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HOSPITAL PRIVADO Córdoba, Argentina - 03 de Junio de 2011

Automonitoréo de glucosa y cetonas, su utilidad clínica. HOSPITAL PRIVADO Córdoba, Argentina - 03 de Junio de 2011. DR. VICTOR COMMENDATORE Especialista en Endocrinología Master en Diabetes Jefe del Sevicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Hospital San Martín de Paraná – ER

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  1. Automonitoréo de glucosa y cetonas, su utilidad clínica. HOSPITAL PRIVADOCórdoba, Argentina - 03 de Junio de 2011 DR. VICTOR COMMENDATORE Especialista en Endocrinología Master en Diabetes Jefe del Sevicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Hospital San Martín de Paraná – ER Vocal Titular de la SAD Expresidente del Cap. Litoral de la SAD • Quien diserta, no presenta conflictos de interés.

  2. Bombas de Insulina Sensor de Glucosa Experimentación con la Orina Insulina en inyecciones 1900s 1922 1776 1977 1978 1999 Tiras para pruebas de orina Tiras para medir las Glucemia (y glucómetro-reflectómetro) Evolución tecnológica para el Control de la Diabetes Reemplazo de la Célula b Páncreas Artificial José Costa Gil

  3. Concepto sobre automonitoreo El automonitoreo es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información respecto al estado metabólico en diferentes situaciones, y sustentar las decisiones mediatas e inmediatas por parte del paciente y del equipo de salud dirigidas a alcanzar el mejor control posible y al que debe acceder toda persona con una indicación precisa. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  4. Objetivos • Conocer diariamente, en forma inmediata los niveles de glucosa y de cetonas, para evaluar el grado de control metabólico y establecer ajustes en el tratamiento. A -En horarios preestablecidos, B -Ante situaciones de riesgo potencial. • Valorar la relación entre la glucosa, las cetonas y el tratamiento. • Educar a través del registro de la información y acordar estrategias de tratamiento entre el paciente y el equipo de salud con base en los resultados que se obtienen. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  5. Objetivos • Integrar al paciente con el equipo terapéutico para que tenga una participación activa en el control y el tratamiento de su enfermedad; • Generar auto confianza y autonomía, ya que permite corregir o afianzar conductas para la toma de decisiones. • Facilitar la comunicación entre el equipo de salud, el paciente y su entorno. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  6. Deberíamos saber donde estamos, hacia donde vamos y por que lo hacemos…

  7. KUMAMOTO, Establece umbrales para inicio y progresión de MA OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: HbA1c % < 6.5% GA < 110 mg / dl GPP < 180 mg / dl HbA1c % > 6.5% GA > 110 mg / dl GPP > 180 mg / dl Motoaki Shichiri et al: Long-Term Results of the Kumamoto Study on Optimal Diabetes Control in Type 2 Diabetic Patients, Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000

  8. capilar capilar RECOMENDACIONES PARA ADULTOS CON DM: CONTROL GLUCEMICO • A1c < 7.0% • Glucosa preprandial en plasma • 90 - 130 mgr / dl. • Pico glucémico posprandial en plasma 1 - 2 hrs. luego del inicio de la ingesta 180 mgr / dl. • A1c < 7.0% • Glucosa preprandial en plasma capilar • 70 - 130 mgr / dl. • Pico de glucosa posprandial en plasma capilar 1 - 2 hrs. luego del inicio de la ingesta 180 mgr / dl. Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 28, S10,Supp. 1, 2005 Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 27 – Supp. 1, S 19, 2004 Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010

  9. En los servicios de salud en los que no se cuente con Hb A1c,o sudeterminación para evaluar el grado de control de la DM no sea totalmente confiable, se debería aumentar la frecuencia del AMG y realizarlo en lo posible con glucómetros. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – EN PRENSA

  10. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1

  11. 11 10 9 8 7 6 5 HbA1c 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 años de seguimiento promedio DCCT y MA CONVENCIONAL INTENSIFICADO The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM14, 329:977-986, 1993

  12. DCCT, Reducción del Riesgo de MA RR = Reducción de Riesgo The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM14, 329:977-986, 1993

  13. 12 Grupo Convencional Grupo Intensivo 10 8 6 HbA1c % p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.002 p=0.04 p=0.08 p=0.04 p=0.58 p=0.83 1 2 3 4 5 6 7 8 DCCT Cierre Años de EDIC CONTROL GLUCEMICO DURANTE EL EDIC (Epidemiology of Diabetes interventions and complications) The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study: Sustained Effect of Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus on Development and Progression of Diabetic Nephropathy, JAMA 290:2159-2167, 2003

