oernst/fac/ O. ERNST

1. Stratégies en Imagerie Pathologie digestive http://www.oernst.org/fac/O. ERNST

2. Le but du certificat : Intégrer les demandes d'examens d'imagerie (radiologique) dans la stratégie diagnostique et thérapeutique Comprendre ce que peuvent apporter les examens et leurs limites Ne pas rester à la radiologie du XXème siècle => Enseignement basé en partie sur des dossiers Mis sur le site internet

3. - Jeudi 23 février 2012 9 heures  : Présentation générale Digestif Professeur ERNST - Jeudi 23 février 2012 14 heures  : Neuroradiologie Professeur PRUVO (CCA) - Jeudi 15 mars 2012 9 heures  : Neuroradiologie Professeur LECLERC (CCA) - Jeudi 15 mars 2012 14 heures  : Urinaire Professeur LEMAITRE - Jeudi 22 mars 2012 9 heures  : Vasculaire Professeur REMY (Docteur DEHAENE) - Jeudi 22 mars 2012 14 heures  : Thoracique Professeur REMY (Docteur FAIVRE) - Jeudi 29 mars 2012 9 heures  : Ostéo-articulaire Professeur COTTEN (CCA)

4. Examen Écrit, sous forme de dossiers (3?) Correction avec grille Sauf session < 10 étudiants (DCEM4) Oral 1 dossier

5. Dossier 1

6. Vous êtes de garde aux urgences pour la cinquième fois ce mois-ci. Arrive une patiente Mme Z. accompagnée de sa fille. Cette femme de 67 ans, retraitée depuis 10 ans, vous explique que son état s’altère de jour en jour. Elle a perdu 15 kg en 2 mois, Son poids est maintenant de 42 Kg pour 1m68. A l’interrogatoire, elle se plaint d’asthénie, de diarrhée et de douleurs abdominales. Sa fille s’est décidée à accompagner sa mère à l’hôpital car sa mère est jaune depuis une semaine.

7. 1) Quelle est votre hypothèse diagnostique principale? 2) Quel est votre bilan?

8. 1) Probable tumeur (adénocarcinome) de la tête du pancréas • Quelles autres étiologies ???. • 2) Bilan clinique: • Ictère nu • Recherche d’un terrain et de facteurs de risque: PCC, tabac, hérédité • Recherche de complications: métastases, recherche déficit neurologique, recherche de douleurs abdominales, etc.

9. Bilan paraclinique • Biologie: BHC, bilirubine totale et conjuguée, Ca 19-9, NFS plaquette, glycémie, lipase, iono, urée , créat • Imagerie: échographie abdominale car ictère • Décrivez les anomalies

10. ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE 1 2 3

11. ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE Ictère obstructif => scanner (obligatoire)

12. TDM ABDOMINALE (tps portal)

13. TDM ABDOMINALE

14. TDM ABDOMINALE 10 Masse tête pancréas

15. Masse de la tête du pancréas => probable adénocarcinome

16. 6) Vous annoncez à votre patiente son diagnostic. Précisez le déroulement de cette consultation.

17. Dans le calme • En prenant son temps • Chambre seule ou bureau • Avec empathie • Le moins possible un vendredi • Après confirmation anato-pathologique • Après RCP • Annonce de la maladie, information de la patiente • Adaptée à la patiente, possibilité de dérogation à l’annonce de la maladie • Annonce du schéma thérapeutique ou palliatif • Accompagnement du patient • Réponse aux questions • Proposer soutien psychologique • Proposer de revenir si nécessaire

18. Dossier 2 • Mr B., 72 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis environ 48 heures.« Ça fait déjà presque deux mois que j’ai mal au ventre, vous dit-il, mais là ce n’est plus supportable ». A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il présente un arrêt des matières et des gaz depuis la veille. • Il a perdu 4 kilos en 2 mois. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle, un diabète de type II. • A l’examen vous retrouvez des douleurs abdominales diffuses, un ventre distendu météorisé. Le TR ne retrouve pas de fécalome ni de masse mais montre du sang sur le doigtier. • TA: 135/95 mmHg, pouls = 105 bpm. Dextro = 1.1 g /l, T° = 37.9°C Absence de marbrures. Discret pli cutané • Biologie: Hb = 9.5 g / dL VGM =70 fl, 11500 leucocytes/mm3 dont 8000 PNN, CRP =25mg/L • 1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?

19. 1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments? • Occlusion • Arrêt matières gaz + douleur / déshydratation • Depuis 2 mois => chronique => tumeur colique ??? (sang)

20. Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge. 2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?

21. Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge. 2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales? Coloscopie Préparation Anesthésie Hémostase (antécédents, traitement) 3°) Aujourd'hui, quelle imagerie réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

22. Quelle imagerie réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? ASP 2 possibilités - Niveaux hydroaériques => occlusion => scanner pour étudier localisation et cause - Normal => pas de diagnostic => scanner ==> faut-il l'ASP ????? NON

24. Quelle est votre interprétation?

25. Masse en FID Distension d'anses grêles => K Caecum

26. 4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?

