CHAPTER 17. 요하지통

CHAPTER 17. 요하지통 마취통증의학과 R2 신동식

1.요부의 해부 골 요추는 5개로 이루어짐 극돌기는 거의 수평으로 뒤로 돌출 상관절돌기는 약간 오목, 내후방향 하관절돌기는 약간 볼록, 외전방향 으로 서로 일치

1.요부의 해부 관절 3관절 복합체: 각척추 상하 연결 전방에서 한 개의 추간판으로 후방에서 2개의 후관절 추간판 수핵 섬유륜 종판

1.요부의 해부 인대 전종인대 후종인대 Capsular lig. Ligament flavum: 경막외강의 경계 Interspinous lig: 극돌기 상하 연결 Supraspinous lig:극돌기 끝끼리 intertransverse lig:횡돌기 간에 연결 Iliolumbar lig:요골능과 측돌기,천장인대의 전방쪽 L5와 천골의 안정성 유지 하요통의 m/c 호발부위, 약해지면 동측의 서혜부쪽으로 연관통 호소 Sacroiliac lig.

1.요부의 해부 근육 신장군 굴곡군 측굴곡군 회전근군 혈관 동맥 정맥

신경 척추의 신경계는 척수,척추신경,교감신경계로 구성 척수 L1~L2에서 끝 척추 신경 전방부위 후방부위 Sino-vertebral nerve (교감신경) 전방 부위에 분포 지배받는 구조물 경막의 전방부위,전종인대, 후종인대, 추간판의 섬유륜, 전방부위에 분포하는 혈관들, 추체 후방부위 구조물들의 신경분포 Posterior primary ramus에서 유래되는 여러분지에서 결정된다. 이는 내측지, 중간지 , 외측지를 낸다. 내측지는 errector spinal muscle에 이르므로 후내측지 차단술에서 중요한 기준이 된다. 신경근이 나오는 척추분절은 상응하는 추체보다 한 분절 위에 존재하나 실제로는 한 분절 아래의 추간공을 통과한다. 1.요부의 해부

2. 병태생리 척추의 역할은 신경요소보호, 체중부하에 대한 지지, 3관절 복합체에 대한 전 후방 및 회전의 움직임을 담당한다. 요부는 체중부하가 가장 많고 다른부위보다 추간판의 높이가 높으므로 이로 인한 질병발생률이 매우 높다. L2에서 L5요추 사이에서는 후종인대가 얇기 때문에 자주 추간판 탈출이 일어난다. 일상생활의 자세 추간판이 원인인 경우 앉아있을때, 앞으로 구부릴때 통증이 심해진다. 후관절 이상일 경우 허리를 뒤로 젖힐때 구조적이고 기능적인 변화와 가끔 일치하지 않는 경우가 많다. Spinal nerve root는 좌골신경통(sciatica)의 주된 발생원이다. 신경근이 자극되어 있는 경우 Na 통로의 변화(accumulation)로 인하여 추간판으로부터 화학물질 유리 중추신경감작(즉 spinal hyperexcitability)이 되면 A-b섬유에서도 통증 전달 Dorsal root ganglia도 sciatica의 또다른 발생원이다 - 측방 척추 협착증 혹은 추간공 척추 협착증때 심함

