Dr. Roberto Nistri S.C. Chirurgia Generale Ospedale San Giovanni di Dio

1. Dr. Roberto Nistri S.C. Chirurgia Generale Ospedale San Giovanni di Dio Direttore Dr. Paolo Cappellini

2. Ampiezza di escissione del melanoma primario Melanoma in situ 5mm. Melanoma invasivo < 2mm. 1 cm. Melanoma invasivo tra 2 e 4 mm. 2cm. Nb. L’escissione in profondità deve arrivare fino alla fascia muscolare. E’ consigliato eseguire l’intervento di allargamento entro un mese dalla precedente biopsia escissionale anche se recenti studi non hanno evidenziato differenze in termini di sopravvivenza e recidive se l’intervento di allargamento viene effettuato entro tre mesi.

3. Biopsia del linfonodo sentinella Negli ultimi anni ha assunto il ruolo di tecnica stadiativo prognostica nel melanoma cutaneo. Lo stato del LS è il fattore prognostico maggiormente significativo per il melanoma nei confronti dell’intervallo libero da malattia e sopravvivenza.

4. Biopsia LS Intervallo libero da malattia a 3 anni 85% LS – 50% LS+ Sopravvivenza a 3 anni 95% LS- 70% LS+

5. LS + in relazione allo spessore del melanoma Spessore 1-2 mm LS+ 10-15% Spessore 2-4 mm LS+ 30-35% Spessore > 4 mm LS+ 40-55% Sono stati riportati casi con LS + anche per melanomi < 1mm Spessore < 0,75mm LS+ 1,5-2% Spessore 0,75-1 mm LS+ 5%

7. LS Sopravvivenza a 5 anni E’ sensibilmente più alta nei pazienti che effettuano la linfoadenectomia immediatamente dopo la biosia del linfonodo sentinella rispetto ai pazienti che effettuano la linfoadenectomia al momento della comparsa clinica della metastasi 73% v 52%

8. LS Sopravvivenza a 5 anni Variadal 69% in pazienti con melanoma stadio III non ulcerato con solo 1 linfonodo sede di micrometastasi al 13% per pazienti con melanoma ulcerato e con 4 o più linfonodi sede di metastasi. La sopravvivenza è maggiore61%se è interessato un solo linfonodo sede di micrometastasi oppure se esso è palpabile46%.

10. Linfoscintigrafia per la ricerca del LS Nessuna preparazione all’esame Non eseguire l’esame in presenza di infezione locale Iniezione di particelle colloidali di albumina umana marcata con Tc99. Iniezione intradermica con ago 25-27 G tangente alla superficie cutanea a distanza di 0,5-1 cm. dalla lesione o dalla cicatrice Acquisizione immagini con gammacamera in posizione ortogonale ed obliqua La sede del linfonodo sentinella viene individuata e segnata con un marker sulla superficie cutanea Impiego di sonda scintigrafia intraoperatoria per la ricerca del linfonodo

12. Quando eseguire la biopsia LS ?

16. TNM prima del 2009

17. Indicazioni Biopsia LS La biopsia del LS è indicata per melanomi di spessore > 1 mm. (T2) o inferiore se ulcerati o di livello maggiore di IV (T1b)

18. Indicazioni Biopsia LS La nuova classificazione TNM non considera più gli stadi di Clark ma prende in considerazione il numero di mitosi

19. Nuovo TNM

20. ESAME ISTOPATOLOGICO REPERTO MACROSCOPICO: Frammento cutaneo e sottocutaneo di 2,2 x 1,7 x 0,7 cm con die lesioni pigmentate: A) lesione maggiore piana nerastra a margini irregolrari di 1,0 x 0,7 cm e B) lesione minore piana nerastra a margini irregolari di 0,4 x 0,5 cm (dopo fissazione). 1-4) sezioni seriate della lesione maggiore; 5) sezioni seriate della lesione minore. Eseguita colorazione con ematossilina ed eosina. REPERTO MICROSCOPICO E DIAGNOSI: Lesione A: Melanoma acrale-lentigginoso, in fase di crescita verticale, infiltrante il derma reticolare, su nevo. Spessore sec. Breslow: 0,66 mm Ulcerazione: assente Numero mitosi/mm2: 1 Livello sec. Clark: IV “Tumor infiltrating lymphocytes”: assenti Regressione: assente Invasione vascolare: non documentabile Microsatellitosi: assente Margini: negativi

21. Confronto tra TNM T1 <= 1 mm a:No ulcerazione Livello II-III b: Ulcerazione Livello IV-V T1 (2009) <=1 mm a:No ulcerazione e mitosi < 1/mm b: Ulcerazione e mitosi > 1 mm

22. Guideliness National Comprehnsive Cancer Network (NCCN) 2010 Biopsia del linfonodo sentinella allo stadio TIb e II

23. Sentinel Nodal Staging in T1b Melanomas • Not sufficient data for precisely estimating the risk for occult nodal micrometastasis in the T1b category • Large studies suggest that T1b melanomas ≥0.76 mm are associated with a 10% risk of occult nodal metastases while T1b melanomas <0.5 mm in thickness or T1a melanomas with <1 mitoses mm/2 have a very low risk of nodal micrometastases • Indications to SLN biopsy: mitoses ≥1/mm2 and thickness ≥0.76 mm

24. Esperienza personale Biopsie LS 24 pazienti LS + 2 pazienti (8,3%) Linfoadenectomia regionale 1 svuotamento ascellare 1 svuotamento inguinale Esame istopatologico Negativo