  14. DCCT / EDIC, Reducción del Riesgo de ND RR = Reducción de Riesgo The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study: Sustained Effect of Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus on Development and Progression of Diabetic Nephropathy, JAMA 290:2159-2167, 2003

  15. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1 The Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry: estudio de cohorte, n=24.312, estudió la asociación entre AMG en 1996 y la 1er HbA1c en 1997. • El AMG ≥ 3/día en DM1, se asoció con mejoría clínica y estadística del control glucémico, en relación al AMG menos frecuente (HbA1c -1%, P=<0,0001) Karter AJ, et al: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1–9, 2001

  16. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1 El AMG debe realizarse tres o más veces al día en pacientes con multiples dosis de insulina o bomba de infusión (A) Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 31, S12 – 54, 2008

  17. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM1 • FRECUENCIA La cantidad diaria mínima indispensable es de 3. • CUANDO LOS CONTROLARÍAN USTEDES?? • MOMENTOS PROPICIOS Estos serán antes del desayuno, almuerzo y cena; agregando si se estimara necesario, antes de la merienda, 1 o 2 horas desde el comienzo de las comidas, en horarios nocturnos, antes, durante y después del ejercicio, ante la sospecha de hipo o hiperglucemia, etc. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  18. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM1 CONTROLES SUGERIDOS • Paciente estable: mínimo 3 controles diarios (1.100 al año), • Paciente lábil, con dosis múltiples de insulina: mínimo 5 controles diarios (1.825 al año), • Paciente en tratamiento con infusor: mínimo 5 controles diarios (1.825 al año). OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  19. AUTOMONITOREO DE CETONAS

  20. Trigliceridos Lipasa H. sensible NEFA Glicerol Acetil-CoA 2Acetil-CoA Acetoacetil-CoA Acetoacetato ß-OHB Acetona SINTESIS DE CUERPOS CETONICOS 1 - 1 6 - 1

  21. Monitoreo de la ceto-acidosis diabética En ninguno de los dos casos disminuye el acetoacetato en orina T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and managementof diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism,Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97:773–780, 2004

  22. Monitoreo de la ceto-acidosis diabética T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and managementof diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism,Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97:773–780, 2004

  23. ß-OHB < 1.0 * ß-OHB 1.1–3.0 ß-OHB > 3 Adicionar IR + abundante agua + control médico urgente Adicionar IR + Abundante agua Valorar Tto. G. Rechequear G y C a la hora Si G y C bajaron, Rechequear cada hr. hasta C < 1.0 Si no bajaron, IR + control médico > 3.0 control médico urgente Guia para el uso ambulatorio de monitores de cetonas chequear cetonas con G > 15 mmol/l (270 mgr/l) * mmol / l G= glucosa C= cetonas IR=insulina Rápida (E) T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and managementof diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism,Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97:773–780, 2004

  24. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 En no insulinotratados EN CONTRA…

  25. Estudio observacional longitudinal con revisiones cada año por 5 años, relacionando AMG si o no y Hb A1c, n 1.286 al inicio y 531 al final MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Hb A1c En el inicio, 70% de los pacientes realizaban AMG entre 2 y 7 a la semana, media de 4. Los datos longitudinales y transversales no mostraron diferencia estadística entre usuarios y no usuarios. Davis W. et al: Is Self-Monitoring of Blood Glucose Appropriate for All Type 2 Diabetic Patients? The Fremantle Diabetes Study, Diabetes Care 29:1764-1770, 2006

  26. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio randomizado, prospectivo, abierto, de tres brazos paralelos, relacionando HbA1c cada 3 meses 0 12 meses intenso AMG + intensa intervención en CEV (150) n 453 DM2 sin insulina con AMG (151) grupo control (152) P=0,12 PUB-MED: Farmer A. et al, Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2009 Feb;13(15):iii-iv, ix-xi, 1-50.