2. 병태생리 요통의 병태생리를 이해하려면 다음의 상호관계를 반드시 포함시켜야 한다. 정서적 요인 정서장애가 있거나 미세한 외상 -> 자율신경을 자극 -> 근육의 혈관을 국소적으로 수축 -> 근육경련을 일으킴(지속시 근근막통증증후군)-> 후관절에 자극 -> 추간판의 섬유륜 파열 -> 3관절 복합체에 병태를 야기 근육들의 변화 요추의 다열근은 회전근이며 불수의근이므로 이 근육의 지속적 수축은 후관절과 추간판에 염전손상을 주게되어 후관절 증후군을 야기시킨다. 회전손상, 압박굴곡손상이 있고 후자는 L5S1에서 추간판 탈출증의 주된 원인이 된다. 후관절 및 추간판의 변화 어떤 압력이나 스트레스는 3부위 모두의 손상을 주는 결과가 된다. 척추간의 관절에서 퇴행성 진행은 기능장애기, 불안정기, 안정기로 나뉜다. 추간판에 지속적인 압력이 가해지면 추간판은 속에서 파열되어 추간판 탈출이 일어난다. 추간판 탈출은 돌출, 탈출, 격리의 3 유형이 있다. 추간판의 퇴행성 진행이 심해지면 추간판 내용물이 소실되는 반면 추체는 경화되어 추간판 흡수를 일으켜 골강직이 된다.

3. 환자의 평가 및 진단 병력 요통의 상태 과거 통증에 대해서도 알아야 하며 자연적 발생인지 외상후인지 간헐적인지 지속적인지 더 심해지는지 언제 통증의 변화(완화및 심화)가 있는지 (안정시, 육체활동후 , 밤에 누웠을때) 방산통(radicular pain) 요추나 천추 신경을 자극할 때 나타나는 통증을 말한다. Shooting pain, 쑤시는 듯한 성질, 띠모양으로 국한 좌골신경통이 이에 속함 연관통(referred pain) 실제적으로 통증이 일어나는 부위로부터 멀리 떨어진 곳에서 나타나는 통증 후관절 증후군시 허리 통증도 존재하나, 둔부, 대퇴부, 하지 ,족부까지 통증호소 신경학적으로 다른 부위를 지배하는 신경에 의해 통증이 발생되는 것 특징은 심부에 분포되어 있어서 애매모호한 욱신거리는 (vague aching) 통증이다. 운동장애 감각장애 괄약근 장애 –종양과 감별 병력 진성방산통과 근인대에서 유래된 통증의 비교 근인대 –광범위, 심층

3. 환자의 평가 및 진단 이학적 검사 -15분내 검사 시진 걸음걸이-앞뒤로 걷게하면서 움직임의 정도를 본다 기동성-세워놓고 요추부위에 양손을 올려놓고 앞,뒤, 옆으로 구부려보게 함으로써 요추 주위의 근육들의 경직정도를 알 수 있다. 구부리기-무릎과 둔부를 완전히 구부리게 한다. 반사작용 –앉은 자세에서 슬개반사(L3L4),ankle jerk(S1) 다리길이의 측정 –장골극 전상부 에서 내과 까지 감각 –발 외측면에 감각이상 이면 제5요추 신경의 이상 운동력 –종아리, 허벅지 굵기 하지직거상법 – 90도까지 통증이 없으면 정상범위 고관절 회전 –고관절문제인지 감별 척추압박-엎드리게하여 요추의 spinous proc.를 압박하면 신경근의 압박이나 자극증상이 있는경우 좌골신경통을 호소함 맥박촉지 –방산통의심시 서혜부, 슬와부, 족배부 맥박의 촉지하여 폐쇄성 혈관질환과 구별한다.

3. 환자의 평가 및 진단 방사선과적 소견 단순방사선 촬영 진단가능한 질환 골절, 탈구, 감염, 종양, 대사성질환, 전이 척추,척추이분증, 요추 전만증, 측만증, 부위 결핍증, 추간판공 협착증, 비대칭성 요천추 관절증, 골관절염, 척추전방전위증 등 척수조영술(myelography) 적응증-수술을 고려중인 수핵탈출증이 의심, 신경근 압박으로 인한 심한 운동장애가 있는 경우, 대증적인 치료에 효과가 없는 만성 요통환자, 종양의 진단 합병증-시술중 통증, 시술후 척수신경근염, 경막천자에 의한 두통, 뇌막자극 증상, 세균성 뇌막염, 조영물질에 의한 자극 증상및 과민반응, 요추천자 실패 추간판 조영술 추간판 자체만 검사 컴퓨터 단층촬영 비침습적, 조직학적으로도 세세함, 신체조직의 서로 다른 밀도를 쉽게 구별 자기공명영상 장점-연부조직상태판단하는데 매우 유용,다평면 영상 구성 능력, 조직 대비 능력이 월등히 우수, 척수 조영술이 필요없이 T2영상 가능, 단점-비싸고 협력이 되어야 함, 자력에 영향을 미칠수 있는 수술을 받은 환자 예 뇌동맥류, 심장조율기를 거치한자 , 폐쇄공포증 환자는 금기

