CASO CLÍNICO

1. Bruna B. Medeiros CASO CLÍNICO

2. ID: • APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente de São Paulo há 60 anos, motorista. • QP: • “falta de ar e febre há 15 dias”

3. HPMA: • Paciente há 15 dias iniciou quadro de febre aferida de 40ºC, acompanhada de calafrios e sudorese noturna. • Apresentou nesse mesmo período tosse seca, dispnéia progressiva, inicialmente aos moderados esforços evoluindo para os pequenos esforços. • Procurou serviço médico, sendo medicado com amoxacilina 500mg de 8/8h por 08 dias sem melhora do quadro.

4. ISDA • Sintomas gerais • perda de peso de 10Kg em 2 meses, hiporexia, mal estar geral, fadiga e desânimo. • Cardio-respiratório • Refere tosse seca e dispnéia progressiva (vide HPMA). Nega taquicardia, precordialgia, ortopnéia e dispnéia paroxistica noturna

5. Antecedentes Pessoais • Nega HAS, DM, cardiopatias, Hepatites, Tb; • Ex-etilista por 30 anos, parou há 4 anos. Hepatopatia alcoólica tratada em ambulatório • Derrame pleural em abril/07 drenado 2 litros (SIC), realizou biópsia pleural compatível com pleurite crônica. • Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas e transfusões sangüíneas.

6. Antecedentes Familiares • Mãe falecida com DM e HAS aos 90 anos • Pai falecido por IAM aos 59 anos. • Quatro irmãs diabéticas e duas com DAC.

7. EXAME FÍSICO • Geral • Peso 55kg Altura 1,60m • Sinais vitais: Pulso e FC= 76bpm FR= 20 ipm T 37,6ºC PA(sentada) 100x60mmHg PA(deitada) 100x70mmHg • REG, emagrecido, taquipnéico, desidratado (+/4+), corado, anictérico, acianótico, s/ linfonodomegalias

8. Tórax e Aparelho respiratório • Tórax normolíneo, leve assimetria torácica, com aumento do diâmetro ântero-posterior esquerdo. • Expansibilidade diminuida à esquerda e frêmito toraco-vocal aumentado a esquerda. • Macicez à percussão até terço médio e inferior de HTE. • Ausculta com murmúrio vesicular presente em HTD sem ruídos adventícios e abolido até terço médio e inferior de HTE.

9. Cardiovascular • Bulhas ritmicas em 2 tempos,normofonéticas, sem sopro ou atrito • Abdome • Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em hipogastrio e flanco esquerdo, ausência de massas; fígado palpável a 02 cm do rebordo costal direito e baço percutível, não palpável, RHA+, descompressão brusca negativa.

10. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

11. HD • Derrame pleural à esclarecer -tuberculose-neoplásico-parapneumônico

12. DERRAME PLEURAL • Dentre as doenças do espaço pleural é a + comum • Acúmulo de líquido no espaço pleural

13. Fisiologia • Pleura parietal e visceral • Espaço pleural contém 5 a 10 ml de líq. • Formando um espaço virtual • Pressão hidrostática dos capilares da pleural parietal é > do que a pressão coloidosmótica do plasma

14. Fisiologia • Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar • ICC • Redução da pressão coloidosmótica do plasma • Sínd. nefrotica • Acúmulo de líq. na cavidade abdominal • Cirrose hepática com ascite • Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais • Redução da drenagem linfática • Diminuição da pressão no espaço pleural • Colapso pulmonar

15. QUADRO CLÍNICO • Tosse seca, dor torácica e dispnéia • Dispnéia • Relacionada ao tempo e velocidade de aparecimento • Dor torácica • Dor pleurítica • Ventilatório- dependente, bem localizada, em pontada

16. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA • Diagnóstico clínico • Inspeção • FR aumentada em derrames volumosos • Incursões respiratórias curtas • Expansibilidade em geral diminuída • Abaulamento dos esp. intercostais no lado do derrame • Sinal de Lemos Torres • Abaulamento exp. nos últimos espaços intercostais

17. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA • Diagnóstico clínico • Palpação • Diminuição da mobilidade respiratória • Frêmito tóraco-vocal pode estar diminuído • Percussão • Som maciço • Ausculta • Redução ou ausência do MV • Sopro pleurítico e/ ou atrito pleural • Egofonia

18. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA • Radiografia • Incidência PA necesita 500 ml para visualizar derrame • Incidência de Lawrell • Parábola de Demoiseau

19. INCIDÊNCIA DE LAWRELL

20. Parábola de Damoiseau

21. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA • U.S. • Identifica derrame septado • Diferencia conteúdo sólido mostrando consolidação pulmonar, massas ou abscessos • Auxílio em procedimentos invasivos • T.C. • Diferencia derrames livres de loculados

23. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA • Líquido pleural • Transudato • Aumento da pressão hidrostática capilar , e/ou • Redução da pressão coloidosmótica do plasma • Causas • ICC, sínd nefrótica, cirrose com ascite, desnutrição, mixedema

24. Líquido pleural • Exsudato • Consequência a doença que afeta diretamente a pleura • Aumento da permeabilidade capilar • Pneumonia é a causa mais comum • Outras: • Tb, colagenoses, neoplasias

25. Transudato Exsudato

26. DERRAME PARAPNEUMÔNICO • Tipo mais comum de derrame exsudativo • Conduta inicial • toracocentese ( GRAM e cultura) • Diagnosticar o agente etiológico • Diagnosticar o estagio de evolução • Estágios de evolução • Não-Complicado • Complicado • Empiema pleural

27. DERRAME PARAPNEUMÔNICO • Não-Complicado • Ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro pneumônico • Predomínio de PMN, Gl >60, LDH<500 e PH>7.3 • Estéril • Complicado • Persistência da pneumonia, ou por não tratamento, ou por tratamento inadequado • Predomínio de PMN, Gl <40, LDH>1000 e PH<7.1 • Conduta: drenagem precoce

28. DERRAME PARAPNEUMÔNICO • Avaliação do líquido • ph <7,2 indica maior gravidade/ complicação • Glicose < 60 mg/dl • Leucometria > 10.000 • Leucometria >50.000 quase exclusividade de derrame para pnm complicado • Predomínio de polimorfonucleares

29. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO • Pequena quantidade de bacilos atinge o espaço pleural determinando reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural • Q.C. • Quadro agudo ou sub agudo • Febre alta • Adinamia, dor pleurítica, tosse seca • Derrame quase sempre unilateral

30. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO • Análise do líquido • Aspecto turvo • ph 7,3 a 7,4 • Glicose < 60 mg/dl • Leucometria < 5.000/mm³ • Predomínio de polimorfonucleares: fase precoce • Monomorfonucleares: predomínio da Tb pleural • Proteínas e LDH aumentados • ADA >40 U/l ou lisozima

31. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO • BAAR positivo em 10% • Cultura + em 30% no líquido para BK • Cultura + em 65% dos fragmentos de biópsia • Padrão-ouro • Biópsia pleural: Presença de granuloma caseoso • Tratamento esquema 1 por 6 meses

32. CASO CLÍNICO • Masc, 60 anos • Dispnéia e febre há 15 dias • Emagrecimento, adinamia • Exame físico • MV diminuído em base e terço médio esquerdo • Macicez à percussão de terço médio e inferior esquerdo

33. CASO CLÍNICO • Exames Complementares • Toracocentese diagnóstico e de alívio • Líquido pleural amarelo-citrino. • Célula: 198 • Hemáceas: 385, neutr: 63, linf: 37, eos: 0, amilase: 55 • Ph: 7,02 • Glicose: 19 • proteína: 4,2 • ADA: 76,3 • Pesquisa de células neoplásicas: negativa • Cultura: negativa

34. CASO CLÍNICO- DIAGNÓSTICO • BAAR no escarro • Negativo • Biópsia Pleural • Pleurite granulomatosa com necrose