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Tipos de Estudio

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Tipos de Estudio. Observacionales. Descriptivos. Analíticos. Reporte o Serie de Casos Transversales Correlación - Ecológicos. Caso-Control. Cohorte. Estudios Observacionales. Descriptivos. Estudios Descriptivos. Patrones de Ocurrencia de un Evento (enfermedad)

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tipos de estudio
Tipos de Estudio

Observacionales

Descriptivos

Analíticos

  • Reporte o Serie de Casos
  • Transversales
  • Correlación - Ecológicos

Caso-Control

Cohorte

estudios descriptivos
Estudios Descriptivos
  • Patrones de Ocurrencia de un Evento (enfermedad)
    • En relacion con variables como Lugar, Tiempo y Persona
  • Util para
    • Administradores de salud:
      • Permite identificar grupos de riesgo y asignar recursos
    • Epidemiológos:
      • La descripción es el primer paso en la identificación de factores de riesgo que puedan ser eliminados para reducir la enfremedad
estudios descriptivos4
Estudios Descriptivos
  • Distribución de una enfermedad en relacion con variables como Lugar, Tiempo y Persona
  • Persona: Sexo, Edad, Raza, Estado Civil, Desocupación, Educación, NSE, etc
  • Lugar: País, Estado, Rural-Urbano, Distancia
  • Tiempo: Variación Estacional o Anual o quinquenal
estudios descriptivos5
Estudios Descriptivos
  • Fuentes de Datos:
  • Datos censales
  • Estadísticas Vitales
  • Exámenes laborales
  • Historias Cínicas
  • Bases de datos de medicamentos u otros productos
estudios descriptivos6
Estudios Descriptivos
  • Distribución de un Evento (enfermedad)
    • En relacion con variables como Lugar Tiempo y Persona

GENERADOR DE HIPOTESIS

Generalmente son rápidos, económicos pero sujetos a errores (sesgos)

reporte de un caso o series de casos
Reporte de Un caso o Series de Casos
  • Describe las características de un paciente o un grupo de pacientes con similares características.
  • Generalmente describen un nuevo hallazgo.
  • Representan casi un tercio de las publicaciones
  • Permiten la generación de hipótesis
  • Son la interface entre la practica clínica y la epidemiología
reporte de un caso o series de casos8
Reporte de Un caso o Series de Casos
  • Describe las características de un paciente o un grupo de pacientes con similares características.
  • Generalmente describen un nuevo hallazgo.
  • Representan casi un tercio de las publicaciones
  • Permiten la generación de hipótesis
  • Son la interface entre la practica clínica y la epidemiología
reporte de un caso o series de casos9
Reporte de Un caso o Series de Casos
  • 10/80 a 5/81 --> Describe 5 casos de neumonia por Pneumocystis carinii en hombres jovenes, previamente sanos, homosexuales en Los Angeles .
  • Habitualmente esta patología era de ancianos inmunodeprimidos por años de QMT
  • En el mismo año aparece un número en exceso de Enf. De Kaposi
  • CDC crea un programa de vigilancia epidemiológica
reporte de un caso o series de casos10
Reporte de Un caso o Series de Casos

LIMITACIONES

  • Generación de Hipótesis pero no para testear la validez o causalidad de una asociación.
  • Es las características de un solo o algunos individuos.
  • La interpretación de la frecuencia de exposición esta limitada por la falta de u grupo control.
reporte de un caso o series de casos11
Reporte de Un caso o Series de Casos
  • 1961--> Jordan (Lancet) Mujer de 40 años, premenopáusica con embólia pulmonar luego de 5 semanas de uso de ACO
  • HIPOTESIS: ACO se asocia a Embolismo
  • Es un hallazgo inusal en este grupo de pacientes.
  • Se deberá a otros factores de riesgo en esa paciente?
  • Existe grupo control?
slide12
Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC, Hennekens CH. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet. 1996 Oct 12; 348 (9033): 983-7.

