LESIONES QUÍSTICAS CERVICALES. UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

1. LESIONES QUÍSTICAS CERVICALES. UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

2. OBJETIVOS • Evaluar las características y hallazgos radiológicos de todas aquellas patologías que se presentan como lesiones quísticas cervicales. • Valorar la utilidad de las diferentes pruebas de imagen para su diagnóstico (US, TC, RM).

3. MATERIAL Y METODO (I) • Se revisan restrospectivamente las lesiones quísticas cervicales estudiadas en nuestro centro en el último año, así como las técnicas diagnósticas seleccionadas en cada caso para el diagnóstico diferencial y caracterización de las mismas.

4. MATERIAL Y METODO (II) • Se valoran otros factores determinantes en el diagnóstico diferencial como: edad del paciente, topografía de la lesión y forma de presentación clínica ( aumento brusco de tamaño, eritema….).

5. RESULTADOS • Seleccionamos los casos más representativos desde el punto de vista de la imagen incluyendo lesiones congénitas, enfermedades inflamatorias-infecciosas y lesiones vasculares.

6. Para el diagnóstico del amplio espectro de patologías que se comportan como lesiones quísticas cervicales se emplean diferentes técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). • La elección de la técnica diagnóstica inicial se realiza fundamentalmente en base a la sospecha clínica y localización de la lesión. • La ecografía diferencia correctamente las lesiones quísticas de las sólidas. • La RM permite una mejor caracterización de la lesión, teniendo ventaja sobre la TC, fundamentalmente en el estudio del cuello suprahioideo. • Las lesiones suprahiodeas se estudian con TC o RM, las laríngeas primero con TC, para las lesiones infrahioideas y tiroideas se emplea en primer lugar la ecografía y para las lesiones óseas la TC.

7. MASAS QUÍSTICAS CONGÉNITAS • Quistes de las hendiduras branquiales. • Quiste de la primera hendidura branquial. • Quiste de la segunda hendidura branquial. • Quiste de la tercera y cuarta hendidura branquial. • Quiste del conducto tirogloso. • Higroma quístico-linfangioma. • Dermoide / epidermoide.

8. I).QUISTE DE SEGUNDA HENDIDURA COMPLICADO. Varón de 47 años que presenta bultoma laterocervical izquierdo con aumento brusco del tamaño del mismo y signos inflamatorios como edema y eritema en la zona. 1 Figura 1: Mediante ecografía se observa una imagen nodular, de contornos bien definidos, de naturaleza quística con un contenido interno de líquido ecogénico en relación con un quiste de segunda hendidura complicado con contenido hemático o purulento.

9. I).QUISTE DE SEGUNDA HENDIDURA COMPLICADO. 2 3 Figuras 2 y 3: Cortes axiales de TAC sin y con contraste respectivamente, donde se observa una imagen nodular de contornos bien definidos y un contenido de densidad de partes blandas que realza tras la administración de contraste, en relación con quiste infectado.

10. QUISTES DE HENDIDURAS BRANQUIALES. . QUISTES DE HENDIDURAS BRANQUIALES Localización Edad de presentación La mayoria en menores de 10 años. Espacio parotídeo/ submandibular o preauricular. PRIMERA HENDIDURA Espacio mandibular posterior (entre ECM y glándula submaxilar) Adolescentes y adultos jóvenes. SEGUNDA HENDIDURA (Las + frec: 95%) Espacio cervical posterior Jóvenes. TERCERA HENDIDURA

11. PRIMERA HENDIDURA Persistencia del primer sistema branquial. Lesión muy poco frecuente que se presenta como masa quística ovoide en la zona periauricular (tipo I) o en espacio parotídeo (tipoII). Hallazgos ecográficos: masa anecoica en la zona del CAE o el espacio parotídeo. TC con contraste: masa de baja densidad, bien delimitada, sin realce o con reborde realzado si existe sobreinfección. Hallazgos en RM: Señal reducida en T1.,señal intensa en T2. No existe realce de la pared en RM en T1 con contraste. La TC con contraste es la técnica de imagen recomendada porque permite valorar adecuadamente las partes blandas y el CAE óseo.

12. Es la anomalía branquial más frecuente: (95%) de las lesiones. Masa quística que desplaza anteromedialmente la glándula submandibular, medialmente el espacio carotídeo y posterolateralmente el músculo esternomastoideo. Ecografía: masa anecoica que puede tener contenido más ecogénico en caso de quistes complicados. Hallazgos en TC con contraste: masa quística ovoide, bien delimitada, sin realce. Si se infecta su pared aumenta de grosor y capta contraste y las partes blandas adyacentes aumentan su atenuación (celulitis). Hallazgos en RM: Señal en T1 dependiente del contenido proteico. (hipointenso-hiperintenso).Señal en T2, hiperintenso. RM en T1 con contraste sin realce si no existe infección. Recomendación técnica: Ecografía primera línea de abordaje,TC o RM confirman el diagnóstico y permiten la diferenciación con una masa sólida. SEGUNDA HENDIDURA

13. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Paciente con bultoma cervical paramedial izquierdo que no refiere otra sintomatología. 4.A Figura 4A. Ecografía: Masa quística cervical paramediana, asintomática, a nivel del hueso hioides, en relación con un quiste del conducto tirogloso, de contenido discretamente ecogénico.

14. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 4.B Figura 4B.TC cervical. Masa hipodensa de naturaleza quística de localización infrahiodea, en línea media.

15. QUISTE TIROGLOSO • Restos del conducto tirogloso entre el agujero ciego de la lengua y el lecho tiroideo del cuello infrahioideo. • Masa cervical en la línea media o paramedial, de localización infrahioidea (65%),hioidea (15%),o suprahioidea (20%). • Edad: en el 50% de los casos se diagnostica en menores de 10 años, existiendo un segundo pico entre los 20-30 años. • Complicaciones: posibles infecciones., carcinoma(<1%). • Hallazgos ecográficos: masa anecoica en línea media. • Hallazgos en TC: masa de baja densidad, a veces tabicada. • Hallazgos en RM: Señal baja en T1, alta en T2 y ausencia de realce en T1 con contraste. • Recomendaciones técnicas: presentación clásica en niños, pudiendo no necesitar pruebas de imagen preoperatorias. TC o RM más adecuadas para valorar naturaleza o extensión. • Se recomienda diagnóstico por imagen en la mayoría de adultos si el quiste es suprahioideo, si existe alguna duda sobre su diagnóstico, si la masa está infectada o cuando se sospeche carcinoma asociado.

16. LINFANGIOMA. HIGROMA QUÍSTICO Mujer de 15 años de edad con tumoración laterocervical derecha y aumento brusco del tamaño de la misma tras realización de punción. 5 6 8 7 Figuras 5, 6, 7 y 8: En la ecografía se aprecia una formación multiquística bien delimitada de ecogenicidad heterogénea y aumentada por contenido hemático, con múltiples niveles por el efecto hematocrito, en relación con higroma quístico complicado tras punción.

17. HIGROMA QUÍSTICO 11 9 10 Figuras 9 y 11. RM. Secuencia axiales spin eco T1, con supresión grasa sin y con contraste respectivamente. Figura 10. Secuencia coronal spin eco T1 con supresión grasa. Se observa una masa multiquística, polilobulada, con contenido hemático por complicación tras punción. No se observan modificaciones tras la administración de gadolinio. Apreciamos distintos niveles por el efecto hematocrito. Se muestra la utilidad de la RM en la caracterización de las masas quísticas cervicales, confirmándose la relación del contenido ecogénico previamente visualizado por ecografía con material hemático, hiperintenso en RM con secuencias T1 con supresión grasa.

18. LINFANGIOMA HIGROMA QUÍSTICO • Desarrollo anormal de los sacos linfáticos, constituyendo espacios linfáticos dilatados. • El 75% están presentes al nacimiento. • El 90% clínicamente aparentes a los 2 años. • El 10% restante aparecen en adultos jóvenes. • Es el más frecuente de los linfangiomas. • La mayoría son transespaciales (aparecen en múltiples espacio contiguos) y multiloculares. • La localización primaria mas frecuente es el espacio cervical posterior.

19. LINFANGIOMA HIGROMA QUÍSTICO • Hallazgos ecográficos: masa transespacial hipo- anecoica, que puede ser tabicada o multilocular. Niveles hidrohídricos indican una hemorragia previa. • Hallazgos en TC: masa quística hipodensa, mal delimitada, sin realce. • Hallazos en RM: Señal baja en T1 y alta en T2. Puede ser hiperintensa en T1 lo que indica una hemorragia previa. En RM en T1 con contraste no se observa realce o se evidencia realce sútil del reborde. Si se observa realce es muy probable existen restos mixtos con componentes venosos o hemangiomatosos. • La técnica de más utilidad es la RM, pues una señal intensa en T2 facilita la valoración de la extensión , la proximidad a estructuras normales y la relación con los vasos sanguíneos.

20. QUISTE DERMOIDE Varón con tumoración laterocervical izquierda que no refiere otra sintomatología. 12 13 14 Figura 12. Observamos mediante ecografía una imagen nodular de bordes bien definidos, con contenido heterogéneo e hiperecogénico, sin flujo interno. Figuras 13 y 14. Mediante RM se aprecia imagen nodular de intensidad intermedia en secuencias spin eco T1 (corte coronal), e hiperintensa en secuencias turbo spin eco T2.

21. QUISTE DERMOIDE EPIDERMOIDE. • Lesión de crecimiento lento revestida por epitelio escamoso simple (epidermoide-quiste de inclusión epidérmica) o por revestimiento epitelial con un número variable de apéndices cutáneos (dermoide). • Masa unilocular en el espacio sublingual (epidermoides) o submandibular (dermoides). • Los epidermoides tienen una densidad (TC) o una intensidad (RM) liquida, mientras que los dermoides tienen una densidad o intensidad mixta o un área de densidad o intensidad grasa.

