光不正、色素痣。

三、两个不同的关注中心 “以疾病为中心”的模式充分强调了disease的地位，却不重视其他两种情况，除非是在对疾病诊断有用的时候。 “以病人为中心”(以人为本)的模式则强调要对三者同等对待。

四、“以人为中心”的健康照顾 从生物、心理、社会医学模式的角度，全面实现医学目标，照顾所有人，关注所有与健康有关的问题，注重医学人文精神，以优质服务，满足民众的健康需求。

“以人为中心”的特点： 将以强调病人的自主性和公正权利作为其基本原则；以病人为导向的,人的生活质量将作为和疾病同等重要的另一个因素予以考虑；医生将与病人建立更类似契约式或伙伴式的医—患关系；强调其对病人诚实和坦白的责任。

第二节为什么？ 人们的健康服务需求医学人文服务医学服务对象医学目的

一、医学服务对象——人 Stage1 健康的人？ Stage2 • 病人在全科层面在专科层面 Stage3 • 亚健康的人

需要得到的医学帮助 • 常见病的医疗 • 慢病的持续性照顾 • 出现信号问题的求助 • 与健康有关的咨询 • 心理问题的求助 • 心身疾病 • 社会性问题 • …… • 健康问题 • 生理性 • 心理性 • 社会性

二、医学目的（医学优先战略） • 预防疾病和损伤，促进和维持健康； • 解除由疾病引起的疼痛和疾苦； • 照料和治愈病人，照料和帮助那些不能治愈的病人； • 避免早死，寻求安详死亡。

疾病生物医学模式人生物心理社会医学模式

三、医学人文服务 • 医学人文服务是在医疗活动中强调病人的地位，肯定病人的价值，维护病人的尊严和幸福，满足病人的需要和利益的行为。

患者陈述 倾听陈述采集病史了解病人的就医背景了解病人的健康观念了解病人对病患的理解 …… 了解身体不适了解不适的过程体格检查理化检查生理、生化检查影象、病理等检查是否是健康问题？真正的病因是什么？真正的病人是谁？ …… 作出初步判断作出临床诊断与病人交流、协商处理计划新模式传统模式

需要得到的医学帮助 • 常见病的医疗 • 慢病的持续性照顾 • 出现信号问题的求助 • 与健康有关的咨询 • 心理问题的求助 • 心身疾病 • 社会性问题 • …… 四、人们的健康需求

就医过程期待得到的服务 • 安全的 • 可信任的 • 亲切的 • 能洞察问题背后的 • 明确的 • 能从患者角度着想的 • ……

以人为本的服务模式

这是一个面向整个医学界的任务，为何在全科医学中特别强调？这是一个面向整个医学界的任务，为何在全科医学中特别强调？

第三节怎样做？ 整体化人格化契约式

一、基本原则 1. 服务所有社区居民，包括病人、健康和亚健康人群 2. 走进病人的内心世界，关注病人胜于关注疾病 3. 重视家庭与健康的相互影响 4. 以预防为导向，突出以社区为范围的服务 5. 把握临床服务的优势，努力提高全科医疗质量 6. 充分发挥团队合作精神 7. 尊重病人的权利，满足社区居民的健康需求

二、一般方法 • 开展健康教育，使广大社区居民认识健康、重视健康、珍惜健康 • 建立健康新概念和新的健康观 • 强化健康信念与健康问题的整体观 • 认识亚健康，走出亚健康

健康信念：是人们对自身健康的价值观念 家庭中个人的健康信念模式可相互影响健康问题的整体观

认识亚健康 • 一种介于健康与疾病之间的过渡状态。主要表现：失眠、心理疲劳、注意力不能集中、食欲下降、便秘、性功能障碍、时差综合症、神经衰弱、焦虑、抑郁、抵抗力减弱、工作效率低下，心身障碍等。 Company Logo

健康“四大基石” 合理膳食适量运动戒烟戒酒心理平衡

健康促进 是帮助基本上属于健康的人（包括一部分处于亚健康状态的人）达到理想健康状态的一种手段和过程。 ①营养 ②体重控制 ③体育锻炼 ④心理调节，应付紧张和压力，适应社会变革 ⑤个人成长 ⑥睡眠 ⑦习惯控制 ⑧药物滥用等