3. 환자의 평가 및 진단 근전도 검사 신경 손상의 정도와 신경변화의 기간을 탐지하는데 도움이 된다 요추 신경근의 후분지 손상시 척추 주위 근육에 , 그리고 전분지 손상시 말초신경계에 변화가 있다. 치료적 진단법 요통이 의심되는 환자에게 신경근 블록이나 천장골 관절주위 신경 블록이나 후관절 블록, 국소마취제 주입등으로 증상이 개선된다면 이 자체가 진단이며, 치료가 된다.

4. 요통의 원인 대부분 근골근계의 역학적인 요인

요통을 일으키는 주된 질환들 급성요부염좌 근골격계의 일부파열로 수주일이내 증상이 좋아짐 무거운 물건을 들거나 허리를 옆으로 뒤틀거나, 구부리거나, 추락, 교통사고 등으로 발생 병력및 증상을 보면 대개 진단 가능하고 경막외차단을 시행 추간판 내장증(internal disc derangement) 추간판의 탈출없이 추간판의 내부파열로 야기되는 질환 오래 앉아 있거나 전방굴곡시 더욱 심해짐 추간판 조영술상 확실한 섬유륜 파열이 나타남 치료목적으로 국소마취제 및 스테로이드를 추간판내에 주입하면 좋은 효과를 볼 수 있다. 추간판 탈출증(disc herniation ,HIVD) 근위축, 감각이상 , 요통, 연관통, 동측하지의 방산통 동반 건반사 저하, 하지직거상검사에서 이상소견 추간판 내장증과 후관절 증후군도 이와 비슷한 증상을 보인다. L45,LS1에서 호발 경막외차단은 확실한 효과 후관절 증후군(facet joint syndrome) 일종의 퇴행성 척추증으로서 요통과 하지 연관통 호소 허리 뒤로 젖히면 더 심하며, 앉아있으면 편하다. 허리가 편측으로 아플 수 있다. 증상은 아침에 일어날 때 허리가 뻣뻣하나 움직이면 차차 호전된다. Facet block으로 통증이 없어지면 확실한 진단 요추의 oblique X선으로 추간관절 부위의 이상 –관절 간격이 좁아지고 경화된 소견이 가끔 보임 치료는 facet block이 매우 유용한 수단이다.

요통을 일으키는 주된 질환들 척추 협착증 척수관이 좁아져서 신경근이 압박되어 증상이 나타난다. 주증상은 둔부에서 하지에 저린 통증과 신경성 간헐성 파행 X선 소견상 추체 부근의 골주 형성과 추간공의 협소, 후관절의 변화와 경화, CT,MRI등으로 진단이 매우 용이 치료는 경막외 블록이나 신경근 블록 효과는 의문 . 신경근 증상이 경감되지 않으면 선택적 신경근 조영후 국소마취제와 스테로이드를 주입하여 신경근 차단 골다공증 여성에서 많고 흉요추이행부에 압박골절이 많다. 치료의 기본은 골량감소를 방지하고 골절을 예방하고 골절에 의한 통증을 감소시키는 것이다. 척추 수술후 증후군 방지하기 위해서는 수술의 절대 적응증을 제외하고는 신경블록을 비롯한 보존적 치료를 철저히 시행한다. 수술부위의 연조직의 유착이 매우 심하여 요추경막외 스테로이드 주입이 매우 힘들며 섬유화가 되어 유착이 심한 경우는 스테로이드의 항염작용이 거의 없다. 경막외 내시경을 시행하여 좋은 효과보이고 신경근 블록으로 도움이 되기도 한다.

