1 / 28

Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban

Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban. Dr. Haris Ágnes Szent Margit Kórház, Budapest DNN – 2011. Diuretikum rezisztens oedema. 67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség

taya
Download Presentation

Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban Dr. Haris Ágnes Szent Margit Kórház, Budapest DNN – 2011.

  2. Diuretikum rezisztens oedema • 67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség • Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés- sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg)- i.v. furosemid + eplerenon - a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4 alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés) • Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia beállítására • Átvételkor a diuretikus terápia:Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) + Kaldyum 3x3 caps.

  3. Leletek az első napokban

  4. Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén • Mennyi a vizelet Na exkréció? • Milyen a K exkréció? • Milyen a Na/K arány a vizeletben? UNa=27 mmol/die UK = 94 mmol/die UNa/K = 0,29 Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol, K exkréció 60-80 mmol. Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl)A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel

  5. Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén • Mennyi a sóbevitel? Tartja-e a sószegény diétát a beteg? - igen • Kap-e olyan gyógyszert, ami gátolja a Na exkréciót?- NSAID ? - nem - pioglitazon? - nem- endothelin receptor antagonista? - Bosentan!

  6. A furosemid alkalmazásának „kis titkai” • Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát:-Ha az adott dózis hat, de az oedema nem csökken, adjuk naponta többször • A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert csak a mellékhatások szaporodnak • Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt - (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog)

  7. Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális vesefunkció esetén • Cirrhosis: 40 mg • Szívelégtelenség: 40-80 mg • Nephrosis szindróma: 120 mg

  8. A furosemid alkalmazásának „kis titkai” • Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben?- Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik- uremiában kompetició a szekrécióért más org. savakkal • Miért kell a dózist növelni nephrosisban?- hypalbuminaemiában nem marad intravascularisan a Fsd- proteinuriában a tubulusban fehérjéhez kötődik a Fsd

  9. Uregyt – ethacrin sav • Uregyt - ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme Fsd-del kombinálni- ototoxikusabb, mint a Fsd- indikációja: Fsd allergia esetén

  10. Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása Kompenzatorikus hypertrophia  Veseperfúzió  Szimp.aktivitás  GFR  Ang II. Na+ és víz reabsz. bikarbonát reabsz. urát kiválasztás  aldosteron  Na+ reabsz.  K exkr. ADH hatás  HypoNa  renin szekréció

  11. A diuretikum rezisztencia áttörése – Szekvenciális nephron blokád FSD Na+-Cl-kotranszporter Thiazid K-megtakarító FSD Na+-K+-2Cl-kotranszporter Na+ csatorna FSD + Thiazid + K-megtakarító

  12. A diuretikum kombináció felépítése betegünkben • Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére elégtelen natriurézis  csökkentsük a dózist és inkább alkalmazzunk kombinációt • + 50 mg Hydrochlorothiazid • Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és alacsony a vizelet Na/K arány  adjunk még K megtakarító diuretikumot • + Amilorid comp.

  13. A beteg állapotának alakulása • Vizelet Na exkréció: 27  81  166 mmol/die • Testsúly: 81,3  75 kg 9 nap alatt • Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor:2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5 mg amilorid + 50 mg eplerenon • Ultrafiltrációra nem szorult!

  14. Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Diuretikus terápia dializált betegekben • KDOQI – 2006: - a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és normotenzió: - Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása • Oxford Textbook of Nephrology: - javasolt500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol NaCl bevitel mellett • Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató:- dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum 1000 mg dózisban

  15. Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenvan Olden et al. PDI 2003 • 7 CAPD-vel kezelt beteg, napi diuresis >100 ml • Kontroll periódus, majd 2 napig napi 2x1000 mg Fsd • Plazma Fsd szint 50 mg/l alatt

  16. Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenvan Olden et al. PDI 2003

  17. Kacsdiuretikum: Növekszik a Na, K és vízkiválasztás(1070±193 vs. 733 ±124 ml 12 hónap múlva) Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben 61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml

  18. Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekbenFlinn et al, CANNT Journal 2006 61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die

  19. <100 ml <100 ml 100-500 ml >500 ml >500 ml 100-500 ml Reziduális vesefunkció, Furosemid terápia dialízis állomásunkon 93 HD-s beteg 28 PD-s beteg Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén: 562 ± 268 mg/die 749 ± 333 mg/die

  20. Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben

  21. Lowe et al. BMJ 1979 40-250 mg Fsd/die 585 beteg közül mellékhatás 177 betegben (21%) 2 1 6 6 21 85 54 A furosemid mellékhatásai 2 Egyéb mellékhatások: • Metabolikus alkalózis • Hypercalciuria • Hypomagneziemia • Ototoxicitás

  22. Van jelentősége a kalciuriának? • Fsd hatására csökken a (passzív) Ca reabszorpció a Henle kacsban  Ca exkréció   vesekő képződés, nephrocalcinosis • Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást ellensúlyozzák

  23. Diuretikum terápia és sHPT 3616 veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min) Isakova et al. NDT 2011

  24. Van jelentősége a magneziuriának? • Hypomagneziemia: - hypokalaemia, hypocalcaemia- pitvari és kamrai arritmiák, myocardium kontraktilitási zavara, digitális toxicitás- csökkent glukóz tolerancia - PTH és aktív D vit. szekréció zavara- neuromuscularis irritabilitás - tetania, görcsrohamok - depresszió

  25. Mg hiány és szívelégtelenségCohen et al. Heart 2003 • Furosemiddel kezeltek 10-30%-ában Mg hiány igazolható • K-megtakarítók  SeMg-t • Kacsdiuretikummal kezelt szívbetegekben a szérum Mg ellenőrzést igényel!

  26. Ototoxicitás • Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség • Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl kotranszporterének működését is gátolja • A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan beadott nagy dózisoknál jelentkezik elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett • Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű aminoglikozid terápia

  27. Gyógyszerinterakciók

  28. Befejezésül • A diuretikumok kulcsfontosságú gyógyszerek. Megfelelően alkalmazva egyértelműen javítját betegeink életkilátását és életminőségét. Fsd hatása a bal kamra tömegére KVE betegekben Zamboli et al. NDT 2010

More Related