Ascari E, Siragusa S, Piovella F. The epidemiology of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Haematologica. 1995 Mar-Apr;80(2 Suppl):36-41. Review. No abstract available.Gerstman BB, Piper JM, Freiman JP, Tomita DK, Kennedy DL, Ferguson WJ, Bennett RC. Oral contraceptive oestrogen and progestin potencies and the incidence of deep venous thromboembolism. Int J Epidemiol. 1990 Dec;19(4):931-6.

slide13
Deep vein thrombosis is a serious complication of oral contraception. The most serious complication, pulmonary embolism, could be lethal.
  • The relative risk of thromboembolic disease is four time higher in women using oral contraception.
  • Both the amount of estrogen and the type of gestagen can increase the relative risk of thromboembolic disease.
estudios transversales15
Estudios Transversales
  • Conocidos tambien como Cross- Sectional o Prevalencia.
  • Exposición y Evento se evalúan en un mismo periódo de tiempo
    • Un año o un mes
    • Exámen preocupacional
    • Ingreso a la Universidad
    • Retiro laboral
estudios transversales16
Estudios Transversales
  • Información sobre la frecuencia o características de un evento o enfermedad en un momento específico de tiempo (foto)
  • Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que pueden provocarla.
  • El grupo total puede ser separado por un atributo en subgrupos en los que se investiga la prevalencia específica
  • La magnitud de las diferencias observadas permitiría estimar la magnitud de las diferencias
estudios transversales17
Estudios Transversales
  • Número de enfermos con diabetes en un tiermpo dado.
  • Número de integrantes por familia en el Conurbano Bs As.
  • Promedio de edad de individuos usuarios o no de servicios de salud según sexo.
  • Nivel de satisfacción de los pacientes según tipo de médico de cabecera.
slide18

Estudios Transversales

  • Describen mejor eventos de larga duración como enfermedades crónicas o bien eventos de alta prevalencia
  • No son adecuados para enfermedades de baja frecuencia o de corta duración (solo captan información de un número reducido de individuos)
slide19

Estudios Transversales

  • Faciles
  • Económicos (generalmente)
  • Utiles para investigar exposiciones que constituyen características fijas de los individuos: Edad, sexo, NSE, Etnía
slide20

Estudios Transversales

Usos

  • Salud Pública (Encuesta de Salud)
  • Madicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades)
  • Brotes de Enfermedad (Epidemiología de Campo)
estudios transversales21
Estudios Transversales

Consideraciones del diseño

slide22

Estudios Transversales

  • Población y Muestra:
    • Representatividad
    • Tamaño
muestreo y sesgos de selecci n

Exclusión

Población

Muestreada

Poblac.

Elegible

No Participación

Poblac

Ingresada

¿¿Inferencia??

Perdidas

Muestreo y Sesgos de Selección

Universo de

Pacientes

Fin

slide24

Estudios Transversales

  • Potenciales sesgos con el evento
    • Estan sobrerepresentados eventos de larga duración y subrepresentados eventos de corta duración o alta letalidad
slide25

Estudios Transversales

  • Potenciales sesgos con el evento
    • ej: En una encuesta de salud reproductiva entre 15 y 45 años una patología cronica que dura 20 años o mas como Chagas puede estar altamente representada y el aborto séptico subvalorado por su alta letalidad.
slide26

Estudios Transversales

  • Potenciales sesgos con la exposición

Exposición puede cambiar con el tiempo (Antes fumaba y ahora no, pero cambia el riesgo de Ca de Púlmon?)

Exposiciones leves que producen enfermedad, pero prolongadas en el tiempo, tienden a sobreestimar el efecto ( fumador pasivo).

Exposiciones de alta letalidad, determinan una baja frecuencia de enfermedad y tienden a nulificar el efecto

slide27

Estudios Transversales

  • Otros sesgos:
    • De cortesía: Tratar de complacer al encuestador
    • De vigilancia: El evento o la exposición se registra mejor en el estudio que en la población general
    • De memoria: Las personas expuestas a un factor traumático recuerdan más; (Aborto, accidentes, anomalías congénitas)
slide28

Estudios Transversales

Instrumento de medición

  • Confiable: Resultados similares en diferentes momentos o mediciones
  • Valido: Capacidad de medir la variable que desea medir
slide29

Variable

Continua

Media, Mediana, SD, Rangos intercuartiles

Ordinal

Mediana, Rangos, Rangos intercuartiles

Nominal

Proporción, Prevalencia.

Estudios Transversales

Análisis Univariado

slide30

Estudios Transversales

Variable

Continua

T de Student

Anova

Correlación

Ordinal

Man-Whitney

Mediana

Spearman

Nominal

RR

OR

Mantel-Haenzel

Regresión simple o múltiple

Regresión logística o multinomial

Regresión logística

Análisis Bivariado o Multivariado

slide31

Estudios de corte transversal (cross sectional)Estudian la asociacion de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudios de prevalencia)

Factor de riesgo +

EVENTO +

Factor de riesgo -

POBLACION

Factor de riesgo +

EVENTO -

Factor de riesgo -

PRESENTE (Recoleccion simultanea de la informacion) TIEMPO

EVENTO + con FR+/ EVENTO + con FR-

ODDS RATIO=

EVENTO - con FR+/ EVENTO- con FR-

slide32

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

VENTAJAS DESVENTAJAS

Determinan la prevalencia de La informacion sobre factores de riesgo y

un problema en un momento dado eventos es simultanea lo que impide interpretar

la relacion causa - efecto.

