Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

1. Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Tecnologie Chirurgiche Innovative (Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia) Risk Assessment in Minimally Invasive Surgery Francesco Rulli

2. Chirurgia mininvasiva gold standard per numerose procedure endoscopiche Immissione sul mercato di strumenti con sempre migliori ergonomie e sistemi di sicurezza Analisi dei rischi chirurgia mininvasiva per fornire un servizio più efficiente conoscere ed evitare le possibili complicazioni derivanti da uno specifico strumento o metodo per ridurre i costi per evitare contenziosi in sede legale

3. MODELLO DI REASON RISCHI IN SALA OPERATORIA MECCANISMI DI DIFESA Organizzazione Esperienza Controlli/protocolli Design della strumentazione EVENTI AVVERSI

4. Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e tattile Non è possibile sostituire la visione stereoscopica. Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a servirsi della visione 2D “visione tunnel”: concentrare la vista su un punto per lungo tempo può portare il cervello a non elaborare correttamente le informazioni circostanti

5. Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e tattile E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto Perdita parziale o totale di percezione tattile Interposizione degli strumenti tra il tessuto e le mani

6. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro • Tecnica di accesso chiusa: • Ago di Veress • Introduzione alla cieca del primo trocar

7. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Tecnica di accesso aperta: Hasson Trocar ottici

8. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro • Lesioni vascolari maggiori: • Aorta • Arteria iliaca comune • Vena cava • Arteria mesenterica inferiore • Arteria lombare • Lesioni vascolari minori: • Vasi epigastrici • Vasi omentali • Vasi mesenterici • Altri vasi di minor portata DANNO VASCOLARE

9. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro • Lesioni viscerali: • Ileo • Digiuno • Stomaco • Colon • Tratto urinario

10. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione • Sistema cardiovascolare: • precarico ed postcarico; • pulsazione e pressione; • attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone • rilascio di vasopressina • rilascio di adrenalina • Derivanti dall’utilizzo di anidride carbonica: • ipercapnia • acidosi respiratoria

11. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione pressione intraddominale pressione intratoracica compliance toracopolmonare resistenza delle vie aeree spazio morto problemi nell’equilibrio ventilazione/perfusione

12. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione • perfusione renale e tasso di filtrazione glomerulare • perfusione splancnica (per compressione dei vasi mesenterici) • perfusione portale aumento degli enzimi epatici

13. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione Tecniche gasless • compressione dei tessuti ischemie dolore • assenza di exsufflazione intossicazione da CO (remoto)

14. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Embolia gassosa • lesione diretta di un vaso con ago di Veress o col primo trocar • lesione intraoperativa di un organo parenchimatoso (fegato) • eccessiva P intraddominale (>20 mmHg) con gas poco solubile (He, N2O)

15. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro enfisemi subcutanei pneumotorace pneumomediastino pneumopericardio

16. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Aumenti eccessivi di pressione

17. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Contaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorio

18. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Rischi relativi alla chiusura degli accessi Un gran numero di lesioni vascolari parietali può rimanere asintomatico durante la procedura a causa della compressione del trocar Incisioni > 8 mm rischio di ernie incisionali La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra a livello periombelicale, a causa della sottigliezza della parete addominale

19. Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Rischio di metastasi nel sito di accesso

20. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia

21. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Isolamento

22. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Accoppiamento diretto contatto tra l’elettrodo attivo e un elemento conduttivo adiacente ad un tessuto elettrodo attivato elemento metallico (ottica) trocar metallico trocar isolante parete ansa

23. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione correnti monopolari elettrodo di ritorno ritorno della corrente al generatore regioni a bassa impedenza effetti avversi in siti lontani

24. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione

25. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione Correnti di dispersione superficie esterna del paziente + parte metallica del tavolo operatorio ustioni cutanee

26. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Accoppiamento capacitivo Formazione di effetti capacitivi tra parti metalliche e isolate dello strumento parte attiva + strato isolante + trocar metallico = condensatore correnti indotte nella parete trocar isolato correnti indotte attraverso il tessuto più vicino

27. Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Rischi in chirurgia bipolare • Rischi molto più contenuti rispetto alle correnti monopolari • Ustioni pericolose nella prossimità della punta dello strumento se: • applicazione continuativa • prossimità di strutture sensibili

28. Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuoni Danni derivanti dal calore dipendono dal tempo di attivazione Intorno a 5 secondi la temperatura è di 80°C, intorno ai 10 secondi può raggiungere 200°C. Si osservano lesioni fino a 21 mm di distanza dallo strumento

29. Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuoni

30. Rischi per l’operatore: l’ergonomia degli strumenti per chirurgia laparoscopica • Vari report in letteratura illustrano problemi muscolo-scheletrici relativi al design degli strumenti per chirurgia laparoscopica • discomfort della mano e delle estremità • paresi della mano • neuropatie temporanee da compressione delle dita

31. Conclusioni • esistono sempre rischi legati alla procedura in sé, alla strumentazione, alla mancata osservanza dei criteri basedi sicurezza elettrica, alla disattenzione ed alla mancata osservazione e pianificazione della sala operatoria precedentemente all’intervento • Tre approcci: • design appropriato della dotazione tecnologica • miglioramento di training e crediting • utilizzo di protocolli e linee guida

32. LA SFORTUNA NON ESISTE… … E’ SOLO SCARSA ATTENZIONE AI PARTICOLARI. (Winston Churchill)