27. 4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ? Complications de l'occlusion Ischémie / péritonite / perforation Bilan d'extension Thorax + abdomen pelvis Adénopathies foie péritoine poumons

28. 5°) Interprétez ces images/ Quelles sont les conséquences ?

29. Nodules hépatiques hypovascularisés => probables métastases Mauvais pronostic 6°) Quels sont les principes du traitement ?

30. Principes du traitement : 1 traiter occlusion Aspiration / antalgiques ........stomie 2 Traiter la tumeur Chimiothérapie / Colectomie droite / +- résection chirurgicale des métastases dans un second temps Réunion de concertation pluridisciplinaire

31. Dossier 3 • Melle M. 21 ans • Appendicectomie à l’âge de 20 ans • ATCD familiaux: maladie de Crohn chez son frère • Traitement : aucun

32. Histoire de la maladie • Douleur brutale en fosse iliaque droite, avec fièvre à 38.7°C. • Taille=1.65m, poids actuel= 48kgs • À l’interrogatoire, on retrouve la notion d’une perte pondérale de 4 kgs en 2 mois, ainsi que l’apparition de troubles du transit à type de diarrhée glaireuse depuis 3 mois.

33. À l’arrivée aux Urgences… • Examen clinique: défense en fosse iliaque droite, transit conservé, pas de vomissement • Biologie: bandelette urinaire négative, leucocytes 17500/mm3, CRP= 200mg/L, bilan hépatique et pancréatique normal.

34. 1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous? 2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander cet examen? 3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

35. 1°) Quel examen d’imagerie proposez-vous? Une échographie de la FID mais antécédent d'appendicectomie => Probablement insuffisante => Un scanner abdomino - pelvien avec injection de produit de contraste iodé

36. 2°) Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de demander cet examen? • Allergie à « l’iode » (en fait aux produits de contraste iodés) • Grossesse en cours suspectée : βHCG • Insuffisance rénale: dosage urée et créatinine sanguines • Arrêt des Antidiabétiques oraux type biguanides 48 h après l’injection de produit de contraste

37. 3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

38. 3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue. • Demande de TDM abdomino-pelvien à la recherche d’argument en faveur d’une maladie de Crohn et d’une collection intra-abdominale ou d'une autre pathologie • ATCD personnel d’appendicectomie et de maladie de Crohn dans la famille • Perte pondérale et diarrhée depuis 3 mois • Défense en FID, fièvre et syndrome inflammatoire biologique • Absence de contre-indication à l’injection, pas de grossesse suspectée

39. 4°) Interprétez l’iconographie suivante, centrée sur la dernière anse intestinale. Cliché 2 Cliché 1

40. Clichés 3 et 4

41. 4°) Interprétez l’iconographie suivante. • Cliché 1: scanner sans injection, avec épaississement de la dernière anse iléale. • Cliché 2: scanner avec injection, rehaussement de la paroi de la dernière anse intestinale. • Clichés 3 et 4: scanner avec injection, collection hydroaérique, située dans le pelvis, en fosse iliaque droite, évoquant un abcès.

42. Suite de l’observation de Melle M. • Finalement, la patiente est opérée après refroidissement par nutrition parentérale et antibiothérapie: elle bénéficie d’une iléocolectomie droite avec remise en continuité en un temps. • Sur la pièce anatomo-pathologique, on met en évidence plusieurs granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires, sans nécrose caséeuse. 5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.

43. 5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse. • Il s’agit d’une maladie de Crohn (granulomes). • Absence de nécrose caséeuse (diagnostic différentiel avec une tuberculose iléo-caecale) • Contexte clinique: diarrhée glaireuse, perte pondérale • TDM: iléite terminale • ATCD de maladie de Crohn chez son frère

44. Suite de l’observation de Melle M. • 4 ans plus tard, Melle M vient vous voir en consultation: elle signale l’apparition de douleurs en fosse iliaque droite, post-prandiales, soulagées par l’émission de gaz et de selles. L’état général est conservé. • L’examen clinique met en évidence des borborygmes en fosse iliaque droite. • Absence de syndrome inflammatoire. 6°) Quelle complication suspectez-vous? Quel examen allez-vous proposer pour étayer votre diagnostic?

45. 7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous? 8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer?

46. 6°) Quelle complication suspectez-vous? Quels examens pouvez-vous proposer pour étayer votre diagnostic? • On suspecte un syndrome de Koenig. • On peut demander un entéroscanner ou mieux une enteroIRM.

47. 7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous? • Sténose de l’anastomose iléo-colique, avec chambre de dilatation du grêle en amont.

48. 8°) Si Melle M. vous apprenait qu’elle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer ? • Une entéro-IRM: acquisition IRM après ingestion de mannitol (ou autre produit hyperosmolaire)

49. Synthèses

50. Tumeurs du foie La base du raisonnement radiologique : Hypervasculaires Hépatocarcinome / HNF / adénome (métas rein, tumeurs endocrines)‏ Hypovasculaires Métastases