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1ère Rencontre Régionale d’Oncologie Hématologique

1ère Rencontre Régionale d’Oncologie Hématologique. Niort – 15 février 2007. Introduction. Pr François GUILHOT – Poitiers. 1ère partie. Modérateur Dr Jean François POUGET-ABADIE – Niort. Les bons réflexes face à une adénopathie. Dr Laurence LACOTTE-THIERRY Poitiers. Définition.

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1ère Rencontre Régionale d’Oncologie Hématologique

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Presentation Transcript

  1. 1ère Rencontre Régionale d’Oncologie Hématologique Niort – 15 février 2007

  2. Introduction Pr François GUILHOT – Poitiers

  3. 1ère partie Modérateur Dr Jean François POUGET-ABADIE – Niort

  4. Les bons réflexes face à une adénopathie Dr Laurence LACOTTE-THIERRY Poitiers

  5. Définition Hypertrophie pathologique d’un ganglion lymphatique. Prolifération lymphocytaire réactionnelle Accumulation de cellules pathologiques Prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde. Toute adénopathie > à 1cm située dans un territoire de drainage lymphatique est suspecte

  6. Territoires ganglionnaires: rappel • Superficiels • Cervicaux: sous-mental, sous-mandibulaire, mastoïdien, pré-tragien, parotidien, rétro-mandibulaire, jugu-locarotidien, sus-claviculaire • Axillaire • Épitrochléen • Inguinal, rétro-crural • Profonds • Médiastinal, • Abdominal: mésentérique, rétro-péritonéales

  7. Territoires de drainages: rappel • Aires cervicales: • face et cuir chevelu, sphère ORL, thyroïde • Aires sus-claviculaires: • médiastin, viscères sous diaphragmatiques • Aires axillaires: • membres supérieurs, paroi thoracique, glandes mammaires • Aires inguinales et rétro-crurales: • membres inférieurs, OGE, marge anale

  8. Les bons réflexes (1) Est-ce une adénopathie?? Diagnostics différentiels: lipome, glandes salivaires, anévrysme carotidien, kystes divers, tumeur thyroidienne, hydrosadénite, hernie….

  9. Les bons réflexes (1) Est-ce une adénopathie?? Diagnostics différentiels: lipome, glandes salivaires, anévrysme carotidien, kystes divers, tumeur thyroidienne, hydrosadénite, hernie…. Échographie!

  10. Les bons réflexes (2) Nature de l’adénopathie?? Interrogatoire Clinique: Adénopathie ISOLEE ou POLYADENOPATHIE Caractéristiques de l’adénopathie:taille, mobilité, consistance, douloureuse, cause Évidente Indéterminée Toute adénopathie qui persiste Biopsie Chirurgicale

  11. Les bons réflexes (3) Avant une biopsie: un bilan minimum : NFS Plaquettes, sérologie HIV, EBV, toxoplasmose radio pulmonaire Cytoponction ganglionnaire = orientation diagnostiqueguider les examens complémentaires(phénotype et caryotype) Discuter le myélogramme (volumineuse masse tumorale)

  12. Les bons réflexes (4) Ne pas faire avant une biopsie ganglionnaire:Prescrire une corticothérapie Si situation clinique urgente(compression)… adresser le patient à un service spécialisé

  13. Les bons réflexes (5) La biopsie oui mais… • Biopsie exérèse le plus souvent • Biopsie cervicale ou axillaire si choix possible • Sans curage ganglionnaire associé, sauf indication • carcinologique • Corticothérapie préalable

  14. Les bons réflexes (6) Comment doit être utilisé le matériel biopsié? Empreintes ganglionnairesFragments pour analyse anatomopathologiqueFragments pour Phénotype ,Caryotype, Biologie moléculaire et tumorothèque

  15. Conclusion (1) Face à une adénopathie: bien réagir! Ne pas TOUT biopsier Ne pas banaliser la biopsie ganglionnaire Biopsie en amont = plateau technique en aval Défaut de procédure = perte de chance pour le patient