요통을 일으키는 주된 질환들 척추증(spondylosis) 협부형과 퇴행성이 가장 흔하고, 협부형은 척추후궁협부분리증(spondylolysis)에 의한 불안정성으로 전방전위되는 것으로 정상인의 6%에서 나타나고 L5에 많다. 퇴행성 spondylolisthesis 은 퇴행성 변화로 추간판 높이가 낮아지고 후관절의 아탈구 등이 나타나면서 3관절 복합체의 불안정성으로 전방전위가 생기며 중년이상의 여성에 많다. 수술의 절대 적응증이 된다. 근성요통(근근막통증증후군) 나쁜자세, 다리 길이의 차이, 피로,스트레스,외상, 수술후, 내장질환과의 연관통 등에 의한 요부근육의 지속적 긴장을 가져오게 된다. Erector spine muscles에 잘 발생한다. 요방형근은 허리의 회전 및 옆으로 굽히기에 관여하므로 근근막 통증증후군에 걸리기 쉽다. 진단은 촉지가 매우 간단하고 유용하며 쉽게 trigger point를 찾을 수 있다. 국소마취제를 통증 유발점에 주사하면 만족할 만한 효과가 있다. 고관절의 이상 고관절 및 대퇴 골두 괴사 고관절에는 여러신경들에 의해 지배받는다. 대퇴부 통증을 호소하는 사람들은 faber test, patrick sign등을 통하여 고관절에 의한 원인을 배제해야 한다.

5. 치료 환자 자신도 치료계획에 동참 치료 목적은 통증을 완전히 없애 주는것 금성 통증 : 통증을 완전히 없애주는것 만성 통증의 치료 목적은 통증의 강도와 빈도수를 줄이고 사용하는 약의 양을 줄이며, 어느정도 필요한 운동을 시키고 투약시간을 통증기준이 아닌 일정한 시간을 기준으로 할 것이며, 육체적 정신적으로 통찰력을 갖게 하는것이다.

5. 치료 보존적 요법 투약 NSAIDs가 흔히 쓰임 항불안제나 항우울제를 겸용하면 효과 증대 근이완제도 도움이 된다. 침상 안정 2일정도 물리치료(냉온요법 및 마사지) 견인요법 경피적 전기 신경자극 레이저 치료 신경블록요법 경막외 차단 및 스테로이드 주입

5. 치료 경막외 차단 및 스테로이드 주입 요하지통의 비수술적인 처치 중 가장 흔한 치료방법 중 하나 주입후 통증이 없어지는것을 확인하는 방법을 통한 진단. 염증반응은 염증조직 내에 있는 nociceptive endings의 triggering에 의해서 이전에는 통증 자극 때도 통증을 유발하지 않던 수용체 종말을 감작함으로써 통증 발생원을 직간접적으로 영속시키는 TXA, leukotriens, PG등의 염증매개물질들의 유리를 촉진함으로써 통증을 일으키게 된다. Corticosteroids는 PLA2의 활동을 억제함으로써 arachidonic acid의 생성을 막고 그 대사물질인 PG,TXA,leukotriens의 생성을 막고, lymphokines의 활동을 방해하며, 염증과정에서 아주 중요한 역할을 하는 IL-1을 억제한다.

5. 치료 경막외강으로 직접투여된 steroid는 국소혈류와는 독립적으로 훨씬 적은 용량으로도 효과를 볼 수 있다. 국소마취제와 steroid를 겸용하면 더욱효과적이다. 국소마취제는 신경작용을 억제하고 근육들의 긴장을 이완, 신경유착을 해리, 반사성 교감신경성 위축을 완화시킨다. Steroid는 methylprednisolone acetate 80~120mg, triamcinolone acetate 25~50mg, betamethasone sodium phosphate가 추천됨 경막외강으로 국소마취제와 steroid를 주게되는데 국소마취제에 의한 것과 2~6일 정도 지속되는 steroid자체 때문에 통증이 완화된다.