22. MASA QUISTICA DE ORIGEN VASCULAR: SEUDOANEURISMA SEUDOANEURISMA DE CARÓTIDA EXTRACRANEAL. Masa en el espacio carotídeo que comunica directamente con la arteria carótida. Rotura parcial o completa de la pared normal del vaso.,que provoca una hemorragia periluminal con formación de cóagulo paraluminal cavitado y comunicado con el vaso de origen. Hallazgos en Ecografia Doppler: masa de ecogenicidad heterogénea en espacio Carotídeo. Con Doppler color flujo turbulento en la lesión con lecho vascular periférico de resistencia elevada. Hallazgos en TC: Ensanchamiento irregular del contorno del vaso, en TC sin contraste Masa lobulada isodensa a carótida, en TC con contraste, extravasación de contraste a cavidad paravascular. Hallazgos en RM: masa heterogénea. La Ecografía Doppler se considera una buena exploración de cribado rápido en casos agudos.

23. PSEUDOANEURISMA Varón de 63 años que tras intento de cateterización de vena yugular derecha presenta bultoma pulsátil en región cervical. Figuras 15 y 16. Mediante ecografía identificamos en región supraclavicular derecha una formación bien delimitada de ecogenicidad heterogénea con zonas anecoicas. Con doppler color se aprecia un flujo turbulento en el interior de la misma y se obtienen registros espectrales de entrada y salida caracte-rísticos de los pseudoaneu-rismas. Se identifica el cuello en comunicación con arteria carótida común. Figuras 17 y 18. Se realiza control ecográfico posterior, observándose el pseudo-aneurisma trombosado. 15 16 17 18

24. MASAS QUÍSTICAS INFLAMATORIAS • Absceso • Adenopatía supurativa / granulomatosa • Quistes de retención glandular (sublingual, amigdalino, adenoideo, valecular).

25. ABSCESO. 19 20 Figuras 19 y 20.TC cervical con CIV. Varón de 18 años con flemón en hemicara derecha y trismus. Se aprecia en TC con CIV una imagen de colección hipodensa de 5x 4 cm con realce periférico e infiltración de músculos masetero y pterigoideos.

26. ABSCESO. • El absceso se distingue de la celulitis cuando se ve una bolsa con material de densidad líquida dentro de las partes blandas celulíticas reforzadas. • El absceso habitualmente tiene una pared gruesa y múltiples septos. • La sintomatología depende del espacio de origen de la infección: • Absceso en espacio masticador / parafaríngeo (tras infección- manipulación quirúrgica). • absceso periamigdalar (suele estar precedido de una faringitis). • absceso glandula salivar (tras litiasis en el conducto de drenaje glandular).

27. RÁNULA. Figura 21. TC cervical con CIV donde se observa una masa unilocular, ovalada, de baja densidad (densidad líquido), confinada al espacio sublingual en relación con ránula simple. 21

28. QUISTE DE RENTENCION GLANDULAR • Los tejidos glandulares de la cabeza extracraneal y del cuello pueden formar un quiste de retención postinflamatorio o postraumático como consecuencia de la estenosis u oclusión de la glándula productora de mucina. • Hallazgos en TC/RM: estructura de densidad líquida con pared delgada en la proximidad del tejido glandular obstruido. 1) glándula sublingual: ránula. 2) glándula submandibular: mucocele. 3) amígdala adenoidea: quiste de retención. 4) amígdala lingual inferior: quiste valecular.

29. RÁNULA. • Quiste de retención de la glándula sublingual. • Tipos: • Ránula simple (RS): Limitada al espacio sublingual. • Ránula sumergida (Rsu) : Aparece tras la ruptura de la pared posterior de una ranula simple, siendo de mayor tamaño, confinada tanto al espacio sublingual como al submaxilar. Carece de recubrimiento epitelial (pseudoquiste). El signo de la cola (“tail sign”) es característico de este tipo de ránulas (cola de líquido extendiéndose posteriormente al músculo milohioideo hacia el espacio sublingual) y las diferencia de los quistes.

30. RÁNULA. • Hallazgos en TC: • RS: masa unilocular de baja densidad en el espacio sublingual con pared realzada. • Rsu: masa unilocular o multilobulada que baja densidad surgedel espacio sublingual y se extiende hacia el espacio submaxilar. • Hallazgos en RM: • Masa homogénea, bien definida, de señal reducida en T1 sin contraste y de señal muy alta en T2.En RM en T1 con contraste la pared realza aunque no se infecte. TC con contraste el mejor medio para definir los límites de la ránula.

31. CONCLUSIONES • El análisis de los hallazgos radiológicos, así como la valoración de la edad del paciente, la clínica y topografía de la lesión nos permite ofrecer un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. • La ecografía es una técnica de imagen de gran rendimiento y útil como primera línea de abordaje en las masas quísticas cervicales. • La TC con contraste y la RM son pruebas de gran utilidad para valorar la extensión de la lesión y la relación con estructuras vasculares.