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NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS

NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS

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NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS

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  1. NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

  2. secreciones orgánicas, GI, mucosas, LCR, humor acuoso

  3. 60 LIC LEC 20 40 15 5 INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

  4. ¿Cómo podemos calcular la osmolaridad plasmática? Osmolalidad plasmática normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma: Osm plasmática = 2 x Na + gluc/18 + Urea/6 Urea y glucosa sólo contribuyen un 2% cada una a las osm plasmática total: Osm plasmática = 2 x [Na+ ]plasma

  5. COMPOSICION DE CRISTALOIDES

  6. ESTADO VOLEMIA PVC DIURESIS PCAP TA FC GRADO HIDRATACION HEMODINAMICAS

  7. OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACO

  8. El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga • El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling) • La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling • Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga

  9. LEY FRANK STARLING NO RTA • HABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES • MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE • BOLO VE EF LEV PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO

  10. Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la precarga • La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP • (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). • Presión no es volumen! • Factores que influyen: • -Distensibilidad de la cámara cardíaca • -Posición del catéter (Swan-Ganz) • -Ventilación Mecánica • -Hipertensión intraabdominal

  11. PVC • SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN • PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV

  12. RSL • RELACION PVC Y VOLEMIA • PVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A FLUIDOS • CAPACIDAD DE USO PVC • ECC • RELACION PVC Y VOLEMIA • ASOCIACION PVC/ PVC • CAMBIOS VOY EYECCION Y IC

  13. 213: 24 : 803 • CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ; QX O UCI COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF.CORRELACION (ROC) PVC / PVC CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q

  14. RESULTADOS • NO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIA • PVC NO PREDICE RESPUESTA A FLUIDOS • ANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FN • NO USAR PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO • SOLO 50% DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORES RTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCION

  15. GUIARSE POR PVC • BALANCES + • AUMENTA MORTALIDAD • REANIMACON INSUFICIENTE • USO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDAD

  16. UTILIDAD BOLOS LEV • AUMENTAN VOL EYECCION • PONE PACIENTE EN LA PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLING • Q CARDIACO RECLUTABLE • PARA QUE SIRVE PVC? CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS

  17. ARDS.NET FLUID MANAGEMENT TRIAL • ESTRATEGIA CONSERVADORA PVC FLUIDOS • + DIAS LIBRES VENTILADOR • - ESTANCIA HOSPITALARIA • NO HUBO BRAZO SIN PVC

  18. UTILIDAD ACTUAL DE PVC • TRASPLANTE CARDIACO • IAM VD • EDEMA AGUDO PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN

  19. PRECARGA PRECARGA DEPENDENCIA • LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLE • PRESIONES INTRACAVITARIAS • PRESIONES TELEDIASTOLICOS • VOL TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGA • RELACION POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO • + PRECARGA • + ESTIRAMIENTO • +VOL SISTOLICO

  20. UTIL NO UTIL

  21. PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS , PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN CON UN INOTROPICO

  22. PARAMETROS ESTATICOS • PVC • PCAP • VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI <600ML/M2 80% SON RESPONDEDORES >800 ML/M2 30%SON RESPONDEDORES

  23. PARAMETROS ESTATICOS • VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD <90ML/M2 SON RESPONDEDORES >140 AUSENCIA DE RESPUESTA

  24. PARAMETROS DINAMICOS • MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION • MAS RESPONDE PTE AL VOLUMEN

  25. 1980 concepto : Respondedores a fluidos • MEDIDAS DINAMICAS : DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO • SIMULTANEA A LA EXPANSION DE FLUIDOS • VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA • VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO • VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POP

  26. KUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873 • ENTIDADES QUE GENERAN DISFUNCION VD • EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA RESPIRACION • N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV AL CORAZON DERECHO • INTERACCION CORAZON -PULMON • PATOLOGIAS QUE EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI • PTES EN VM CAMBIOS RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA FLUIDOS

  27. ONDAS DE PRESION DE PULSO • VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO • DEBE SER MINUTO A MINUTO –LATIDO A LATIDO • PICCO • LIDCO • VIGILEO • MOSTCARE • VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS ONDAS DE PRESION DE PULSO DIFERENCIA PAS Y PAD RELACION VOL SIST IZQ

  28. GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA AL INICIO DE LA CONTRACCION PRECARGA • MIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL) • VD : PVC • VI : PCAP • AMBOS ECOCARDIOGRAFIA • PRESION: • PRESIONES LLENADO VI,VD • VOLUMEN • VOL TELEDIASTOLICO VI INDICES PRECARGA GUIAR RTA A FLUIDOS

  29. 2 preguntas CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A AUMENTO DE PRECARGA • ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? • EL GASTO CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE VOLUMEN? LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO

  30. 1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO • PACIENTE HIPOVOLEMICO • VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA>10 MM HG • 1983 : DELTA UP DELTA DOWN • 1990: BUEN PREDICTOR RTA FLUIDOS • 2000: MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)

  31. 2007 • AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA HABIL PARA PREDECIR RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM • ALGORITMOS • PICCO • HABILIDAD AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES AL VOLUMEN

  32. DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA

  33. NUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR • MAM-PF • OTROS CALCULEN AL TIEMPO PPV Y POP

  34. LIMITACIONES • SOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG) • PEEP 0-5 CM H20 • EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA DINAMICA AL FLUIDO • OBLIGATORIO SINUSAL • TORAX Y PERICARDIO CERRADO • PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO