Pacientes Oncológicos : Leucemia

1. Pacientes Oncológicos: Leucemia Seminario N° 1 de Pediatría- Seminario N° 1 de Pediatría - Seminario N° 1 de Pediatría Docente Encargada: Dra. M Pinto

2. Leucemia: Significa "sangre blanca"; la palabra proviene de dos elementos griegos: leuc = "blanco"; y emia = "sangre". (1)

3. 1.- Introducción • Dentro de las patologías malignas de la infancia, la leucemia es una de la más prevalentes, representando un porcentaje importante de las neoplasias malignas en menores de 15 años. • Su origen aun desconocido, está asociado a factores ambientales y hereditarios principalmente. • En el Tratamiento odontológico debemos tener en cuenta que la alteración celular y la quimioterapia, pueden provocar manifestaciones bucales y complicar lesiones pre-existentes.

4. 1.- Introducción Objetivos: 1.- Realizar una revisión sobre los aspectos más importantes de la leucemia para el cirujano dentista. 2.- Conocer las características generales. 3.- Identificar sus signos, síntomas y manifestaciones orales. 4.- Conocer las medidas profilácticas en procedimientos odontológicos.

5. 2.- Definición general de la patología, e identificar su etiología.(2, 3) Enfermedad maligna producida por trastornos genéticos en células hematopoyéticas, que dan lugar a una proliferación descontrolada de leucocitos clonales en la médula ósea (2). La progenie de estas células posee ventaja de crecimimiento, (aumento velocidad de proliferación y disminuye la apotósis) teniendo como consecuencia una interrupción, y/o insuficiencia de la función medular.

6. 2.- Definición general de la patología, e identificar su etiología.(2, 3) Epidemiología: Cánceres más frecuentes en la infancia. 41% de neoplasias malignas en menores de 15 años. Características: - Clínicas, - Laboratorio - Respuesta al tratamiento(2). Varían en función del Tipo de leucemia

7. Tipos de leucemias: Leucemia Linfoblástica Aguda Leucemia mieloide Crónica juvenil Leucemia Mieloide Crónica Leucemia Mieloide Aguda Leucemia de los lactantes

8. Neoplasias malignas, que afecta a las células progenitoras linfoides en la médula ósea. Es la más prevalerte en niños, con una incidencia entre 3 - 4 casos por cada 100.000 habitantes al año. (4) 80% de las leucemias agudas de la niñez, entre 3 y 7 años. (puede presentarse tambien en adultos). Etiología desconocida, pero asociada a exposición de radiaciones ionizantes tanto en el útero como en la infancia. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

9. Leucemia Mielomonocítica Juvenil (LMMJ) • Proliferacion anormal de células madre de la médula ósea, generando mielocitos, monocitos inmaduros y blastos. • Estas células inmaduras, son incapaces de cumplir su función habitual, además van desplazando al resto del componente celular medular. (5) • Pueden presentarse infecciones, anemia o sangrado fácil. • Cáncer infantil poco común, presente en niños cercanos a los 2 años de edad. Consistiendo en menos de 1% de todas las leucemias infantiles(6)

10. Factores Asociados a Leucemias: La Leucemia no posee etiologia determinada, pero si podemos encontrar algunos factores asociados, tanto a nivel geneticos como ambientales Condiciones genéticas asociadas (2): Sindrome de Down, de Blomm Neurofibromatosis Deficiencias inmunitarias combinadas severas, entre otras. Factores ambientales (2): Radiación ionizante Drogas Agentes alquilantes Exposición a bencenos Edad materna avanzada.

11. 3.- Signos, síntomas y características generales. Posibles manifestaciones bucales.(7, 8, 9, 10) Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) Signos generales: Propensión a hematomas y sangrado (encías sangrantes, epistaxis) Propensión a infecciones Fiebre Sudores fríos Pérdida de peso Palidez Petequias Linfoadenopatía en cuello, bajo los brazos e ingle.

12. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) El Examen físico puede revelar: Hematomas Hepatomegalia, esplenomegalia y linfoadenopatías Signos de sangrado (petequias, púrpura) Los exámenes de sangre pueden mostrar lo siguiente: Conteo de glóbulos blancos sanguíneos aumentado en forma anormal Conteo bajo de glóbulos rojos (anemia) Conteo bajo de plaquetas (trombocitopenia) 3.- Signos, síntomas y características generales. Posibles manifestaciones bucales. (7, 8, 9, 10)

13. Síntomas Generales Dolor o sensibilidad en huesos y articulaciones Astenia Inapetencia Dolor o sensación de llenura por debajo de las costillas. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

14. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): Manifestaciones Orales • Síntomas orales: • Gingivomegalia • Palidez de la mucosas • Lengua lisa • Ulceras espontáneas • Candidiasis

15. Manifestaciones Orales Signos radiograficos: radiografías panorámicas de niños con leucemia aguda indican: Alteraciones en el desarrollo de las criptas dentarias Destrucción de la lámina dura Migración dentaria Poca definición del hueso alveolar. Gran valor diagnóstico, principalmente en casos reincidentes (10). Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

16. Rol del Odontólogo en el Diagnóstico Sospechar de Leucemia si en la anamnesis y el examen clínico notamos: - Palidez de mucosa - Sangramiento gingival - Candidiasis - Ulceraciones - Hiperplasia gingival. (7) Para esto es esencial que realicemos una buena prueba diagnostica: a. Clinico: Anamnesis, examen físico b. Examenes complementarios: laboratorio y radiografias Frente a sospecha debemos Derivar al medico, para su adecuado tratamiento y prevención de lesiones futuras. 4.- Consideraciones Odontológicas (11,12,13,14,15 y 16)

17. Rol del odontólogo en la educación a padres y pacientes Debemos informar a los apoderados sobre los aspectos deletéreos de la enfermedad, del tratamiento y sus repercusiones en el sistema estomatognático del paciente. 4.- Consideraciones Odontológicas(11,12,13,14,15 y 16)

18. Rol del Odontólogo Durante el Tratamiento 1. Pacientes Leucemicos que serán sometidos a Tto antineoplásico: Necesitan asistencia odontológica preventiva y/o restauradora básica previamente. El tratamiento incluye: Adecuada comunicación con el médico tratante. Control del medio bucal Profilaxis bacteriana y remoción de focos infecciosos, Urgencia de caries: restauración con Rc y/o Vidrio Inómero. Endodóncias estrictamente necesarias Aplicación de flúor tópico. Controles periódicos clínicos y radiográficos frecuentes.

19. Rol del Odontólogo Durante el Tratamiento 2. Tratamiento del Paciente Leucémico en receso: En pacientes recientemente sometidos a quimioterapia, los parámetros básicos que deben considerar son: Solicitar una Biometría Hemática con cuenta plaquetaria. • Plaquetas: sobre 70,000 plaquetas/mm3 de sangre • Neutrófilos: sobre 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre.

20. Rol del Odontólogo Durante el Tratamiento 3. Pacientes leucémicos en fase de remisión o con enfermedad crónica: • Tratar al paciente como sano. • Eliminar los irritantes locales y disminuir los riesgos infecciosos.

21. Rol del Odontólogo Durante el Tratamiento 4. Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula: En Paciente con concentración de Neutrófilos maduros bajo l,000/mm3 de sangre, y focos sépticos en boca, podria ser necesario el uso de antibióticos profilácticos de amplio espectro, en procedimientos quirúrgicos invasivos. Complicaciones bucales asociadas a la Quimioterapia: a) Mucositis: Mayor riesgo de infecciones secundarias bacterianas, fúngicas y virales. (9). b) Xerostomía. c) Hemorragia.

22. Aspectos odontológicos después del tratamiento: (16) Efectos tardíos por quimioterapia: 1.- Alteraciones radiculares. 2.- Alteraciones en el desarrollo, crecimiento y erupción dentaria. 3.- Alteración en los tejidos Dentarios.

23. 4.- Consideraciones Odontológicas(11,12,13,14,15 y 16) Efectos tardíos por Quimioterapia: 1.- Alteraciones Radiculares: • Enanismo radicular, • Raíces cónicas, • Dilaceración apical, • Obliteración precoz de los ápices permanentes.

24. 4.- Consideraciones Odontológicas(11,12,13,14,15 y 16) Efectos tardíos por quimioterapia: 2.- Alteraciones en el desarrollo, crecimiento y erupción dentaria: • Inhibición total o parcial del crecimiento del diente permanente, Erupción prematura de permanentes, Anodoncia, Microdoncia. 3.- Alteración en los tejidos Dentarios: • Hipoplasia e Hipo calcificación del esmalte, Caries rampante y desmineralización (flujo salival alterado).

25. Al ser las leucemias los cánceres más frecuentes en la infancia, debemos: 5.- Conclusiones SOSPECHAR DERIVAR EDUCAR Oportunamente para tratamiento y prevención de lesiones padres y al paciente sobre repercusiones orales de la enfermedad y de quimioterapia. reconocer signos y síntomas orales

26. El odontólogo general debe estar capacitado para la atención de pacientes pediátricos con dicha patología, para lo cual debe tener en cuenta lo siguiente: Valor diagnóstico de las radiografías panorámicas Atención odontológica preventiva y/o restauradora previa tratamiento antineoplásico. Realizar seguimientos clínicos y radiográficos frecuentes. Tratar al paciente como sano cuando se encuentran en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica. Cada intervención en los pacientes debe ser analizada individualmente considerando la etapa de tratamiento, los valores hematológicos y evaluar la necesidad de ATB.

27. 6.- Bibliografía • http://es.wikipedia.org/wiki/Leucemiaactualizada el 5 agosto 2010. • “Nelson Tratado de Pediatría”. Behrman. Kliegman. Jenson. 17° Edición. Parte XXI. Capítulo 487 David G. Tubergen y Archie Bleyer. Editorial Interamericana. 2003 • Zwaan CM, Reinhardt D, Hitzler J, Vyas P. Acute leukemias in children with Down syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2010: 24(1); 19-34. • http://contacto.med.puc.cl/oncologia_pediatrica/PDF/protocolo_leucemia.pdf. Protocolo de tratamiento de leucemia linfoblástica aguda en niños y adolocentes. Oncologóa pediátrica U. Católica. • http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/LMAinfantil/Patient. Instituto Nacional del cancer. España. Ultima actualizacion 19 de Marzo del 2010. • http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/LMAinfantil/HealthProfessional/page11. Instituto Nacional del cancer. España. Ultima actualizacion 15 de Julio del 2010 • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000541.htmactualizada el 25 junio 2010 • Curr Opin Dent. 1991 Oct;1(5):577-82., Dental management of the pediatric oncology patient. Fleming P. • Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Leucemia en menores de 15 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. pag 16. • Conducta odontológica en pacientes pediátricos portadores de leucemia, Juliana dos Santos OliveiraI; José Antonio VentiadesII; Nilza Nelly Fontana LopesIII; Cristiane Miranda FrançaIV • Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Oral manifestations of acute myelomonocytic leukemia: A case report and review of the classification of leukemias. J Periodontol 2002;73:664-8. • Ribeiro K de CB, Esteves ARF Dib LL, Bianchi A. Atuação odontológica na prevenção e tratamento de complicações orais da terapêutica oncológica em crianças. Acta Oncol Bras 1997;17:29-32. • Gomes MF, Kohlemann KR, Plens G, Silva MM, Pontes EM, da Rocha JC. Oral manifestations during chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia: A case report. Quintessence Int 2005;36:307-13. • Wilkes JD. Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy. Semin Oncol 1998;25:538-51. • Dean AK, Ferguson JW, Marvan ES. Acute leukaemia presenting as oral ulceration to a dental emergency service. Aust Dent J 2003;48:195-7. • Epstein JB, Stevenson-Moore P. Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer. Oral Oncol 2001;37:613-9.