Exploran la asociación de diferentes Poblacion en estudio = conclusiones generalizables?

variables con un evento de interes. ( De donde se extrajo la muestra del estudio?)

Generan hipótesis de asociación causal Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion,

informacion y confundidores) dificiles de controlar.

Rápidos y baratos Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los sujetos

expuestos al FR que sufren el evento se mueren,

antes de poder ser seleccionados = una proporcion

menor de expuestos con la enfermedad va a ser

observada, subestimando la asociacion).

estudios transversales33
Estudios Transversales

Limitación

  • La exposición precede o sigue al efecto?
definici n
Definición

Los estudios ecológicos o de agregación se focalizan en la comparación de grupos en lugar de individuos.

  • Para algunos autores (Kleinbaum) son estudios incompletos. (por emplear promedios grupales, frecuentemente se desconoce la distribución conjunta de las características en estudio a nivel de cada individuo.
  • La clave: Las inferencias son más complicadas de lo que parecen
estudios ecol gicos
Estudios Ecológicos
  • Llamados tambien estudios de Correlación.
  • La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.
  • Describe el evento en relación con un factor de interes como edad, tiempo, utilización de servicios de salud, consumo de alimentos, medicación u otros productos.
racionalidad de su uso
Racionalidad de su uso
  • Simplicidad (uso de datos disponibles): Ej datos de estadísticas vitales. Mortalidad Infantil según país.
  • Para evaluar multiples niveles de exposición y no se pueden obtener los datos individuales (ej % cloración del agua y peso al nacer)
  • Cuando no se puede detectar diferencias individuales (contaminación ambiental)
  • Inferencias Ecológicas (ambiental, social)
  • Evaluar Intervenciones Comunitarias
  • Inferencias Multiniveles (Contextual)
estudios ecol gicos38
Estudios Ecológicos
  • La unidad de observación y análisis puede seleccionarse según diferentes niveles de agregación a saber:
    • comunidades pequeñas (municipios)
    • ciudades
    • regiones
    • países
    • continentes
    • galaxias (si Ud leyo esto aún esta despierto)
niveles de medici n
Niveles de Medición

Mediciones agrupadas.

Son medidas agregadas o sumarias de observaciones de los individuos de cada grupo (resultado de la agrupación matemática de datos individuales).

Mediciones ambientales

Características físicas del lugar donde cada miembro vive o trabaja ;cada medida ambiental tiene su equivalente a nivel individual  

Mediciones Globales

Son atributos globales para los cuáles no existe equivalente a nivel individual

niveles de medici n40
Niveles de Medición

Mediciones agrupadas o agregadas.

  • Las que resumen las características individuales de los miembros de un colectivo.
  • Estas pueden expresarse como un valor medio o una proporción.
  • Por ejemplo
    • la tasa de mortalidad de una enfermedad,
    • o el nivel medio de consumo de un nutriente
niveles de medici n41
Niveles de Medición

Mediciones ambientales

  • representan características físicas del ambiente en el cual se sitúan los miembros del colectivo estudiado.
  • Puede incluir variables climatológicas, atmosféricas y de contaminación del medio ambiente que representen, por ejemplo,
    • diferentes niveles de exposición a tóxicos ambientales
    • o a contaminación atmosférica
    • o altura sobre el mar
niveles de medici n42
Niveles de Medición

Mediciones Globales

  • permiten la evaluación de planes o políticas globales de salud y no son posibles de medir en cada persona en particular.

Ej PBI

Indice de ghini

racionalidad de su uso43
Racionalidad de su uso
  • Simplicidad (uso de datos disponibles)
  • Cuando no se pueden obtener los datos individuales
  • Cuando no se puede detectar diferencias individuales
  • Inferencias Ecológicas (ambiental, social)
  • Evaluar Intervenciones Comunitarias
  • Inferencias Multiniveles (Contextual)
racionalidad de su uso44
Racionalidad de su uso
  • Estos estudios son en general de bajo costo y entregan información en breve tiempo.
  • En general, podrían ser catalogados como estudios observacionales y generalmente descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para generar hipótesis de trabajo.
  • También pueden contener un componente analítico cuando el investigador quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos teóricos esperados o comparables con información de una estructura colectivo- espacial diferente.
clasificaci n
Clasificación
  • Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos:
        • Exploratorios
        • Grupos múltiples
        • Series de tiempo
        • Mixtos
estudios exploratorios
Estudios exploratorios:
  • En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a priori por un fundamento teórico. Se comparan indicadores de daño en diferentes periodos de tiempo en una misma región geográfica o bien indicadores de daño de variadas regiones en un mismo periodo
slide47

C 1

_

C 1

C K

_

C K

N 1

N K

N

A. Exploratorio

  • Existen K grupos definidos geográficamente donde K es
  • generalmente > 10
  • generalmente no se obtienen datos acerca del estado de exposición
  • El estado de enfermedad puede medirse a través de la
  • incidencia, prevalencia o mortalidad.
  • Su proposito principal es describir los patrones de la
  • frecuencia de la enfermedad en los diferentes grupos.
slide49

Relación entre Ingresos provinciales

per cápita y expectativa de vida

22000

Ciudad de Buenos Aires

20000

18000

16000

14000

Ingresosper cápita

12000

10000

8000

Santa Fe

Formosa

6000

Jujuy

4000

68,5

69,5

70,5

71,5

72,5

73,5

74,5

Expectativa de vida al nacer

Fuente:Perfil de País 1997, Naciones Unidas Argentina.Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD

grupos m ltiples
Grupos múltiples:
  • Evalúan la relación de exposición en diferentes niveles y grupos de personas.
  • Requieren un mayor nivel de desagregación e la información y pueden tener un componente analítico.
grupos m ltiples51
Grupos múltiples:
  • En un estudio analítico de comparación de grupos múltiples se evalúa la asociación entre los niveles de exposición promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos; comúnmente grupos geopolíticos.
  • La fuente de datos suele ser las estadísticas de morbilidad y mortalidad rutinarias.
grupos m ltiples52
Grupos múltiples:
  • Hatch y Susser 8 compararon las tasas decáncer de niños en relación con la exposición de radiación gamma en 69 pequeñas áreas geográficas cercanas a una planta nuclear.
  • No se contó con información en el ámbito individual sobre la exposición a radiación, sólo se obtuvo información sobre las características sociodemográficas generales de las áreas en estudio.
slide53

C. Comparación con múltiples grupos

E 1

_

E 1

C 1

_

C 1

N 1

N K

N

E K

_

E K

C K

_

C K

  • Existen K grupos (Unidades de análisis)
  • Cada grupo es una población definida geográficamente.
  • Se trabaja con datos de mortalidad o prevalencia.
  • No se conoce la distribución conjunta de la exposición y

la enfermedad.

series de tiempo
Series de tiempo:
  • En esta modalidad se evalúan las diferencias de la exposición a lo largo del tiempo (variables ambientales, físicas, socioeconómicas).
  • Esta serie es contrastada con otra serie que de cuenta de los cambios de la población respecto de un determinado daño.
slide55

B. Tendencias

N

N’

E

_

E

C

_

C

E’

_

E’

C’

_

C’

  • Existen un grupo que es seguido a lo

largo del tiempo.

  • Su finalidad es comparar la tendencia que presenta el

factor de riesgo con la tendencia que presenta la

frecuencia de la enfermedad.

  • Dentro del grupo, no se conoce la distribución conjunta,

ni de la exposición, ni de la enfermedad.

estudios mixtos
Estudios mixtos:
  • Se incluyen los estudios de series de tiempo con el análisis de grupos múltiples. Pueden incluir información de covariables
slide60

D. Mixto

N 1

E 1

_

E 1

C 1

_

C 1

N’ 1

E’’ 1

_

E’’ 1

C’’ 1

_

C’’ 1

N

N K

N’ K

E K

_

E K

C K

_

C K

E’ K’

_

E’’ K

C’’ K

_

C’’ K

  • Combinación de los diseños ecológicos de comparación

y de tendencias.

  • Existen K grupos que se les sigue en el tiempo
  • Permite hacer comparaciones inter o intragrupales

entre el factor de riesgo y la enfermedad.

niveles de an lisis
Niveles de Análisis
  • Análisis Individual

Se asigna un valor de la variable a cada individuo

  • Análisis ecológico completo

Para todas las variables la unidad de análisis es el grupo,

no se conocen la distribución de la combinación de variables dentro de los

individuos de cada grupo

  • Análisis ecológico parcial

En un estudio de tres o más variables conocemos la distribución de

alguna combinación de variable individuales dentro de los grupos

nivel de inferencia
Nivel de Inferencia
  • Efecto Biológico (individual)
  • Efecto Ecológico (grupal)
  • Efecto Contextual(Efecto individual de una exposición grupal)
efecto contextual
Efecto Contextual
  • 2 Niveles
    • Ecologico Variable X
    • Individual Variable x , evento y

3 maneras de actuar X sobre y

          • Directamente
          • A través de x
          • Modificando el efecto de x
slide64

Tasa de Incidencia de Sindrome de Down en función del Porcentaje de Población con Necesidades Basicas Insatisfechas (NBI) por Jurisdicción de Residencia de la Madre. Argentina 1992 – 1995.

slide66

Comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en diferentes periodos y regiones del mundo. El consumo de sal puede constituir un agente etiológico involucrado en ambas enfermedades. . Así, utilizando la mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensión arterial, se estudio la relación con la mortalidad por cáncer gástrico.

estudios ecol gicos67
Estudios Ecológicos
  • Limitación
  • Imposibilidad de relacionar exposición con enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej: Estudio de PAP y mortalidad por Cancer)
  • Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cancer de esófago)
  • No siempre la relación es lineal (naturaleza de la asociación)
falacias

Unidad de Análisis

Nivel de Inferencia

Tipo de Falacia

Grupo

Individual

Ecologica

Individual

Grupal

Atomista

Falacias
slide69

Ejemplo de Falacia Ecológica

Incidencia= 4/7=57%

Ingreso Promedio=$23.940

Pob A

10.5

34.5

28.5

12.2

45.6

17.5

19.8

Incidencia= 3/7=43%

Ingreso Promedio=$22.430

Pob B

12.5

32.5

24.3

10

14.3

38

26.4

Incidencia= 2/7=29%

Ingreso Promedio=$21.410

Pob C

30.2

13.5

23.5

10.8

22.7

20.5

28.7

Ingreso Promedios Casos=$13.230

Ingreso Promedios No casos=$32.310

slide70
Cantidad de camas en establecimientos asistenciales, según región en función de las tasas de mortalidad
slide73

Características

Hepatitis

Porcentaje de Adictos Ev

slide74

Coeficiente de Correlación Pearson

  • Permite identificar la forma en que se

asocian dos variables cuantitativas continuas

  • Mide la relación lineal de dos variables.

R mide la fuerza de la asociación lineal

Los valores del coeficiente de Correlación

fluctuan entre –1.0 hasta + 1.0 pasando por el

Cero.

slide75

Coeficiente de Correlación

  • Los valores a + 1.0 indican que ambas variables se

asocian directamente y en forma positiva

Aumento de drogadictos ----Aumento de Hepatitis B

  • Un valor cercano a –1.0 dice que las variables se

relacionan inversamente y que los cambios se dan en

direcciones opuestas.

Disminución de Ing. Mensual- Aumento de Violencia

  • Un valor cercano a cero, indica que ambas variables

no tienen relación lineal

estimaci n de los efectos
Estimación de los Efectos
  • Regresión Lineal

Si existe una relación lineal permite analizar el

cambio en una variable(dependiente) en función de la

otra(independiente), incluye potenciales variables confundidoras en el modelo

formulaci n de la hip tesis
Formulación de la Hipótesis
  • Método de las diferencias
    • Cancer de colon en orientales en EUA vs nativos.
  • Método de concordancia
    • Un mismo factor es común a un número de circunstancias en las que la enfremedad ocurre con mayor frecuencia: Inmunodeficiencia en drogadicción endovenosa y hemofília
  • Método de la variación concomitante
    • La frecuencia de un factor varía en proporción a la frecuencia de la enfermedad: Incremento de la mortalidad cardiovascular con el incremento del consumo de tabaco per capita
limitaciones
Limitaciones
  • Sesgo de selección
  • Sesgo de información
      • Cambio de definiciones (en tiempo o lugar)
      • Tiempos de inducción o latencia
      • Migraciones
  • Confundidores No identificados
    • Regresión Lineal Múltiple
  • Colinealidad

Falacia Ecológica

Inferencia Cruzada = SESGO

estudios ecol gicos79
Estudios Ecológicos
  • Más que sustitutos de datos individuales
  • Especial cuidado en la inferencia cruzada (Falacia Ecológica)
  • También existen otras falacias
  • Justificación en el marco de la nueva concepción causal (determinantes sociales)