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Istituto di Anestesia e Rianimaziome Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

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Istituto di Anestesia e Rianimaziome Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” - PowerPoint PPT Presentation


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Istituto di Anestesia e Rianimaziome Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”. Argomenti della discussione. Definizione di Anestesia generale Valutazione preoperatoria Componenti dell’anestesia Farmaci Monitoraggio non invasivo Presidi per la gestione delle vie aeree.

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Presentation Transcript
argomenti della discussione
Argomenti della discussione
  • Definizione di Anestesia generale
  • Valutazione preoperatoria
  • Componenti dell’anestesia
  • Farmaci
  • Monitoraggio non invasivo
  • Presidi per la gestione delle vie aeree
anestesia generale
Anestesia generale

Modificazione farmaco indotta del comportamento e della percezione:

Perdita di coscienza

Amnesia

Analgesia

Immobilità

Attenuazione delle risposte neurovegetative agli stimoli dolorosi

valutazione preoperatoria
Valutazione preoperatoria

Permette la valutazione clinica del paziente e l’elaborazione di un piano anestesiologico adeguato

basandosi su:

Rivalutazione della cartella clinica

Anamnesi ed esame del paziente

cardiopatie, ipertensione,patologie polmonari, patologie dismetaboliche,renali, difetti della coagulazione,disturbi muscoloscheletrici, deficit neurologici

Aquisizione degli esami e consulenze specialistiche

esame obiettivo preanestesiologico
Esame obiettivo preanestesiologico

Valutazione delle vie aeree

  • Distanza tireomentoniera
  • Capacità nella flesso-estensione del capo
  • Apertura della bocca

Sistema cardiovascolare

  • Pressione arteriosa
  • Ascultazione del cuore
  • Polsi periferici
  • Presenza di fattori di rischio che aumentano la probabilità di coronaropatie
esame obiettivo preanestesiologico6
Esame obiettivo preanestesiologico

Sistema respiratorio

Esame obiettivo, Rx torace

Sistema nervoso

Valutare la presenza di patologie centrali e periferiche che inducono la modificazione della condotta anestesiologica

valutazione preanestesiologica
Valutazione preanestesiologica

Esami e consulenze specialistiche

Emocrono completo

Elettroliti ( Na, Ca,K, Cl, Mg,P )

Prove della coagulazione ( PT,PTT,INR,)

Glicemia ,Azotemia, Creatinina, Transaminasi, Colinesterasi,LDH,Protidogramma…

Test di gravidanza

Markers epatici

Esame della urine

valutazione preanestesiologica8
Valutazione preanestesiologica
  • Diagnostica strumentale :

Ecg

Rx torace

Indagini di approfondimento

PFR Emogasanalisi

Ecocardiogramma test ergometrico

valutazione preanestesiologica9
Valutazione preanestesiologica

Classificazione della Società Americana Anestesisti

Classe ASA Stato di Malattia

1 Nessun disturbo organico

fisiologico, psichico

2 Patologia lieve o moderata

più o meno correlata con

l’intervento chirurgico

3 Patologia sistemica grave più

all’intervento chirurgico

4 Patologia sistemica grave pericolosa per

la sopravvivenza con o senza intervento

5 Paziente moribondo con scarsa possibilità

di vita con o senza l’intervento chirurgico

trattamento preoperatorio
Trattamento preoperatorio
  • Argomenti da discutere durante il colloquio preoperatorio

Rivalutare la storia clinica con il paziente

Patologie coesistenti

Terapia farmacologica in atto

Precedenti esperienze anestesiologiche

Descrivere le tecniche anestesiologiche e rischi associati

Descrivere la sala operatoria la durata ipotetica dell’intervento

Descrivere la condotta per il trattamento del dolore post-operatorio

trattamento preoperatorio11
Trattamento preoperatorio

Obiettivi della premedicazione farmacologica

  • Sollievo dell’ansia
  • Sedazione
  • Amnesia
  • Analgesia
  • Riduzione delle secrezioni delle vie aeree
  • Prevenzione della risposta neurovegetativa
  • Effetti antiemetici
  • Facilitazione dell’induzione
  • Profilassi delle reazioni allergiche
farmaci utilizzati per la premedicazione
Farmaci utilizzati per la premedicazione
  • Sedativi

Diazepam

Midazolam

  • Anti rH2

Ranetidina

  • Anticolinergici

Atropina

  • Antiemetici

Ondasertron,Metoclopramide

  • Antibiotici
  • Antiistaminici
determinati nella scelta del farmaco e della dose
Determinati nella scelta del farmaco e della dose

Età e peso del paziente

Classificazione dello stato fisico ASA

Livello di ansia

Tolleranza ai farmaci depressivi

Allergie a farmaci

Chirurgia generale/emergenza

Pazienti ambulatoriali/ricoverati

slide14

Componenti dell’Anestesia

Ipnosi

Analgesia

Miorisoluzione

Protezione dai riflessi neurovegetativi

fasi dell anestesia
Fasi dell’anestesia
  • Induzione
  • Mantenimento
  • Risveglio
anestetici endovenosi
Anestetici endovenosi
  • Ipnotici-sedativi(propofol, TPS)
  • Analgesici (oppioidi)
  • Curari (atracurio, cisatracurio,vecuronio)
caratteristiche ideali di un anestetico endovenoso
Caratteristiche ideali di un anestetico endovenoso
  • Stabilità in soluzione
  • Assenza di dolore all’iniezione o da stravaso
  • Bassa tendenza al riliascio di istamina
  • Rapido onset
  • Metabolismo rapido e metaboliti inattivi
  • Ridotti effetti cardiovascolari o respiratori
  • Diminuzione del flusso/metabolismo cerebrale
  • Ritorno rapido alla coscienza
  • Assenza di effetti collaterali al

risveglio(nausea vomito delirio cefalea)

benzodiazepine
Benzodiazepine
  • Le BZD di interesse anestesiologico

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Uso prevalente nella preparazione anestesiologica per le loro caratteristiche sedative ansiolitiche anmesiche

slide19
BZD
  • Le BDZ provocano diminuzione del metabolismo basale
  • NON hanno effetto protettivo
  • Potenti anticonvulsivanti
  • Depressione respiratoria dose-dipendente potenziato dalgi oppioidi
  • Hanno antagonista specifico FLUMAZENIL
slide20
BZD
  • Diazepam:insolubile in acqua metabolismo epatico, metaboliti attivi che prolungano l’effetto sedativo, emivita lunga
  • Lorazepam: insolibile in acqua metabolismo epatico metaboliti non attivi emivita lunga
  • Midazolam: idrosolubile, pH fisiologico viene riarrangiato e diviene liposolubile, emivita breve si poù usare in infusione continua
propofol
Propofol
  • Composto alchilfenoico
  • Insolubile in acqua emulsionato con uovo-lecitina come soluzione all’1%
  • Eliminato dal compartimento cemtrale per via epatica eliminato dall’emuntorio renale, ulteriore via di eliminazioneè quella polmonare
  • Dose per l’induzione1,5-2,5mg/Kg ev la velocità dell’infusione continua 100-200μgr/Kg/min per l’ipnosi
  • Esercita la sua azione interagendo con il GABA neurotrasmettitore inibitorio, diminuendo la dissociazione di questo dal sito recettoriale, con conseguente iperpolarizzazione di membrana prolungata.
propofol22
Propofol
  • Può indurre dolore all’iniezione (aggiungere 1 ml di lidocaina)
  • Provoca senso di benessere ed euforia
  • Riduce il metabolismo basale
  • Riduce la PIC
  • Riduce il flusso cerebrale
  • Riduce la P.A.
  • Provoca depressione respiratoria dose-dipendente
  • Attività anticonvulsivante
  • Attività antiemetica
  • Diminuisce il prurito dato dagli oppioidi
  • Non provoca ipertermia maligna
oppioidi
Oppioidi
  • Farmaci naturali o di sintesiche si legano ai morfinici μ.
  • Agiscono come agonisti agonisti-antagonisti-antagonisti
  • Altamente selettivi per i loro recettori accoppiati a proteiniG, che regolano l’attività dell’adelilato ciclasicon conseguente modificazione dei canali ionici per il K da cui lìinibizione al rilascio di neurotrasmettitore e iperpolarizzazione delle membrane cellulari
oppioidi24
Oppioidi
  • Le proprietà fisiche quali la liposolubilità e il legame co le proteine plasmatiche (albumina e αglicoproteina acida),ilgrado di ionizzazione a pH fisiologico modificano la farmacocinetica e la farmacodinamica
  • Metabolismo epatico con produzione di metaboliti attivi che vengono eliminati per via renale,presente ma meno importante eliminazione biliare.
morfina
Morfina
  • La morfina mima gli effetti degli oppioidi endogeni agendo da agonista sui recettori centrali μ¹e periferici μ²
  • Minima dose efficace per l’analgasia post-operatoria10-15 mg in bolo
  • Rilascio di istamina
fentanyl
Fentanyl
  • Potenza 50-100 volte più della morfina
  • Riduca la MAC degli anestetici volatili
  • In anestesia si usa al dosaggio di 25-50μ/Kg ev
sufentanil
Sufentanil
  • Agonista 10-15 volte più potente del fentanil
  • Diminuizione dose dipendente della MAC
  • Dose all’induzione 0,3-1μg/Kg prima della laringoscopia
remifentanil
Remifentanil
  • Agonista dei recettori per gli oppioidi ultra breve
  • La somministrazione è l’infusione continua
  • Dosaggio 2μg/Kg
effetti degli agonisti oppioidi
Effetti degli agonisti oppioidi
  • SNC( encefalo e midollo spinale)

Analgesia

Sedazione

Euforia

Depressione respiratoria

Nausea e vomito

Prurito

Miosi

Depressione del riflesso della tosse

Rigidità della muscolatura scheletrica

Mioclonie

effetti degli agonisti oppiodi
Effetti degli agonisti oppiodi
  • Apparato gastroenterico

Rallentato svuotamento gastrico

Aumento del tono dello sfintere di Oddi e del dotto comune

  • Apparato genito-urinario

Ritenzione urinaria

  • Sistema endocrino

Rilascio di ormone antidiuretico

effetti degli agonisti oppioidi31
Effetti degli agonisti oppioidi
  • SNA

Vasodilatazione arterisa e venosa

Bradicardia

  • Rilascio di istamina
farmaci miorilassanti
Farmaci Miorilassanti

Il processo della contrazione muscolare inizia con il rilascio di Ach nella giunzione neuromuscolare (NMJ)

Quando un potenziale di azione arriva alla terminazione nervisa provoca rilascia di Ach nella spazio sinaptico.

Ach si lega al recettore nicotinico post sinaptico della fibra muscolare dando luogo a modificazioni della permeabilità di membrana con ingresso di sodio, e depolarizzazione da cui potenziale d’azione

Ach viene successivamente idrolizzata dalle colinistrerasi vere

farmaci miorilassanti33
Farmaci miorilassanti
  • Miorilassanti depolarizzanti :mimano l’azione dell’Ach a livello della NMJ (SUX)
  • Miorilassanti NON depolarizzanti:competono con l’Ach a livello della NMJ(CURARI)
succinilcolina
Succinilcolina
  • Utille per il suo on-set rapido e breve durata del blocco
  • L’effetto finale della depolarizzazione indotta dalla SUX è una contrazione incoordinata che si manifesta con fascicolazioni
  • Si rileva un aumento transitorio della concentrazione plasmatica di K
succinilcolina35
Succinilcolina
  • La Sux viene rapidamente idrolizzata dalle pseudocolinesterasi plasmatiche ha un’emivita di 2-4-min
  • L’inizio del blocco avviene generalmente entro 1min dalla somministrazione di 1-2mg/Kg ev
effetti collaterali della sux
Effetti collaterali della SUX
  • Bradicardia
  • Reazioni allergiche
  • Dolore muscolare
  • Aumento della pressione intraoculare
  • Aumento della PIC
  • Aumento transitorio della potassiemia
  • Scatena l’ipertermia maligna
  • Risposta prolungata in presenza di colinesterasi atipiche
indicazioni all uso della sux
Indicazioni all’uso della Sux

Attualmente viene utilizzata nelle intubazioni difficili

curari
Curari
  • Miorilassanti non depolarizzantisi legano al recettore nicotinico in competizione con Ach inducendo un blocco neuromuscolare
  • Hanno un volume di distrubuzione approssimativamente pari a quella del volume plasmatico
  • Il picco plasmatico si ottieve ebtro 1-2min
  • Il blocco NM massimale si ha dopo 5-7 min
  • La durata di azione è funzione del della struttura del singolo curaro
curari atracurio tracrium
Curari: Atracurio(Tracrium)
  • Miorilassante a durata di azione intermedia (20min)
  • Metabolizzato per idrolisi esterea e secondo la reazione di Hofmann(degradazione non enzimatica a pH e temperatura corporea)
  • Il suo metabolismo non dipende dalla funzionalità renale o epatica
atracurio
Atracurio
  • Dose utilizzata all’induzione 0.8 mg/Kg ev
  • Ad alte dosi può tachicardia e ipotensione
vecuronio norcuron
Vecuronio (Norcuron)
  • Miorilassante non dep durata d’azione media (110 min)
  • Privo di effetti cardiovascolari e istamino liberatori
  • Deacetilazione spontanea che da luogo a un metabolita attivo escreto per via renale ed responsabili della debolezza muscolare prolungata dopo il risveglio
  • Dosaggio da induzione 0.8mg/Kg ev
cisatracurio nimbex
Cisatracurio (Nimbex)
  • Miorilassante di media durata 22-25 min
  • Degradazione per reazione di Hofmann
  • Privo di effetti istamino liberatori e cardiovascolari
  • Dose da induzione 0,15-0,18 mg(Kg ev
interazioni farmacologiche dei miorilassanti
Interazioni farmacologiche dei miorilassanti
  • Anestetici volatili (potenziamento dose-dip)
  • Anestetici locali ( potenziano tutti i miorilassanti)
  • Antibiotici (aminoglicosidi e polimixine potenziano i miorilassanti)
  • Anticonvulsivanti (inducono resistenza ai miorilassanti non deporarizzanti)
patologie che alterano la risposta dei miorilassanti
Patologie che alterano la risposta dei miorilassanti
  • Miastenia grave ( resistente alla Sux )
  • Miotonia (contrattura prolungata in risposta alla Sux)
  • Distrofia muscolare ( non usare la Sux )
  • Patologie neurologiche
  • Emiplegia/Paraplegia (iperkaliemia in risposta alla Sux resistenza ai mioril non dep
  • Ustioni (iperkaliemia)
anestetici inalatori
Anestetici inalatori
  • Protossido di azoto N2O inorganico e meno potente
  • Anestetici volatili alogenati:alotano enfluorano isofluorano sevorano desfluorano
anestetici inalatori46
Anestetici inalatori
  • Lo scopo dell’anestesia inalatoria è quello di mantenere una Pbr (pressione parziale di gas anestetico a livello cerebrale)costante e ad un livello ottimale
  • All’equilibrio della Pbr è uguale alla pressione alveolare del gas anestetico, dunque la misurazione della Pa dei gas permette il controllo della profondità dell’anestesia
anestetici inalatori47
Anestetici Inalatori
  • La velocità di induzione dipende dalla velocità con cui aumenta la Pa
  • L’anestetico diffonde dagli alveoli al sangue e si crea un gradiente tra la pressione parziale inspiratoria e quella alveolare
  • La solubilità relativa (coefficiente di ripartizione) di un anestetico nel sangue e nei tessuti è il tempo necessario perché si raggiunga l’equilibrio tra le due fasi
anestetici inalatori48
Anestetici Inalatori
  • L’effetto di concentrazione afferma che quanto maggiore è la pressione parziale inspiratoria tanto più rapidamente aumenta la Pa
  • Il processo di risveglio dall’anestesia riflette l’inversione dei gradienti che si sono stabiliti durante l’induzione .
  • Il tempo di risveglio risente della durata della somministrazione e dal metabolismo dei gas.
anestetici inalatori49
Anestetici Inalatori
  • Il fabbisogno di gas anestetici viene espressa come MAC concentrazione minima alveolare
  • Mac concentrazione minima di anestetico volatile alla pressione di 1 atm in grado di inibire la risposta motoria riflessa ad unostimolo doloroso nel 50% nei pazienti
  • La MAC riflette il Pbr in quanto Pa è in equilibrio con l’encefalo.
  • Dal punto di vista clinico è necessario di una MAC 1,2-1,3 per abolire la risposta motoria nel 95% dei pazienti
fattori che inflenzano la mac
Fattori che inflenzano la MAC
  • Diminuiscono la MAC:

Aumento dell’età

Ipotremia,

Depressori del SNC

Ingestione di alcool alfa2agonisti

Gravidanza

fattori che inflenzano la mac51
Fattori che inflenzano la MAC
  • Aumentano la MAC
  • Ipertemia
  • Abuso di alcool cronico
  • Aumento dei neurotrasmettitori del SNC(inibitori delle MOA
anestetici inalatori52
Anestetici Inalatori
  • Sono vasodilatatori cerebrali in modo farmaco-specifico e dose dipendente ( questo può portere ad un’aumento della PIC che si stabilizza con il tempo)
  • Causano depressione ventilatoria con aumento della pCO2
  • Diminuiscono le resistenze delle vie aeree
  • Ipotensione farmaco-specifica e dose dipendente
  • Diminuzione del flusso renale e della diuresi
  • Hanno intrinseche proprietà miorilassanti