  16. Conclusion (2) Mise en place d’une organisation permettant une Standardisation des prélèvements ganglionnaires Un réseau d’Hématologie pour une égalité d’accès aux soins diagnostiques et thérapeutiques

  17. Bilan d’un lymphome. Quoi de neuf ? Dr Vincent DELWAIL – Poitiers

  18. Les lymphomes: biologie • Le protéome • Le transcriptome • Les micro arrays

  19. Maladie de HODGKIN Facteurs du pronostic Facteurs 0 1 2 Age < 40 ans 40 ans Symptômes A B NTG 1 et 2 3 et 4  5 Atteinte viscérale non oui

  20. Caractéristiques des groupes pronostiques(Classement GOELAMS) • Groupe favorable: score: 0 ou 1: 59.7 % Survie à 10 ans: 93.5 % • Groupe intermédiaire: score 2 ou 3: 30.9 % Survie à 10 ans: 75.7 % • Groupe défavorable: score  4: 9.4% Survie à 10 ans: 53.4 %

  21. Lymphome folliculaire Facteurs du pronostic: FLIPI Facteurs : age, AA, NTG, LDH, Hb • Risque bas: (0 ou 1 facteur): 14 % des cas Survie à 2 ans: 100 % TTF: 92 % • Risque intermédiaire: (2 facteurs): 41 % des cas Survie à 2 ans: 99 % TTF: 90 % • Risque élevé: (3 à 5 facteurs): 45 % des cas Survie à 2 ans: 92 % TTF: 67 %

  22. Lymphome diffus à grandes cellules Facteurs du pronostic: IPI révisé • Très bon: (0 facteur): 10 % des cas Survie à 4 ans: 94 % • Bon: (1 ou 2 facteurs): 45 % des cas Survie à 4 ans: 80 % • Mauvais: (3 à 5 facteurs): 45 % des cas Survie à 2 ans: 55 %

  23. TEP et Lymphomes • En 1 ère ligne: • Indications: • Haut grade et maladie de Hodgkin • Au bilan initial et de fin de traitement • Évaluation intermédiaire (essai thérapeutique) • Pas d’indication dans la surveillance • Limites: • Type de LNH: fixation plus variable: T périphériques et zone marginale • Petite taille de la lésion • Faux positifs • Mauvaise détection des atteintes médullaires • En rechute: impact pronostic

  24. TEP et Maladie de Hodgkin Stade initial de la maladie : Plus sensible que le scanner . Modifications de stade : 15 à 20 % des cas . Modifications de ttt : 5 à 15 % des cas. Etude d ’une masse résiduelle : 2/3 des cas : - Haute valeur prédictive négative : 94 % - Valeur prédictive positive: 57 %. Monitoring d ’une réponse rapide : - Haute valeur prédictive négative : 97 % - Valeur prédictive positive: 71 %.

  25. Lymphomes: critères de réponseCheson 2007 • CR: disparition de tous les signes de la maladie masse résiduelle avec Tep négatif ou scanner négatif moelle osseuse normale • PR: régression des lésions mesurables somme des diamètres de 6 lésions > ou = à 50 % • SD: ni CR/PR ni PD • PD: apparition d’une nouvelle lésion augmentation de plus de 50 %

  26. Nouveaux anticorps monoclonaux • Ac anti CD20 humanisés • Ac anti CD 40 • Ac bi-spécifiques: CD3-CD19; CD20-CD22 • Ac anti ferritine • …..

  27. 2ème partie Modérateurs Dr Isabelle IZAIS – Poitiers Dr Jocelyn BARRIER – Chatellerault

  28. Conduite à tenir devant une immunoglobuline monoclonale Pr François GUILHOT – Poitiers

  29. Circonstances de découverte d’une immunoglobuline Monoclonale (1) • Souvent fortuite: • Bilan d’une augmentation de la VS • En général VS > 50mm pour une dysglobulinémie « maligne » • Multiplication des analyses électrophorétiques (EPP) • Amélioration de la qualité des EPP, Augmentation de leur résolution : mise en évidence d’Ig monoclonales minimes < 1g/l • Vieillissement de la population : augmentation de la prévalence avec l’age