  27. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 En no insulinotratados A FAVOR…

  28. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 The Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry: estudio de cohorte, n=24.312, estudió la asociación entre AMG en 1996 y la 1er HbA1c en 1997. • El AMG con cualquier frecuencia, en DM2 no farmacológicamente tratados, se asoció con una reducción en la HbA1c del 0,4%, comparado con aquellos sin AMG (P<0,0001) • El AMG al menos 1/día en DM2 farmacológicamente tratados, se asoció con mejoría clínica y estadística del control glucémico, en relación al AMG menos frecuente (HbA1c -0,6%, P=<0,0001) Karter AJ, et al: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1–9, 2001

  29. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 REVISION: AMG en DM2 no insulinizados • n 1.285 DM que no usaban insulina, desde 6 estudios randomizados – prospectivos. • HbA1c -0,39% (IC 95% -0,56 / -0,21) P <0,001, respecto a quienes no realizaron AMG. UKPDS: RRR de MA fue de un 37% por cada 1% de descenso de la HbA1c (IC95% 33-41%, P<0.0001),-0,39% = RRR 15% Welschen L. et al: Self-Monitoring of Blood Glucose in Patients With Type 2 Diabetes Who Are Not Using Insulin A systematic review , Diabetes Care 28:1510-1517, 2005

  30. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM2 AMG en tratados sin insulina, Revisión y metanálisis Sabin A. et al, Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 12, 2009, 2903–2913

  31. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio longitudinal entre nuevos y prevalentes usuarios de AMG Análisis de la asociación entre DM2 que iniciaron AMG n=16.091, usuarios previos n=15.347, y control glucémico como HbA1c, pertenecientes a tres grupos: 1- sin tratamiento farmacológico, 2- HO, 3- Insulina. EXCLUIDOS: inicios o cambios de medicación, AJUSTADO POR: edad, sexo, frecuencia de insulina, comorbilidades, adherencia, fumar, nivel socioeconómico. CONCLUSIONES: inicialmente el AMG mejora con significación estadística la HbA1c en todos, pero continua beneficiando solo a los farmacológicamente tratados. Karter A. et al: Longitudinal Study of New and Prevalent Use of Self-Monitoring of Blood Glucose, Diabetes Care 29:1757-1763, 2006

  32. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio randomizado, prospectivo, abierto, de dos brazos paralelos, relacionando HbA1c cada 3 meses 0 6 meses n 273 DM2 sin insulina AMG perfil pre y posprandial cada mes AMG perfil pre y posprandial cada 2 semanas HbA1c no cambió en el grupo de <AMG, disminuyendo en el de >AMG de 8.09 ± 0.84% a 7.60 ± 0.73% (p<0.001) Bonomo K, et al: Evaluation of a simple policyforpre and post-prandialbloodglucoseself-monitoringin peoplewithtype 2 diabetes notoninsulin. DiabRes ClinPract. 2010, 87 (2) 246-251.

  33. The German multicentre RetrOlectiveStudy ‘Self-monitoring of Blood Glucose and Outcome inPatients with Type 2 Diabetes’ (ROSSO, Nº 3.268, 6.5 años de seguimiento retrospectivo): análisis de regresión univariado y multivariado según dos modelos Martin S et al, for the ROSSO Study Group: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study, Diabetologia, 2006, 49: 271–278

  34. The German multicentre RetrolectiveStudy ‘Self-monitoring of Blood Glucose and Outcome inPatients with Type 2 Diabetes’ (ROSSO): Curvas de Kaplan - Meier para finales fatales y no fatales: a y b toda la población, c y d solo los no insulinotratados Martin S et al, for the ROSSO Study Group: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study, Diabetologia, 2006, 49: 271–278

  35. MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 • En los pacientes que usan insulinoterapia no optimizada, terapias no insulínicas o solo planes nutricionales, el AMG puede ser usado para alcanzar los objetivos glucémicos. (E) Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010

  36. CONCLUSIONES • Los resultados dependerán, de cómo las lecturas del AMG hayan sido usadas para modificar el automanejo por parte de los pacientes y el cuidado por el personal de salud. • Los Trabajos Randomizados Prospectivos, no proveyeron algoritmos dependientes del AMG para el mejor manejo de la enfermedad, autoajuste de la medicación, ni modificaron las intervenciones por parte del equipo de salud. • La conclusión es que la evidencia muestra resultados aún controvertidos. • La razón es que el AMG no es más que una herramienta para conducir una intervención terapéutica. Imaginen un Trabajo Randomizado Prospectivo de pacientes con HTA, de dos grupos paralelos, tratados ambos con igual medicación, en uno se toma la TA y en el otro no… ¿Por qué habría de mejorar la HTA? Kolb H et all, Review: On what evidence-base do we recommend self-monitoring of blood glucose? diabetes research and clinical practice 87, 2010, 150 – 156

  37. El AMG es un procedimiento que se concertará con el paciente de acuerdo al tipo de diabetes, la edad, el estado y la estabilidad metabólica, los objetivos y formas de tratamiento, al modo de vida, adaptado a los hábitos y actividades y a la presencia o no de comorbilidades o complicaciones. • Su prescripción incluye asimismo, la aceptación por parte del paciente, la enseñanza del método, la implementación y la tutorización. y el aprendizaje de las conductas que se deberán tomar en consecuencia con los resultados, ya que el AMG no es más que una herramienta para nuestros programas de educación terapéutica..!! OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD, 2008

  38. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 ¿USTEDES QUE PROPONDRÍAN?

  39. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 1 Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio, o más metformina, TZD, análogos del GLP 1, o inhibidores de la DPP IV y sus posibles combinaciones • Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico:2 por semana para la detección de hiperglucemia posprandial (104 al año). • Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico:1 al día en diferentes horarios ante el inicio o titulación del tratamiento, intercurrencias, tratamientos con drogas que aumenten la insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c periódica o confiable (365 al año). OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  40. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 2Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio más sulfodrogas solas o asociadas a otros agentes orales • Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: se recomienda el AMG 3 veces por semana como mínimo en diferentes horarios (156 al año), con el objeto de detectar hipoglucemias, e hiperglucemias posprandiales. • Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: aumentar su frecuencia a 1 al día en diferentes horarios pre y posprandiales en esquema “diagonal” (365 al año), ante intercurrencias, inicio o ajustes de tratamiento, tratamientos con drogas que aumenten la insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c periódica o confiable. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  41. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 3 Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio insulinorrequirentes (una o más dosis de NPH o bifásicas) más agentes orales • Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico:1 control diario en esquema “diagonal” (365 al año). • Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: en períodos de titulación o inestabilidad, intercurrencias, tratamientos con drogas que aumenten la insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c periódica o confiable, 2 controles diarios en diferentes momentos pre y posprandiales o al acostarse (730 al año). OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  42. FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 4 Pacientes DM2 en tratamiento insulínico optimizado (infusores o dosis múltiples): • AMG igual que en DM1 con este tipo de tratamiento. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010

  43. MONITOREO DE LA GLUCEMIA POSPRANDIAL

  44. GPP GPA Contribución relativa de la hiperglucemia posprandial y de ayuno a la HbA1c 80 70% 70% 70 60 50 30% Contribución (%) 30% 40 30 20 10 0 <7.3 7.3 - 8.4 8.5 - 9.2 9.3 - 10.2 >10.2 HbA1c (Quintiles) GPP = Glucemia Postprandial; GPA = Glucemia Plasmática en Ayunas Adaptado de Monnier, L, et al, Diabetes Care 2003; 26 (3): 881-885

  45. El AMG puede ser apropiado para alcanzar los objetivos postprandiales. MONITOREO DE LA GLUCEMIA POSPRANDIAL “La glucosa posprandial puede ser un objetivo si no son alcanzados los objetivos de HbA1C, habiendo normalizado la glucemia prepandial” (E) Standards of MedicalCare in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010

  46. ASPECTOS ECONOMICOS

  47. COSTO - BENEFICIO El comercio mundial de los MG y sus descartables ascendía en el año 2002, a 2.700 millones de dólares, con un crecimiento estimado anual del 10 al 12% Gunn BB, et al. Standarized evaluation of instrument for self monitoring of blood glucose by patients and technologist. Clinical Chemistry 50: N° 6, 1068-1071, 2004.

  48. Costo total anual por paciente en €, tratamiento con ADOs solamente: 1.934 €con AMGy 1.982 €sin AMG Neeser K and Weber C. Cost Impact of Self-Measurement of Blood Glucoseon Complications of Type 2 Diabetes:The Spanish Perspective. Diabetes Technology & Therapeutics, Vol. 11, N° 8, 509–516, 2009.

  49. Costo total anual por paciente en €, tratamiento con ADOs + Insulina: 3.451€con AMGy 4.167€sin AMG Neeser K and Weber C. Cost Impact of Self-Measurement of Blood Glucoseon Complications of Type 2 Diabetes:The Spanish Perspective. Diabetes Technology & Therapeutics, Vol. 11, N° 8, 509–516, 2009.

  50. Costo total anual por paciente en CZK, tratamiento con ADOs + Insulina: Costo por paciente-año en la COHORTE con ADOs Weber C et al, Impact of self-measurement of blood glucose on complications of type 2 diabetes: economic analysis from a Czech perspective. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 2, 2010, 289–296

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