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LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICOS Y PRIVADOS: OTRAS VICTIMAS DEL SISTEMA Bogotá, 08 de junio de 2009. IPS y ESE’s : otras víctimas del Sistema…y del FOSYGA. CARTERA / FLUJO DE RECURSOS ** GLOSAS ** TARIFAS / PISO TARIFARIO ** FORMAS DE CONTRATACION Y MODALIDADES DE PAGO **

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LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICOS Y PRIVADOS: OTRAS VICTIMAS DEL SISTEMABogotá, 08 de junio de 2009

ips y ese s otras v ctimas del sistema y del fosyga
IPS y ESE’s: otras víctimas del Sistema…y del FOSYGA

CARTERA / FLUJO DE RECURSOS**

GLOSAS**

TARIFAS / PISO TARIFARIO**

FORMAS DE CONTRATACION Y MODALIDADES DE PAGO**

INTEGRACION VERTICAL

CLAUSULAS ADICIONALES DE HECHO

ENTIDADES EN LIQUIDACION

EPS PUBLICAS

DECRETO 050 PARA EL REGIMEN CONTRIBUTIVO

slide3

Flujo de Recursos:“Arsenal” normativo: vigente y suficiente,...no hay necesidad de nuevas normas,…¡lo que hay que hacer es aplicarlas!

Ley 715 de 2001 (aplicable a Entidades Territoriales y demás pagadores públicos)

Decreto 050 de 2003 (aplicable a EPS del régimen subsidiado)

Decreto 3260 de 2004 (aplicable a EPS del régimen contributivo y también del régimen subsidiado)

Ley 1122 de 2007 (aplicable a todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud)

Decreto 4747 de 2007 (aplicable a entidades territoriales, EPS del régimen contributivo y también del régimen subsidiado, Administradoras de riesgos profesionales e IPS)

resumen cartera ips en colombia
Resumen Cartera IPS en Colombia

Datos en miles de millones

Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y ESEs afiliadas)

an lisis de la cartera en colombia deudor estado
Análisis de la Cartera en Colombia Deudor: Estado

Datos en miles de millones

Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y ESEs afiliadas)

an lisis espec fico de la cartera entes territoriales
Análisis Específico de la Cartera: Entes territoriales

Datos en miles de millones

Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y ESEs afiliadas)

Consideraciones Especiales:

Constitución 1991 (artículos 356 y 357)

Ley 715 de 2001 (artículo 67 “Atención de Urgencias”; artículo 96 “Sanciones”)

Sentencia T-760 de 2008 (CC) / NO POS

Resolución 05334 del 2008 / NO POS

Programa RMRP MPS

Caso:Liquidación de ESE’s Atlántico, Magdalena y Bolívar (alta complejidad)

Migración de pacientes a IPS privadas

Defensa de las IPS (Decreto 1281 de 2002)

an lisis espec fico de la cartera en colombia operador fiduciario del fosyga
Análisis Específico de la Cartera en Colombia: OPERADOR FIDUCIARIO DEL FOSYGA

Datos en miles de millones

Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y ESEs afiliadas)

an lisis espec fico de la cartera con el operador fiduciario del fosyga
Análisis Específico de la Cartera con elOPERADOR FIDUCIARIO DEL FOSYGA

¿Será que las IPS en Colombia no saben facturarle y cobrarle al FOSYGA?

“El FOSYGA y los hospitales :Experiencia de los hospitales y clínicas de Medellín” (Revisión de la facturación y cobro de cuentas al FOSYGA ) Hospitalaria. (Año 10 No. 63, enero-febrero de 2009)

Se presentan a continuación los resultados del estudio en al ciudad de Medellín y que analizó las vigencias 2006, 2007 y 2008.

facturaci n y cartera de 11 ese s y cl nicas de medell n al fidufosyga
Facturación y cartera de 11 ESE’s y clínicas de Medellín al FIDUFOSYGA

Datos en miles corrientes

Fuente: Estudio de Cartera de Empresas Sociales del Estado y Clínicas Privadas de Medellín con el Consorcio FIDUFOSYGA (vigencias 2006, 2007 y 2008). Publicado en HOSPITALARIA Año 10, No. 63, enero-febrero 2009, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).