  30. Prévalence des dysglobulinémies monoclonales Etude Mayo Clinic: Kyle R et al. N Engl J Med 2006;354:1362-1369 Sous type Ig: IgG 68,9% IgA 10,8% IgM 17,2% Biclonal 3% Valeur médiane du pic: 5g/l Prévalence accrue dans les pop noires

  31. Circonstances de découverte d’une immunoglobuline Monoclonale (2) • Patient symptomatique: • Signes évocateurs de • Myélome/plasmocytome • lymphoprolifération maligne B: Waldenstrôm, LLC, LNH folliculaire… • amylose AL, • maladie des dépôts de chaînes légères ou de chaînes lourdes • POEMS • Bilan de la maladie évoquée • Patient ayant une autre pathologie: • Infections chroniques: suppurations • Hépatite virale C, VIH • Maladie auto-immunes: PR, GJ, LED, PAN, AHAI, • Autres hémopathies: MDS, LMMC • Cancers • Hépatopathies • Autres maladies rares: déficit immunitaires primitifs, Mdie de Gaucher ….. •  Ig monoclonale secondaire, souvent modérée et asymptomatique

  32. Absence d’étiologie évidente de l’Ig monoclonale: conduite à tenir • Déterminer le sous type d’Ig monoclonale : Immunofixation • Chaîne lourde: IgG, IgA ou IgM • Chaîne légère Kappa > Lambda • Estimer le pic d’Ig monoclonale sur l’EPP • IgG au niveau des Gammaglobulines • IgM et IgA au niveau des Béta2 et/ou Gammaglobulines • Recherche de chaînes légères dans les urines : • protéinurie des 24h et IEPH urinaire • Apprécier les fractions d’Ig polyclonales résiduelles • Dosage pondéral des Ig (ne pas tenir compte de la fraction contenant le pic)

  33. Pic IgG ou IgA (ou IgD): éliminer un myélome (1) Clinique Douleurs osseuses: horaire inflammatoire ou mixte Neuropathie, Signes d’amylose: macroglossie, ……. Examens complémentaires NFSpq: anémie Créatinine sérique Calcémie Radiographies du squelette: crane F+P, Rachis cervical, dorsal, lombaire F+P, bassin F, 2 humérus, 2 fémurs, gril costal

  34. Pic IgG ou IgA (ou IgD): éliminer un myélome (1) • Avis spécialisé et Myélogramme à discuter en fonction • - de la présence d’éléments si dessus, • - de l’age, (<65ans, 65-75ans, > 75ans) • - si pic IgG >15g/l ou IgA ou BJ>300mg/l • Car pas de traitement systématique +++ • cf: Notion de Myélome indolent: • Absence de symptome • IgG>30g/l, IgA>10g/l • Plasmoctose médullaire 10%- 30%

  35. IgM : éliminer une lymphoprolifération maligne B (1) Type d’Hémopathies Maladie de Waldenström, LLC B, LNH B « de bas grade »: LNH folliculaire, de la zone marginale,…. Clinique AEG: asthénie++ Adénopathies périphériques, Splénomégalie, Hépatomégalie Autres symptomes: neuropathie, atteinte cutanée,…… Examens complémentaires NFSpq: cytopénies, cellules lymphoïdes circulantes anormales Créatinine sérique Bilan hépatique Echo abdo et RP +/- TDM TAP LDH Cryoglobulinémie, Test de Coombs, Agglutinines froides, Hémostase, Ac anti-myéline…en fonction du contexte

  36. IgM : éliminer une lymphoprolifération maligne B (2) • Avis spécialisé hématologique • si asymptomatique mais IgM >5g/l jusqu’à 70ans, IgM >10g/l et > 70ans • Si symptome évocateur • Si syndrome tumoral lymphoïde • Si cytopénie associée

  37. Diagnostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: GMSI/MGUS Définition IgG <30g/l, IgA<10g/l, Absence de lésion osseuse ostéolytique spécifique NFS pq, Calcémie et fonction rénale normales ou anomalie sans rapport Plasmocytose médullaire <10% Prévalence : Etude Mayo clinic 2005 - 1510 IgMo - MGUS 51% - MM 18%, SMM 6%, Plasmocytome solitaire 1%, Amylose 11%, LNH 4%, MW 3% - IgG 56%, IgM 20%, IgA 12%

  38. Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: GMSI/MGUS (1) Risque cumulatif de 1% de transformation par an Mayo Clinic 1384 MGUS Dg 1960-1994 Age médian 72 ans Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

  39. Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée (2) • Facteurs prédictifs: • Valeur du pic Ig Monoclonale : < 15g/l >, • Sous-type d’Ig Monoclonale: IgG < IgA, IgM • Taux de plasmocytes médullaires: <10%> • Dosage des chaînes légères libres sériques: rapport K/L

  40. Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée (3) n=1148 MGUS Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

  41. Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: stratification du risque 3 facteurs: Pic <15g/l>, IgG vs autres Ig, FLC ratio N vs aN Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

  42. Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée stratification du risque Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

  43. Conclusions……..Discussion • Fréquence du diagnostic d’ immunoglobuline monoclonale • Contexte le plus souvent asymptomatique  GMSI • Evaluation du risque d’évolution vers une hémopathie maligne • Intérêt limité du myélogramme en pratique au diagnostic • Place du dosage des chaînes légères libres sériques : • Intérêt au diagnostic pour les patients jeunes • Intérêt si définition d’un consensus de stratégie de surveillance en fonction du risque • Absence de consensus de surveillance d’une GMSI • A adapter en fonction de l’age, du sous type d’Ig, de la valeur du pic, des Ig polyclonales résiduelles +/- du ratio K/L des chaînes légères sériques

  44. Actualités thérapeutiques du myélome Dr Emmanuel FLECK – La Rochelle

  45. ENFIN DU NOUVEAU • VAD : encore le GOLD standard ? • Intérêt de l’autogreffe • Place de l’autogreffe

  46. Velcade / dexamethasone versus VAD as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma (MM): an interim analysis of the IFM 2005-01 randomized multicenter phase III trial. HAROUSSEAU ABST 56

  47. Vel /Dex versus VAD en induction avant autogreffeProtocole • Etude randomisée multicentrique de phase 3 évaluant l’association bortezomib / dexamethasone vs VAD en traitement d’induction avant autogreffe chez 420 patients de moins de 65 ans présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué. • 4 bras comparés : - A1 : VAD, 4 cycles, puis melphalan-autogreffe • A2 : VAD, 4 cycles, consolidation par DCEP et melphalan-autogreffe • B1 : Vel / Dex, 4 cycles, puis melphalan-autogreffe • B2 : Vel / Dex, 4 cycles, consolidation par DCEP et melphalan-autogreffe

  48. Vel /Dex versus VAD en inductionavant autogreffeRésultats • Sur les 420 patients inclus, les données préliminaires concernent 165 patients. • Réponse au tt d’induction VAD Vel / Dex CR/nCR 9% 20% CR + VGPR 26% 43% CR + PR 67% 82% • Réponse en fonction du tt de consolidation Sans DCEP Avec DCEP CR/nCR 11% 28% CR + VGPR 37% 41% CR + PR 79% 89%

  49. Vel /Dex versus VAD en inductionavant autogreffeConclusions L’association Vel / Dex a permis un taux plus élevé de rémissions par rapport à celles obtenues sous VAD (20 % versus 9 %). Le taux de rémission était aussi plus élevé avec le Vel / Dex dans le groupe de mauvais pronostic. Ce taux plus élevé de rémissions n’a pas été accompagné d’une augmentation de la toxicité. L’utilisation d’un traitement de consolidation s’est accompagné d’un taux plus élevé de rémissions mais n’a pu être complété par tous les patients.

  50. A randomized study ofThalidomide + dexamethasone (Thal/Dex) compared with vincristine, adriamycine and dexamethasone (VAD) as a pre-transplant treatment in newly diagnosed multiple myeloma M MACRO ABST 57

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