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G estion D u R isque ARS 2012 Réunions avec les EHPAD

G estion D u R isque ARS 2012 Réunions avec les EHPAD. Martial Dangin (Ing. Recherche) Dr Denis Olléon Direction de l’offre médico-sociale. Contexte. Ministère  Gestion du Risque (GDR) en EHPAD  Qualité des prises en charge des PA en EHPAD. Priorités GDR ARS 2012 :.

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G estion D u R isque ARS 2012 Réunions avec les EHPAD

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Presentation Transcript

  1. GestionDuRisque ARS 2012 Réunions avec les EHPAD Martial Dangin (Ing. Recherche) Dr Denis Olléon Direction de l’offre médico-sociale

  2. Contexte • Ministère  Gestion du Risque (GDR) en EHPAD  Qualité des prises en charge des PA en EHPAD Priorités GDR ARS 2012 : Axes poursuivis : 1) Nutrition 2)Utilisation des Benzodiazépines Axe 2012 : Neuroleptiques et personnes âgées atteint de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée

  3. Objectifs communs avec étude / action menée par l’ARS Auvergne avec l’appui du CHU de Clermont-Fd : 2 thèmes : - Risques Iatrogènes médicamenteux - Dénutrition

  4. Objectifs :  Sensibilisation et/ou rappel des recommandations de bonnes pratiques liées aux soins. Présentation des premiers résultats de l’étude / action conduite en Auvergne.  Partage d’expériences / échanges avec les EHPAD  Actions concrètes (poursuite / nouvelle action) à mettre en œuvre par les EHPAD

  5. LA DENUTRITION Prévention, dépistage et prise en charge de la dénutrition en EHPAD

  6. Enjeux - Forte prévalence de la dénutrition en EHPAD: étude sévère : 7% Dénutrition (25%) 18% Non dénutris : 75% - Conséquences graves de la dénutrition (HAS, 2007 : infections, chutes, dépendance, durées d’hospit., mortalité…) -Evitable dans une majorité de cas (prévention - dépistage - prise en charge nutritionnelle)

  7. résidents avec une aide et non dénutris 45% résidents avec une aide au repas et dénutris 55%  Prévention Qualité des repas en EHPAD: appétissants, diversifiés, goûts respectés, couvrant les A.N.C ; environnement agréable; repérer / stimuler / aider les résidents avec difficultés à manger • Rythme des repas : • maintenir 3 repas principaux / jours + gouter (+ si nécessaire) ; • éviter jeûne physiologique >12h (retarder dîner, collation suppl.). • Qq autres facteurs influençant la prise alimentaire : • régimes restrictifs (sans sel, diabétique…); • pathologies anorexigènes et/ou traitements médicamenteux; • état bucco-dentaire

  8. Diagnostic établi si un seul de ces seuils est dépassé. Critères diagnostics Dénutrition sévère - Perte de poids  5 % en 1 mois  10 % en 1 mois  10 % en 6 mois  15 % en 6 mois - IMC (Poids/taille²) < 21 < 18 - Albuminémie (g/l) * < 35 < 30 - MNA (ind. Composite) < 17  Dépistage - diagnostic (HAS 2007) * : avec CRP mesurée dans un intervalle proche Appétit / consommation alimentaire : Un facteur prédictif de la dénutrition (spéc. et sensibilité).

  9. % de la population % EHPAD ( 90%) • - Pesée mensuelle 59 54 • - IMC (Poids/taille²) 27 26 • - Albuminémie (g/l) * 28 3 • MNA (ind. composite) 5 0 (n=3  50%) • Eval. Conso. Alim. éval / EHPAD 46%  Résultats: Dépistage - diagnostic *: avec CRP mesurée dans un intervalle  15 j

  10. Apports alimentaire Poids Motricité Maladie / stress Prob. Neuropsy. IMC ou Circ. Mollet

  11. 46 50 40 28 Prévalence de la dénutrition (%) 30 15 20 10 Normaux Hachés Mixés Couvrir les besoins des PA dénutris notamment en prot. (1,2 - 1,5 g/kg.jrs) et énergie (30 - 40 kcal/kg.jrs) et traitement des patho. sous-jaccentes. % de dénutrition selon la texture des repas  Prise en charge : Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité) ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées

  12. Procédure de PEC Pesée mensuelle  Démarche à mettre en œuvre (GDR): Circulaire DSS/MCGR/DGCS/DGOS/2012/123 du 30 mars 2012 - Action concrète à mettre en œuvre - Concerne tous les EHPAD et tous les rés. Indicateur à transmettre par les EHPAD à l’ARS (enquête réalisée par voie dématérialisée fin novembre -> décembre) : 1) Existe t-il un protocole de prise en charge de la dénutrition (oui/non) ? 2) Taux de résidents ayant bénéficié de 3 pesées sur une période de 3 mois consécutifs.

  13.  Discussion - Echanges : • Freins / retours d’expériences : • Prévention : • qualité des repas, surveillance alimentaire, • aide au repas • jeûne nocturne, • état bucco-dentaire. • Diagnostic : • systématiser les  outils (pesées, IMC, Alb/CRP, MNA) • Prise en charge des dénutris • enrichissement des repas, • collations suppl.

  14. IATROGENIE MEDICAMENTEUSE Les principaux facteurs de risque

  15. Médicaments sont avant tout une chance Baissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie. Mais aussi effets indésirables Définition : Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).

  16. Les personnes âgées Une population à risque: -Accident iatrogène2 fois plus fréquent qu’avant 45 ans - 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation - Conséquences souvent plus graves -Evitableou potentiellement évitable dans 30 à 60 % des cas (EMIR, 2009) Gravité potentielle Evitable

  17.  Quelques risques iatrogènes (1) : • Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…) Créatininémie mesurée + absence de DFG dans dossiers 19% Créatininémie + DFG estimé 59% 22% Absence de créatinémie Recommandations : Evaluation de la fonction rénale (créatininémie puis calcul du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft-Gault, MDRD), fréquence: 1 / an.

  18.  Quelques risques iatrogènes (2) : • Polymédication souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13). 60 50 40 23 23 % résidents 20 % des résidents 3 -  5 5-10 10-15 > 15 nb lignes/ordonnance Recommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliers

  19.  Quelques risques iatrogènes (3) : Interactions médicamenteuses = différents niveaux de gravité. Contre-indication :Caractère absolu. Ne pas transgresser. Association déconseillée :A éviter (sauf si examen approfondi du bénéfice/risque). Impose une surveillance étroite du patient 20 14 % des résidents 10 3,4 Dont : 50% risque hyperK 39% maj. risque hémorragique Contre indiquées Asso décons. Ecrasement des comprimés / ouverture des gélules: analyse en cours. - 98% des EHPAD - 20% des résidents (médecin traitant pas forcément informé) - des médicaments fréquement utilisés avec galénique n’autorisant pas leur écrasement Sensibilisation, intérêt d’un livret (liste préférentielle)

  20.  Quelques risques iatrogènes (4) : Médicaments “potentiellement inappropriés” Définition :Médicaments avec un rapportBénéfice Risque défavorableet /ou uneEfficacité Douteusepar rapport à une alternative thérapeutique.Mais ils peuvent être prescrits :dans un contexte clinique particulier quand le Bénéfique / Risque a été bien évalué. % population tot Med. pot. Inappropriés ( 1) 69 % Med. béné./risque défavorable 47 % Med. efficacité douteuse 43 %

  21. 18 16 18 12 14 9 10 6 3 2 - Médicaments “potentiellement inappropriés” Médicaments à bénéfice / risque défavorable % des résidents antiHTA BZD (t1/2>20h) antiarythmique hypoglycémiants med a propr anticholinergique Parmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblés % population 46 Total Démarche à mettre en œuvre (GDR): t1/2 >20h 12 Prescription BZD : t1/2 <20h ou <50% dose 38

  22. Action GDR Benzodiazépines : • Démarche d’alerte • Démarche de maitrise en deux étapes

  23. Démarche d’alerte : • Taux de résidents ayant une prescription de BZD Nbre de résidents ayant une prescription de BZD / Nbre de résidents • Taux de résidents ayant une prescription de BZD de plus d’un mois Nbre de résidents ayant une prescription de plus d’un mois de BZD / Nbre de résidents • Calcul sur un jour donné

  24. Première étape de la démarche de Maitrise : • Taux de résidents ayant une BZD dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur : Nbre de résidents ayant une BZD dont le médecin porescripteur ou le coordonnateur a été contacté / Nbre de résidents ayant une BZD • Prise de BZD > 1 mois

  25. Deuxième étape de la démarche de Maitrise : • Taux de résidents ayant une prescription de BZD et confirmées par le prescripteur : Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD et confirmées par le médecin prescripteur / Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD • Pour des prescriptions de plus d’un mois • Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

  26. Action GDR Neuroleptiques: • Démarche d’alerte • Démarche de maitrise en deux étapes

  27. Neuroleptiques et Alzheimer : • 80 % des malades Alzheimer ont des troubles du comportement à un moment ou un autre (cris, agitation, agressivité, déambulation, troubles de l’appétit, du sommeil, apathie, désinhibition, anxiété, dépression, agitation, hallucination, délires etc.) • les neuroleptiques ne sont actifs que dans 10 à 20 % de ces troubles • les neuroleptiques ont des effets indésirables très fréquents ou graves ( + 8 % de chutes + 1,8 % d’AVC + 1 % de décès)

  28. Prise en charge des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer : • C’est un ensemble où tout le monde est concerné : Médecin-Co, Directeur et toute l’équipe

  29. PEC des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer : • Élaborer un projet de soins personnalisé qui est à réévaluer régulièrement et qui est basé sur l’analyse fine des troubles(facteurs déclencheurs etc..) Importance du médecin coordonateur • Etablir un volet spécifique dans le projet d’établissement PASA, UHR, UCC, aménagement des locaux • Partenariats/travail en réseau dans la filière gériatrique • Formation du personnel • Environnement sécurisant, attitude du personnel : bienveillance et calme • Rechercher une cause somatique

  30. Prise en charge des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer : • Vos retours d’expériences

  31. Prise en charge des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer : • Et la GDR arriva ….

  32. Le message : Limiter l’usage des neuroleptiques surtout sur un mode chronique (> 1 mois)

  33. Actions :Concernent tous les EHPADSuivent les recommandations HAS • Une démarche d’alerte • Deux démarches de maitrise

  34. Démarche d’alerte : Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentée et ayant un neuroleptique • Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques / Nbre d’Alzheimer ou apparenté • Calcul sur un jour donné • A transmettre à l’ARS • Concerne toutes les EHPAD

  35. Première étape de la démarche de Maitrise : • Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentées dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteurNbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques avec médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté+ Neuroleptiques • Prise de neuroleptiques > 1 mois

  36. Deuxième étape de la démarche de Maitrise : • Taux de prescriptions de Neuroleptiques confirmées et argumentéesNbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques dont la prescription est confirmée et argumentée par le médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté+ Neuroleptiques • Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

  37. Modalité de transmission des indicateurs • L’information sera précisée par mail ou courrier qui va informer des modalités pratiques • Fin octobre envoi des courriers • Fin novembre début d’ouverture du questionnaire en ligne • attention le retour sera fait seulement par voie dématérialisée

  38. PATHOS en pratique • Utilité • Périodicité • Qui demande ? • Qui le fait ? • A qui s’adresser ? Qui le valide

  39. Merci de votre attention

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