Consideraciones:

Instituciones Participantes: Hospital General de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Clínica Medellín, Clínica CES, Clínica El Rosario, Clínica SOMA, Clínica Sagrado Corazón, Clínica El Prado, Clínica Las Américas, Clínica Universitaria UPB

algunos problemas para la facturaci n y cobro de la cartera al fidufosyga 1
Algunos Problemas para la Facturación y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(1)

“Los trámites ante el FOSYGA no requieren intermediario”: www.fosyga.gov.co (FALSO: Sin la ayuda de terceros es prácticamente imposible entablar diálogos directos con la entidad)

Línea de atención al cliente no responde (pueden pasar horas intentando obtener una respuesta de alguna de las operadoras)

No existe un interlocutor definido para los cruces de cartera con las IPS y la instrucción puntual del consorcio es que no se hacen conciliaciones

Cuando se requiere o se recibe información enviada por FIDUFOSYGA es ambigua y no permite clarificar las inquietudes planteadas por las IPS

algunos problemas para la facturaci n y cobro de la cartera al fidufosyga 2
Algunos Problemas para la Facturación y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(2)

Se glosan cuentas que fueron radicadas y presentadas en años anteriores con la normatividad reciente en forma retroactiva, cuando ya es imposible reconstruir hechos y datos respectivos

Glosas de facturas por diferencias conceptuales y de interpretación de norma sin especificidad (sólo se cita la norma), con lo que no se sabe qué están glosando, lo cual dificulta una respuesta satisfactoria y vuelve y se repite el carrusel de envío, glosa, respuesta, envío…

Devolución del total de la factura sin pago de lo no glosado

Seguimiento del proceso a “nivel de paquetes” de envío con lo cual una sola factura con glosa, por pequeña que sea, genera devolución de todo el paquete

algunos problemas para la facturaci n y cobro de la cartera al fidufosyga 3
Algunos Problemas para la Facturación y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(3)

La presentación de las reclamaciones ante el Consorcio FIDUFOSYGA cumpliendo con la reglamentación del Decreto 3990 y con la Resolución 1915 se ha convertido en una odisea, puesto que los requisitos son complejos y dispendiosos.

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Propuestas del sector hospitalario ante los Problemas para la Facturación y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA (1)

Implementar canales directos y efectivos de comunicación entre el Consorcio FIDUFOSYGA y las IPS

Recibir y tramitar regionalmente las reclamaciones ante el Consorcio

Emplear medios probatorios alternativos allegables , que agilicen la presentación, radicación y pago de las cuentas en los tiempos establecidos

Simplificación de las exigencias del Decreto 3990 (retirar la certificación de las aseguradoras de superación de topes de las pólizas, croquis, condiciones del denuncio, certificaciones de alcaldes, personeros, etc.), erradicación de formatos y requisitos que no aportan valor a la operación, sino que le agregan costos a las transacciones

Simplificación y garantía de del buen funcionamiento de la malla validadora

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Recomendaciones del sector hospitalario ante los Problemas para la Facturación y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA (2)

Las entidades de vigilancia y control deben exigir proactiva y coactivamente el cumplimiento de las normas y los tiempos de pago a todos los entes que intervienen en el proceso, incluyendo al propio Consorcio

Eliminar la limitación en la recepción de facturas (“sólo los 15 primeros días hábiles del mes”). Esto es contrario a las normas del SGSSS y a la legislación comercial

El sistema de información y seguimiento de las reclamaciones deben hacerse a nivel de factura, no de paquete

Definir el proceso ágil y expedito de resolución de controversias que sea obligatorio para las partes con operación regional

Cuando se supere el tope de los primeros 500 SMLDV, los 300 SMLDV adicionales los debe cobrar la IPS a la aseguradora de SOAT y sea ésta quien tramite directamente ante el FOSYGA el recobro con respectivo certificado

analisis del fosyga el inicio
ANALISIS DEL FOSYGA…El inicio

FOSYGA: Herramienta que permitía la creación de mecanismos reales para brindar equidad y solidaridad, dos de los principales atributos que debe tener un buen Sistema de Salud en cualquier parte del mundo

FOSYGA: Cuenta eficiente en sí misma, sin carga burocrática, con procesos simples y eficaces, y como mecanismos de eficiencia sectorial al “girar” Unidades de Pago por Capitación (UPC) ajustadas por riesgo, que obligaba a las EPS a ser racionales en el costo…(Bajo la premisa del equilibrio entre POS y UPC)

analisis del fosyga subcuenta de compensaci n
ANALISIS DEL FOSYGASubcuenta de Compensación

¿Para qué era?

Aportes de las personas de bajos y altos salarios con grandes o pequeños grupos familiares, se mezclaran y de forma equitativa (de acuerdo con la capacidad de cada uno), se convirtieran en las Unidades de Pago por Capitación (UPC), que al final financiarían sus atenciones dentro del sistema contributivo

analisis del fosyga subcuenta de compensaci n1
ANALISIS DEL FOSYGASubcuenta de Compensación

¿Qué dice la realidad?

