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Enfermedad por VIH 2011. Dr Solano CH. Aspectos Generales del VIH. Transmisión Poblaciones vulnerables Prevención Programas prioritarios. Transmisión del VIH. Exposición Riesgo* Inyección compartida 0,67% Receptiva anal 0,8-3% Insertivo anal 0.06%

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Presentation Transcript
aspectos generales del vih
Aspectos Generales del VIH

Transmisión

Poblaciones vulnerables

Prevención

Programas prioritarios

slide4

Exposición Riesgo*

Inyección compartida 0,67%

Receptiva anal 0,8-3%

Insertivo anal 0.06%

Vaginal receptiva 0,05%

Vaginal insertiva 0,03%

* Riesgo por relación

poblaciones vulnerables al vih
Poblaciones Vulnerables al VIH

"Global AIDS epidemic continues to grow",

November 21, 2006, WHO

Becker et al MedGenMed 4, 21, 2002

slide7

Prevención de la Transmisión Sexual del VIH

  • Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles
  • Microbicidas con Tenofovir (CAPRISA)
  • Vacunas
  • Profilaxis exposición:
        • 1-Profilaxis pre exposición ¿? En mujeres
        • 2-Profilaxis pos exposición
prevenci n de la transmisi n sexual del vih
Prevención de la Transmisión Sexual del VIH
  • Detección y Tratamiento de ETS:
circuncisi n masculina
Circuncisión masculina
  • “There is strong biological and epidemiological evidence that circumcised men are less vulnerable to HIV infection via heterosexual intercourse than uncircumcised men”

-Temprana

-Segura

AIDS Clinical Care

December 22, 2006

slide11

Virus VIH

  • VIH-1 , VIH-2
  • Retrovirus
  • 9 genes , 3 estructurales
  • 6 genes regulan la reproducción
clasificaci n gen tica
Clasificacióngenética
  • Grupos: M*, N, O
  • Secundario a la transmisión cruzada el HIV-1 se ha diversificado en nueve subtipos y muchas formas recombinantes que codifican estructuras genéticas de 2 o mas subtipos
slide17

Etapas Infección por VIH

  • Exposición inicial
  • Infección aguda: 3-5 días luego exposición
  • Infección establecida (crónica): luego de 6 a 12 semanas de la exposición inicial
  • Enfermedad avanzada (CDC 1993)
s ndrome agudo retroviral
Fiebre

Adenopatías

Faringitis

Exantema

Mialgias– artralgias

Trombocitopenia

Leucopenia

Diarrea

Cefalea

Náuseas, vómitos

Elevación transaminasas

Hepatoesplenomegalia

Candida oral

Neuropatía

Encefalopatía

Síndrome agudo retroviral
slide19

Ulceras

From: Walker, B. 40th IDSA, Chicago 2002.

slide22

Poblaciónestimadaviviendo con VIH /Sida2010

Europa del Este& Asia Central

1.4 millones

Europa Occidental

610 000

Norte America

1.0 millones

Asia Este & Pacifico

1.1 millones

Nor Africa

& Este Medio

540 000

Sur

& Sur-Este Asia

7.1 millones

Caribe

440 000

Africa

Sub-Sahariana

25.4 millones

Latino America

1.7 millones

Australia

& NuevaZelanda

35 000

Total: 36 millones

Fuente: ONUSIDA

diagn stico costa rica
DiagnósticoCosta Rica
  • Detección de:

anticuerpos anti VIH

EIA-WESTERN BLOT

  • Pruebas rápidas
enfermedades definitorias categor a c

Enfermedades definitoriasCDC 1993

Enfermedades DefinitoriasCategoría C

Candidiasis esofágica, bronquial, traquea, pulmonar

Cancer cervical, invasivo

Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar

Criptococosis, extrapulmonar

Criptosporidiosis, crónica intestinal (1-mes)

Citomegalovirus (no hígado, bazo o ganglios)

Citomegalovirus retinitis (con pérdida de visión)

Encefalopatía, relacionada la VIH

Herpes simplex, ulceras crónicas (1-mes), neumonitis, o esofagitis

Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar

Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes

Isosporiasis, intestinal crónica (1-mes)

Linfoma de Burkitt

enfermedades definitorias categor a c1
Enfermedades DefinitoriasCategoría C

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Linfoma, immunoblástico

Linfoma, primario, de cerebro

Mycobacterium avium-intracellulare, Myobacterium kansasii,

diseminado o extrapulmonar

Mycobacterium tuberculosis, cualquier sitio

Mycobacterium, otras especies

Neumonía, recurrente

Neumonía intersticial linfoidea

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Salmonella bacteremia, recurrente

Sarcoma de Kaposi

Síndrome de desgaste por el VIH

Toxoplasmosis cerebral

slide34

Promoción de la prueba de VIH

  • Objetivos:
  • Familiarizar a la población con la
  • prueba de ELISA
  • Concienciar a la población en
  • general sobre la importancia de
  • tomar la prueba
slide36

