Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Tourette na Infância e Adolescência:

1. Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Tourette na Infância e Adolescência: implicações para a vida famíliar, social e escolar.  Dr. Bruno Mendonça Coêlho Membro da Sessão de Suicidologia da World Psychiatric Association; Coordenador da Psiquiatria da Infância e da Adolescência da FMABC; Pesquisador do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica – NEP-IPq-FMUSP.

2. Transtorno Obsessivo-Compulsivo

3. Sintomas Obsessivo-Compulsivose Tiques • De quem é a culpa? Charles Darwin

4. Sintomas Obsessivo-Compulsivos • Comportamentos repetitivos são muito comuns • Biologicamente adaptados • Alguns estão presentes em outras espécies • Grooming - cães, gatos etc • Verificação/checagem – animais territoriais • Colecionismo – esquilos, pássaros, mamíferos • Simetria e organização – animais que fazem ninhos

5. O Que é TOC? • É uma doença do cérebro! • A pessoa tem obsessões e/ou compulsões • Podem parecer absurdos ou ridículos • São incontroláveis, repetitivas e persistentes.

6. Diagnóstico • Crianças tem características similares aos adultos: • Obsessões; • Compulsões; • Ambas. • Ocorrem de maneira excessiva e não razoável. • Interferência importante na vida do indivíduo. • Insight geralmente presente, mas não obrigatório ao diagnóstico.

7. Obsessões • Obsessões: • Ideias; • Imagens; • Impulsos, • Frases, • Palavras. • Podem ser desencadeados por estressores; • Incontroláveis, intrusivas (invadem), à revelia do indivíduo; • Conteúdo repetitivo, absurdo, inapropriado, sem sentido; • Seguem-se de medo, repugnância, incompletude, dúvidas. • Tentativas de resistir, suprimir, ignorar, suportar, neutralizar...

8. Obsessões • Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação • Dúvidas constantes • Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento • Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas • Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis/impróprios (comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades etc.) • Preocupação em economizar, armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis • Preocupações com doenças ou com o corpo • Religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias) • Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (que podem provocar desgraças) • Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis

9. Compulsões • Compulsões: • Comportamentos; • Atividades mentais (não observáveis). • Observáveis (ex.: lavar) ou encobertos (ex.: contar); • Repetitivos, estereotipados, seguem regras; • Feitos para reduzir desconforto, ansiedade, tensão; • Muitas vezes, seguem as obsessões; • Respondem a regras auto-impostas; • Seriam adaptativos se não fossem “exagerados”. • Comportamentos compulsivos podem estar presentes no desenvolvimento normal • Ex.: pegar e soltar no 1º ano de vida, rotinas na fase pré-escolar, colecionismo em escolares.

10. Compulsões • De lavagem ou limpeza • Verificações ou controle • Repetições ou confirmações • Contagens • Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento • Acumular, guardar, colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar (colecionismo) • Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos. • Repetir palavras especiais ou frases • Rezar • Relembrar cenas ou imagens • Contar ou repetir números • Fazer listas • Marcar datas • Tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos contrários.

11. Características • Compulsões sem obsessões em C&A são mais comuns que em adultos; • Sintomas múltiplos; • Sintomas variam com o tempo; • Ritual X Tique: distinção por vezes difícil: • Ritual – Pensamento prévio; • Tique – “Necessidade”/”Urgência de…”

12. Obsessões: Contaminação; ♀ Dano para si/outros; ♂ Temas agressivos; Simetria/exatidão Ideias sexuais/desejo; Escrúpulo/religiosidade; Necessidade de simetria; Necessidade de contar/ perguntar/confessar Compulsões: Limpeza; ♀ Repetição (palavras, frases); Verificação; ♂ Toque; Contagens; Rezas; Narração; Ordenação/organização; Acumulação/oração. TOC – Conteúdos freqüentes

13. É fácil diagnosticar? • Frequentemente subdiagnosticado pelos seguintes fatores: • Específicos do TOC • falta de insight, vergonha dos sintomas etc; • Fatores específicos dos profissionais de saúde • diagnóstico incorreto, desconhecimento, tratam. inadequados; • Fatores gerais • falta de locais de tratamento.

14. Epidemiologia • Prevalência: 0,5 – 4% • Brasil – 0,1% • 4º transtorno psiquiátrico que gera mais incapacidade • Morbidade estende-se até a vida adulta • 30 – 50% dos casos tem início em C&A

15. Evolução • Incidência bimodal • Precoce e 20 – 30 anos; • Idade média (9 -12a); • Início mais precoce em ♂ que em ♀(2a); • Crianças 3:2 (♂ : ♀); Adultos 1:1; • Início insidioso e silencioso.

16. Evolução • Fase de adaptação familiar aos sintomas ou tentativa de controlá-los. • Sintomas incontroláveis e busca por tratamento; • Geralmente evolui como doença crônica de curso flutuante com episódios recorrentes • 6% remissão; 19% sem melhora ou com piora; • Presença de Tiques piora o prognóstico.

17. Características • Pacientes com início precoce • Maior proporção de familiares com TOC ou TOC subclínico • Há 13 – 70% de SOCs/TOCs em pais/mães;

18. Etiologia • Exemplo de transtorno neuropsiquiátrico; • Aspectos: • Neuroanatômicos: • Neuroimunólógicos: • Genéticos:

19. Aspectos neuroanatômicos • Desequilíbrio em Circuitos Fonto-subcorticais • Alça “direta” (“desinibem” o tálamo e ativam o circuito gerando programas motores complexos relacionados a estímulos biologicamente significativos) • Córtex (+)Striatum(-) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra (pars reticulata)(-) Talamo (+) Córtex • Alça “indireta” (“inibem” o tálamo e desativam o circuito) • Córtex (+)Striatum(-) Seg. Externo G. Pálido (-) Núcleo subtalâmico (+) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra (pars reticulata) (-) Talamo (+) Córtex

20. Aspectos Genéticos • Altas taxas de TOC em pais de crianças com TOC; • Taxas aumentadas de Tiques em pacientes com TOC; • Taxas aumentadas de TOC em pais de pacientes com ST.

21. Aspectos neuroimunológicos • Associação entre TOC e Doenças que afetam os Núcleos da Base • ST, Coréia de Huntington(CH), Coréia de Sydenham (CS) etc; • Pacientes com CS tem mais SOCs; • Aumento de SOCs em pacientes com Febre Reumática (com e sem CS); • Alguns TOCs desenvolvem-se a o partir de alterações cerebrais mediadas por anticorpos; • Alguns TOCs pioram em infecções por EβHGB; • Subgrupo PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection); • Patógeno + Hospedeiro suceptível  Reação imune  CS ou PANDAS.

22. Comorbidades • TOC “puro”: exceção (20 – 25%)!!! • Transtorno de tiques, TC, TDAH, TOD, transtorno específico do desenvolvimento, enurese, onicofagia, dermatotilexomania, tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e Síndrome de Tourette. • Amostras clínicas (Ex’s) • FE – mais frequente (~50%) • TAG – 16% • TAS – 7% • Amostras comunitárias (Ex’s) • TAS – 34% • Qualquer fobias – 29%

23. Tratamento • É um transtorno de difícil tratamento; • O tratamento baseia-se em: • Intervenções Educacionais; • Intervenções Psicológicas; • Intervenções Biológicas.

24. Tratamento • Não Farmacológicos • Psicoeducação; • TCC (Exposição + Prevenção de resposta); • TCC em grupo; • TCC familiar em grupo. • Farmacológicos • ISRS; • Clomipramina (após 2 ou 3 ISRS); • Venlafaxina; • Casos resistentes: • ISRS + TCC; • ISRS + Clomipramina / Buspirona / Lítio / Pindolol / Dual / Triptofano / APs; • Inositol; • Clonazepan (?); • Antagonistas opióides (tramadol; morfina); • ECT (se associado à depressão e risco de suicídio); • Clomipramina EV.

25. Tratamento • Tratamento combinado •  melhor que um dos dois isoladamente; • Se houver TCC, menor taxas de recaídas; • Tratamento farmacológico com resposta inicial demorada • 8-12 semanas; • Resposta de 30% na redução dos sintomas; • TCC isolado  melhor que ISRS isolado.

26. Transtornos de Tiques (TT)

27. Introdução • Tique • Movimento ou emissão de som súbitos, rápidos, recorrentes, sem ritmo e estereotipados; • Vivenciado como irresistíveis; • Controle por certo tempo, com salvas “para compensar”; • São os movimentos anormais mais comuns em crianças; • Ocorrem em ataques e com curtos intervalos; • Classificados de acordo com o tipo, número, duração, frequência, intensidade, localização corporal e grau de comprometimento.

28. Introdução • Tipos: • Simples • motores e vocais ou fônicos • Complexos • motores e vocais ou fônicos • Podem ser crônicos ou transitórios; • Constelações/seqüências de Tiques.

29. Características • Início, em geral com tiques motores simples, • Por volta dos 7a (3-8a) com evolução rostro-caudal; • Tendem a melhorar na adolescência e adultícia; • Tiques vocais iniciam após dois anos; • Ocorre sensação (fenômenos sensoriais) antes do tique • Coceira, irritação, pressão interna, “necessidade de...” • 95% dos pacientes; • “Agilidade de pensamento/ações”;

30. Características • Os pacientes tentam disfarçar os tiques • movimentos “com sentido” como arrumar a roupa, ajustar os óculos etc; • Grande impulsividade, por vezes, ataques de raiva ou ira. • Modificadores dos tiques • exacerbam com ansiedade • reduzem com atividades que demandem atenção; • 2-3:1 (♂ : ♀);

31. Características • Para o diagnóstico • presença de tiques motores ou vocais • comprometimento no funcionamento familiar, social, escolar ou profissional; • Sd. de G.L. Tourette • vários tiques motores (>2) • ao menos 1 vocal associado.

32. Diagnósticos • Quatro transtornos são incluídos na seção de TT: • Síndrome de Tourette (ST) – TT mais estudado!!! • Transtorno de Tique Motor ou Vocal Crônico (TTMVC) • Transtorno de Tique Transitório (TTT) • Transtorno de Tique Sem Outra Especificação

33. Epidemiologia • TT (sem Sd. Tourette) • 2,9 – 18% (média 10%); • TT • 4.4% em ♂; • 1.1% em ♀; • 20% delas apresentam tiques transitórios; • 2 – 6% - TT crônicos (maioria é leve); • Sd. Tourette • 4,5 -10/10.000 indivíduos (~1%); • Coprolalia - 15% dos pacientes com ST.

34. Comorbidades • Atinge até 90% dos pacientes com ST. • TDAH, TOC, SOCs, TOD, TC... • Presença de comorbidades influi na evolução; • Apesar dos sintomas de ansiedade não serem critério para os TT, eles estão intimamente associados • 50% dos pacientes com TT tem TA associado • ST – 46% tem SOCs; • 23% tem TOC;

35. Etiologia • Vulnerabilidade genética para Sd. Tourette na maioria dos casos: • Freq. irmãos 10%; • Freq. irmãs 5% • Freq. gêmeos MZ 56 – 100% (critério dep.); • Algumas famílias, susceptíveis para ST, TOC ou ambos; • Uso de cigarro, infecções ou hiperandrogenia durante a gestação e dificuldades pré e perinatais; • PANDAS.

36. Fatores que pioram os tiques • A pressão do tempo (particularmente tempo durante os testes escolares). • Ambientes ou programas que não oferecem oportunidade adequada para descarregar sintomas ou dissipar a atividade motora. • Antecipação de férias, aniversários, e outros estressores "positivos", como férias. • Escola reabertura em fevereiro. • Substâncias como a cafeína, nicotina, ou estimulantes. • Estrogênio e progesterona alterações durante a menstruação. • Fatores ambientais, tais como estações de alergia ou tempo quente. • Configurações específicas da escola onde se espera que as crianças sentem-se calmamente (como sala de estudo, biblioteca). • Fadiga.

37. Problemas na escola • Dificuldades com a escrita/caligrafia • Dificuldades para usar utensílios • Problemas de leitura • Leves dificuldades acadêmicas (QI normal) • Agressividade/oposição/comportamentos explosivos • Dificuldades sociais (disregulação emocional) • Evitação em certas atividades que aumentam os tiques • Dificuldades de atenção

38. Sd. de Gilles de la Tourette • Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais • Ocorrem muitas vezes ao dia quase todos os dias ou intermitentemente • Geralmente em salvas • Por período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. • O início antes dos 18 anos.

39. TT Motor ou Vocal Crônico • Tiques motores ou vocais, mas não ambos, isolados ou múltiplos estiveram presentes em algum momento durante a doença; • Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os dias ou intermitentemente; • Período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos; • A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo significativo; • O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

40. T. Tique Transitório • Presença de tiques motores e/ou vocais, isolados ou múltiplos; • Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os dias, por pelo menos 4 semanas, mas não mais do que 12 meses consecutivos; • A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo • O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

41. Tratamento • Não farmacológico • Psicoeducação • TCC (melhor se TA associado) • Individual; • Familiar. • Farmacológico (se há interferência na rotina do indivíduo) • Melhora em 80% dos casos de Sd. Tourette; • Agonistas α-2 Adrenérgicos (eficácia de 25-35%) - 1ª opção pelos ECs • Clonidina • Guanfacina • Neurolépticos (eficácia de 70%) • Haloperidol; • Pimozida; • Risperidona; • Outros APs (amissulprida, flufenazina, trifluoperazina etc). • Tratar comorbidades!

42. Tratamento • Importante • Tratamento é focado nos sintomas; • Discutir o custo-benefício do tratamento medicamentoso (off-label); • Casos leves  psicoeducação e psicoterapia • Casos mais graves  medicamentos • Terapias comportamentais: • Terapia de reversão de hábitos (HRT) – PRINCIPAL! • Exposição com prevenção de resposta (poucos estudos), • Auto-monitorização (poucos estudos), • Psicoterapia de apoio, • Terapia cognitivo-comportamental, • Terapia de relaxamento (treinamento autógeno), • Treinamento de assertividade, • Gestão de contingência, • Técnica de redução de tensão, • Treinamento de biofeedback.

43. Terapia de reversão de hábito • Terapia comportamental introduzida na década de 1970 que visa prevenir tiques, agindo sobre o "impulso premonitório” • Descrição do tique – como? • Identificação do tique – quando? • Ficar alerta – depois de que? • Conscientização – onde/com quem? • Desenvolvimento de comportamento competitivo – pode ser suprimido? • Revisão dos comportamentos indesejáveis – quais são bons/ruins? • Suporte social – reforço...

44. Considerações importantes sobre o tratamento do TOC e dos Tiques/Sd. Tourette

45. FARMACOLÓGICO TERAPIA COMPORTAMENTAL TOC ORIENTAÇÃO FAMILIAR PSICOTERAPIAS GRUPO, DINÂMICA Indicação para tratamento Extraído da Dra. Mariângela Gentil Savóia Profa. Maria Angélica Sadir

46. Qual o papel das famílias? • Como ocorre com outras doenças crônicas, o TOC e a ST causam grande impacto familiar: • Empobrecimento vivencial, quebra de laços sociais, limitações no estudo, trabalho etc. • Mais 3/4 das famílias de portadores de TOC se envolvem nos sintomas mudando comportamentos e suas rotinas para acomodar os sintomas do paciente. • Familiares de TOC tem maior índice de acomodação e de desgaste nos pacientes refratários quando comparados aos familiares de pacientes respondedores

47. Intervenções educativas • Muitas pessoas desconhecem que as diversas manifestações do TOC são sintomas de um transtorno tratável. • Fornecer informações sobre: • Etiologia, • Epidemiologia, • Características clínicas, • Prognóstico, • Diferentes tipos de tratamentos • Modelo explicativo de origem e perpetuação dos sintomas, • Objetivos: • Habilitá-lo a reconhecer e tentar “controlar” os sintomas, • Diminuir o estigma, facilitar a aceitação do tratamento, • Engajamento de todos os envolvidos nas medidas que serão propostas ao longo do tratamento.

48. O Papel dos cuidadores • Muitos pais muitas vezes desconhecem a melhor forma de ajudar seu filho com TOC. • A doença pode ser confusa para todos os envolvidos e pode colocar pressão nas relações familiares. • Professores na escola/faculdade podem perceber que algo não está certo, mas podem ficar inseguros sobre como abordar o assunto. • Às vezes, comportamentos relacionados ao TOC podem ser discretos e considerados hábitos de infância que a criança eventualmente carregou consigo ao longo do tempo.

49. Comportamentos frequentemente adotados por familiares • Responder reassegurando às dúvidas do paciente, • Esperar que ele complete os rituais, • Obedecer as suas exigências ou imposições, • Assumir suas responsabilidades. • Separar objetos para uso exclusivo do paciente, • Não entrar em certos cômodos, • Deixar de receber visitas, • Outros.

50. Sinais de alerta em casa • Necessidade de ter seu quarto arrumado de uma maneira específica, com tudo perfeitamente organizados ou alinhado • Lavagem repetida/prolongada das mãos ou em banhos • Preocupação excessiva com caligrafia/limpeza de trabalhos escolares • Preocupação com eventuais danos dos pais, irmãos, amigos ou animais de estimação • Ir a extremos para proteger a casa da família, verificando repetidamente fechaduras e torneiras • Sentir a necessidade de contar ao mesmo tempo em que executa determinadas tarefas, às vezes em múltiplos de um determinado número • Recusar-se a descartar itens aparentemente inúteis ou velhos • Preocupação excessiva com adoecer ou contrair doenças