三、以病人为中心的理念 • 进入病人的世界，了解病人 • 病人的背景资料 • 病人对医生的期望 • 患病体验 • 疾患对病人的意义 • 求医行为 • 遵医行为

（一）了解病人——理解和尊重 • 病人的需要 • 生理上的需要 • 安全的需要 • 感情上的需要 • 尊重的需要 • 自我实现的需要 • 病人的人格尊严 • 病人的主观能动性 • 病人的个体差异 • 病人角色

（二）病人的背景资料 • 社会背景：文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经济状况、人际关系、社会支持网络、社会适应情况、价值观念等； • 社区背景：团体关系、社区意识、社区资源、社区环境等； • 家庭背景：家庭结构与功能状况、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式等； • 个人背景：性别、年龄、气质与性格、需要与动机、爱好与兴趣、能力与抱负、生活挫折等。背景概况就诊原因

（二）病人的背景资料 • 躯体方面的不适超过了忍受的程度 • 心理方面的焦虑达到了极限 • 出现了信号行为 • 管理方面的原因 • 机会性就医 • 出于周期性健康检查或预防、保健的目的 • 随访——应医生的预约而就诊背景概况就诊原因

（三）病人对医生的期望 • 对医生品德的期望 • 对医生医疗技术水平的期望 • 对医生服务技巧的期望 • 对就诊结果的期望

（四）患病体验 • 一般的患病体验 • 精神与躯体的分离 • 与世界逐渐隔离 • 恐惧和焦虑 • 对健康的羡慕感 • 对理性本能的损害 • 容易被激惹 • 无时间感 • 拒绝接受症状 • 疼痛和痛苦 • 疾患对病人的意义

（五）疾患对病人生活的影响 • 造成了经济拮据。 • 正常的活动被限制。 • 搅乱了生活规律。 • 威胁机体的完整性。 • 威胁个人的生命。 • 导致某种关系的破裂，如恋爱关系、婚姻关系、工作关系等。 • 导致生活意义的改变。 • 打断了正在执行的重要工作或人生计划。

（六）求医行为 • 产生求医行为的原因 • 满足生理需要 • 满足心理需要 • 满足社会需要 • 影响求医行为的因素 • 病人对疾病及疾病原因的解释 • 病人对疾病症状的认识和判断 • 不同年龄的影响 • 社会经济地位对求医行为的影响 • 文化教育程度的影响 • 医疗服务方面的因素

（七）遵医行为 • 影响遵医行为的因素 • 病人对疾病的看法及对治疗的主观愿望 • 疾病种类及病人的就医方式 • 病人对医生的满意程度 • 病人对医嘱内容的理解、记忆程度 • 治疗方式的复杂程度

提高遵医行为的途径 • 改变传统的观念，一切以病人为中心而不是以疾病为中心。 • 重视病人在执行医嘱方面的偏差，采取必要的方法和手段改善病人对医嘱的理解、记忆以及执行医嘱的能力。 • 医生开处方时要注意主次分明，尽量使用疗效显著、副作用小、容易服用的药物，少开辅助性的一般药物，避免病人服错药或者省略服药等不遵医行为的发生。

以病人为中心 回顾 • 了解病人 • 病人的背景资料 • 病人对医生的期望 • 患病体验 • 疾患对病人的意义 • 求医行为 • 遵医行为

四、以病人为中心的服务特点 • 用心倾听，适当反馈 • 适时引导，充分沟通 • 接受病人的症状和体验 • 对病人做详细的解释和必要的教育 • 注重感情交流的作用 • 让病人参与决策过程 • 为病人提供多方面的支持和帮助

五、门诊服务方法

问诊方式☺ BATHE • B(background)：背景 • A(affect)：情感 • T(trouble)：烦恼 • H(handling)：处理 • E(empathy) ：移情

SOAP——缓和心理压力 • S(support)：支持 • O(objectivity)：客观性 • A(acceptance)：接受 • P(present focus)：关注现在

六、应诊的四项主要任务

七、慢性病的管理

COOP/WONCA功能状态量表

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