Transmisión vertical del VIH

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Intra-útero

Intra-parto

Post-parto

Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37

Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26

Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15

slide37

Factores que intervienen en la transmisión Intraparto

  • Maternos: Ausencia TAR embarazo, CV elevada, CD4 bajo, úlceras genitales, bajo nivel vitamina A
  • Obstétricos: RPM, trabajo de parto prolongado, factores placentarios, procedimientos invasivos
  • Fetales: primer gemelo, prematuridad
sida embarazo
Sida-embarazo

Probabilidad transmisión :

  • Sin ARV 20-28%
  • AZT monoterapia: 8-11%
  • TARV: 1-2%
slide39

Prevención

ETAPAS

INTERVENCION

En útero

Al parto

Después

del parto

  • TAR efectiva
  • Disminuir el trauma fetal
  • TAR intraparto
  • Cesárea
  • Lactancia alternativa
  • Profilaxis postparto al bebé
abordaje
Abordaje
  • Tamizaje de la mujerembarazada en la primeraconsultaprenatal
  • Localizar y referir a la Clínica de VIH
  • TARV
  • Vía de parto
  • Consejería: adherencia, lactancia, sexoseguro y nuevosembarazos
  • Atención neonatal
terapia
Terapia
  • TARV a partir de la semana 12 o al momento de su detección en forma continua
  • Zidovudina IV al momento del parto o en su ausencia zidovudina oral + lamivudina
  • Neonato inicia profilaxis con zidovudina a las 8 hrs por 3 semanas
riesgo transmisi n
Riesgo transmisión
  • Riesgo en VIH es de 0.3% percutáneas (punzocortantes)
  • Membranas mucosas: 0.09%
  • Hepatitis
    • Hepatitis B 30%
    • Hepatitis C 3%
exposiciones de alto riesgo
Exposiciones de alto riesgo
  • Mayor inóculo de virus:
    • Heridas profundas
    • Grandes volúmenes de sangre
    • Accidentes con agujas canuladas
    • Aguja en la vena o arteria
    • Estadio terminal
slide46

Exposiciones de bajo riesgo

  • Salpicaduras de sangre o fluidos en piel intacta
  • Lesiones menores o abrasiones sin evidencia de lesión percutánea
  • Lesión con agujas pequeñas con canaladura delgada y sin sangre visible
  • PEP no recomendado
l quidos corporales de riesgo
Líquidos corporales de riesgo
  • Sangre
  • Semen, secrecionesvaginales
  • LCR, líquido pleural
  • Líquidosinovial, pericárdico
  • Liquidoamniótico

No riesgo:

Orina, heces, secrecionesnasales, esputo, lágrimas, vómito

abordaje1
Abordaje
  • Confirmar la presencia de infección
  • Consejería
  • Apoyo
  • Evaluar el estado general de salud
  • Condicióninmune y virológica
  • Buscarcoinfecciones
educaci n
Educación
  • Considerar la comoenfermedadcrónica
  • Desmitificar la enfermedad
  • Romper prejuicios
  • Sexoseguro
  • Embarazo
  • Uso de drogas
  • Transfusiones
gu a inicio
Guía inicio
  • Historia clínica
  • Examen físico
  • Laboratorio general
  • Búsqueda de coinfecciones
laboratorio general
Laboratorio general
  • Hemograma completo
  • Pruebas de función renal
  • Pruebas de función hepática
  • Glucosa
  • Perfil Lipídico
laboratorio general1
Laboratorio general
  • IgG Toxoplasma
  • RPR-VDRL
  • Rx Tórax
  • Tuberculina
  • Serología hepatitis A,B,C
  • CMV
abordaje2
Abordaje
  • Búsqueda de otras ITS (gonorrea, clamidia)
  • Evaluación ginecológica con PAP
  • Si tiene CD4 < 100 c/ul hacer evaluación oftalmológica
slide55

Carga Viral

  • Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero.
  • Valor predictivo de progresión a sida.
  • No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH.

Saag. Nature Med 1996; 2: 625-9

Mellors et al. Ann Intern Med 1997; 126: 946-54

Clewley. Lancet 1995; 346: 1.489

carga viral respuesta al tratamiento
Carga ViralRespuesta al tratamiento
  • Asociación entre disminución de la viremia y mejoría clínica
  • Tratamiento inicial con adecuada adherencia:

descenso  1 log a las 2-8 semanas

  • Descenso hasta niveles de < 50 c/ ml, luego de 16-24 semanas
slide57
CD4
  • Rango 800-1200/mm
  • Representa producto de 3 variables:

# de leucocitos

% de linfocitos

% de linfocitos con receptor CD4

slide58
CD4
  • Determina nivel de inmunodeficiencia
  • Parámetro más útil para inicio de tratamiento
  • Define inicio profilaxis oportunistas, < 200 cel/mm
  • Controles cada 4-6 meses hasta niveles aceptables
vacunas
Vacunas
  • Neumococo: en personas con CD4 > de 200/mm, cada 5 años
  • Influenza: anual, menorrespuestasi CD4 < 200/mm
  • Hepatitis A y B
  • Tétanos: refuerzocada 10 años
  • Contraindicadasvacunas con virus vivos*
cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
  • Fumado

aumento de PcP, progresión mayor , factor de riesgo EAC

  • Ejercicio

Moderado, como bicicleta, no efecto negativo en sistema inmune, sensación de bienestar

mascotas
Mascotas
  • Evitar mascotas < de 6 meses, atención por veterinario si desarrollan diarrea
  • Lavado de manos riguroso luego contacto, evitar contacto con tierra
  • Evitar contacto con: serpientes, tortugas, iguanas, aves
agentes infecciosos y alimentos
Agentes infecciosos y alimentos