Control tardío de evasión y elusión

Incompleta afiliación de los independientes

Base de datos para el tema de multiafiliación aún bajo invención

Proceso tortuoso, complejo y a veces indescifrable

Falta de claridad de la suficiencia de la UPC para financiar el POS

Se tornó un reaseguro (por falta claridad del POS, las ineficacias e incentivos perversos de los CTC, tutelas, recobros y escasa gestión de riesgo financiero y de salud)

analisis del fosyga subcuenta de solidaridad
ANALISIS DEL FOSYGASubcuenta de Solidaridad

¿Para qué era?

Fondo solidario donde recursos (fiscales y de aportes de personas asalariadas) subsidiaban el valor del plan del régimen específico

Para control por consenso, se fijó como una cuenta adscrita al MinSalud (hoy MPS), cuyos criterios de uso pasarían por el CNSSS

analisis del fosyga subcuenta de solidaridad1
ANALISIS DEL FOSYGASubcuenta de Solidaridad

¿Qué dice la realidad?

Desde la Ley 344 de 1996 empezó cojeando…el paripassu no funcionó nunca el 1:1 y los recursos prometidos nunca llegaron

Mecanismo de distribución de los subsidios se basa en un sistema de contratación con muchas ineficiencias

Esquema de focalización aún deja por fuera a muchos con criterios para el beneficio del subsidio

analisis del fosyga el hoy
ANALISIS DEL FOSYGA…El hoy

¿Qué tenemos?

“(…) Para darle agilidad en los trámites y pagos se obvió la burocracia en procura de eficiencia (…)”:…sólo un sueño (¡la cartera con el sector lo evidencia!)…Eficiencia cuestionada

Algunos recursos sirven para TES y no para financiar

Los términos comunes hoy: procesos complejos, anexos, soportes, firmas, mallas, paquetes, reprocesos, glosas…

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UN CASO PARA REVISAR

Los recursos girados por el FOSYGA a los municipios del Atlántico y al Distrito de

Barranquilla a finales del mes de diciembre de 2008 fueron de $32 mil millones y todavía

esa plata no llega a las IPS privadas ni a los hospitales públicos:

conclusiones
CONCLUSIONES

Para que un sistema de salud sea “saludable“, es necesario que todas sus partes también lo sean.

El Ministerio de la Protección Social y todos los organismos de vigilancia y control, tanto los propios del sector (SNS) como los generales definidos por el Estado (CGR,PGN,FGN), deben actuar con rapidez, pues el problema está tomando proporciones inimaginables, cuya falta de solución oportuna sólo traerá grandes damnificados, empezando por los usuarios, siguiendo con la red de prestadores tanto públicos como privados y continuando con los proveedores y los profesionales de la salud, llevando a su paso todo un recorrido de negligencia, falta de los deberes funcionales y corrupción.

recomendaciones macro
Recomendaciones Macro

(1) Que la subcuenta ECAT del FOSYGA salga del Presupuesto General de la Nación

Razones:

Hay recursos en la subcuenta y no se pueden apropiar (las restricciones del Estado motivadas por la disponibilidad de los recursos y la situación de la economía)

ECAT recauda por pólizas SOAT cerca de $600 mil millones/año, pero sólo tiene aforado en el presupuesto $200 mil millones

Vía para lograrlo:

Acción popular (experiencia previa de la subcuenta de solidaridad)

recomendaciones macro1
Recomendaciones Macro

(2) Alistamiento definitivo del Sistema Unico de Información: que sea un lugar común de todos los documentos sectoriales

Razones:

La demora observada en las vigencias 2007 y 2008 en el giro de los recursos del FOSYGA a los entes territoriales para pago de régimen subsidiado (cerca de $500 mil millones girados por el MPS en diciembre/2008), de éstos a las EPS-S, de éstas a las IPS y ESE, y de éstas a los profesionales de la salud y proveedores

En FOSYGA siguen los problemas de bases de datos, mallas de validación y glosas (“Sistema de Identificación Unico”: identificación por iris o huella digital…única opción ante el desgreño de los métodos tradicionales)

recomendaciones macro2
Recomendaciones Macro

(3) Hacer realidad el espíritu de las normas: el ejecutivo sigue con la mayor carga de responsabilidad

Razones:

Hay un nuevo marco legal (Ley 1122/2007), un buen Decreto (4747/2007) y fallos trascendentales de la Corte Constitucional (integración vertical, igualación de los planes de beneficios)

Si no se hace, vamos a seguir discutiendo y formulando observaciones a unas políticas públicas que ignoran uno de los apartes fundamentales de cualquier política pública: quién es el beneficiario de la política pública