Criptosporidium

  • Diarrea crónica más con CD4 < 200, no agua sin tratamiento, hervir

Salmonella sp

  • Bacteremia, adquirida a través de huevos, pollo

Toxoplasma gondii

  • Carne mal cocinada
alimentos
Alimentos
  • Evitar alimentos crudos o poco hechos, productos que lleven huevo crudo
  • Evitar mariscos crudos
  • Lavado exhaustivo de tablas de picar y todo utensilio en contacto con alimentos crudos
pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci
  • Hongo
  • Se manifiesta principalmente como neumonía intersticial difusa bilateral
pneumocystis jiroveci1
Pneumocystis jiroveci
  • PROFILAXIS PRIMARIA

CD4 < 200 - < 14%

Candidiasisorofaríngea

Enfermedaddefinitoria de SIDA

TMP SMX forte 1 tab diaria

Descontinuación de la Profilaxis 1aria-2aria-:

Aumentosostenido de CD4, > 200 por al menos 3 a 6 meses

  • Terapia: TMP SMX 1 C/6 hrs
toxoplasmosis
TOXOPLASMOSIS
  • La encefalitistoxoplásmica se presenta en forma focal en el 58-98%, en el 15-25% se presentacomoconvulsiones o hemorragia
  • Mascomúnmente se presentacomohemiparesia o alteración en el habla
toxoplasmosis1
TOXOPLASMOSIS
  • PROFILAXIS

TMP SMX al igualque en PCP

  • Suspensión de la ProfilaxisPrimaria

Al subir CD4 porarriba de 100 cel/ul

  • Terapia: Clindamicina o sulfadiazina + piremetamina + acidofolínico
criptococosis
CRIPTOCOCOSIS
  • El Sidaes el factor predisponente en el 80-90% de lascriptococosis
  • Meningoencefalitises la forma clínicamasfrecuente
  • Diagnósticoesporcultivo o demostración del Ag criptococócico en el LCR
criptococosis1
CRIPTOCOCOSIS
  • No se recomienda la profilaxisprimaria
  • Prevención de la recurrencia

Tratamientosupresivo de porvida con fluconazole 200 mg/d, descontinuar con Tx ARV si CD4 estáporarriba de 100

  • Terapia : anfotericina B y continuar con fluconazol
candidiasis
CANDIDIASIS
  • Los factorespredisponentesmásimportantesparacandidiasisdiseminada son iatrogénicos
  • Manifestaciones en VIH: oral, esofágica, vaginitis, meníngea, miocarditis, osteoarticular
  • No proflaxis
  • Terapia: Fluconazol
slide76

Formas clínicas de Candidiasis Orofaríngea.

Pseudomembranosa

Hipertrófica

Atrófica (eritematosa)

Queilitis angular

slide77

Candidiasis Esofágica.

  • Infección diagnóstica de sida.
  • Extensión directa desde la bucofaringe.
  • Síntomas:
    • Disfagia (dificultad para tragar).
    • Odinofagia (dolor al tragar).
  • Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa.
  • Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º ó 3er mes.
slide78

Manifestaciones clínico-radiológicas de Tuberculosis.

TBC pulmonar (a > CD4 formas

Rx más “típicas”).

PPD + con cierta frecuencia.

  • >200 CD4
  • <200 CD4
  • Formas extrapulmonares

TBC pulmonar y extrapulmonar

formas diseminadas.

(Rx: miliar, infiltrados intersticiales,normal).

PPD muchas veces negativo.

Ganglionar, meníngea, digestiva.

tumores
Tumores
  • Sarcoma de Kaposi
  • Linfomas
  • Ca cervix
  • Otras neoplasias
slide85

Fármacos Antirretrovirales.

IF

INTI

INNTI

IP

  • Enfuvirtida
  • Nevirapina
  • Efavirenz
  • Saquinavir
  • Ritonavir
  • Indinavir
  • Nelfinavir
  • Lopinavir
  • Atazanavir
  • Fosamprenavir
  • Tipranavir
  • Zidovudina
  • Didanosina
  • Zalcitabina
  • Lamivudina
  • Estavudina
  • Abacavir
  • Tenofovir
  • Emtricitabina
slide86

Toxicidad de los antirretrovirales.

No-nucleósidos

Nucleósidos

IPs

Toxicidad

mitocondrial

Alteraciones

metabólicas

Hipersensibilidad

neuropatía

miopatía

pancreatitis

mielotoxicidad

hepatitis

acidosis láctica

lipoatrofia

exantema

fiebre

mucosas

fallo multiorgánico

hiperlipemia

resistencia insulina

diabetes

 grasa visceral