5. 치료 경막외 블록시 x 선 투시기를 사용 권장 경막외강 접근법으로 interlaminar, caudal 이 흔히 사용되나 transforaminal approach도 사용되고 있다. 경막외강 천자 및 약물 주입 방법 저항소실법으로 경막외강 확인 22G이하 천자침 사용 국소마취제와 steroid 혼합액으로 1~2ml주입후 약 5분간 혈압,맥박,운동,감각 소실등을 보며 이상이 없으면 나머지 양을 모두 주입후 10분정도 기다린다. 침상에서 내려오기전 운동장애, 기립성 저혈압 여부를 확인 주입 간격, 횟수 첫 주입후 효과가 없었다면 1,2회 추가주입 권장 첫주입후 증상이 완전히 나아졌다면 추가주입은 해서는 안됨 부분적 호전이 있었다면 6개월내에 3회를 넘지않을것 2주 간격으로 3회 이상 추가주입해서는 안됨 통증이 심한 환자는 입원시켜 지속적 견인 요법과 함꼐 경막외 카테터를 거치

5. 치료 경막외강내 국소마취제 및 스테로이드 주입의 적응증 급성요부 염좌 추간판 탈출 및 그로 인한 신경근 압박에 의한 방사통 만성 퇴행성 추간판 질환, 척추 전방 전위증, 척추 협착증 등에서는 일시적인 호전만을 기대 금기증 출혈경향, 항응고제 사용자, 당뇨병, 천자부위에 감염 두통의 치료 침상안정, 수액공금, 진통제 투여 ,autologus blood patch

5. 치료 합병증 두통 및 뇌막염, 뇌척수액루, 지주막염, 세균성 뇌막염, 경화성 판뇌막염, 경막외 농양등 감염, 안구내 출혈 실패하는 것이 경막을 뚫는 것보다 나음 두통은 척추 수술환자나 몸이 마른 사람에게서 더 자주 생길 수 있다. 약제로 인한 합병증으로 스테로이드는 시상하부 뇌하수체 축의 억제로 혈중 코티솔 저하, 혈당치 변화 , 수분저류로 인한 심부전, 그리고 polyethylene glycol로 인한 신경 독성도 하지마비가 0.02% 영구적으로 올수 있다.그외 경련, 발진, 권태 발열, 소화장애등 이 있다. 스테로이드 장기간 사용으로 AVN 이 발생할수 있어 사전에 투약력 병력등을 확인하여야 한다.

5. 치료 경추간공 접근법 한쪽에 국한된 방산통에 유용하며 경막외강의 전방부위에 신경근이 존재하므로 아주 적은 양으로도 좋은 효과를 볼 수 있다. 이는 국소마취제와 스테로이드가 경막외강의 전방부위에 접근할 기회가 훨씬 좋기 때문이다. 방사통 증상이 오직 한 개의 신경근 때문인지 아닌지를 진단하려면 단지 한 부위에 아주 적은양을 주입함으로써 순수한 진단적 가치를 얻는 데도 확실한 방법이다. 바늘은 끝이 날카롭지 않고 뭉뚝하여야 한다. 반드시 x 선 투시하에서 실시하여야 한다. 적응증: large disc herniation, foraminal stenosis, lateral disc herniation

5. 치료 척추환자의 치료에서는 환자의 선택이 성공의지름길일 수 있다. 신경병증에서는 시도할 가치가 있으나 척추협착증에서는 효과가 떨어진다. 6개월 내의 증상을 갖는 환자의 성공률은 비교적 높으나 1개월 이상 장기적으로 증상을 갖는 경우는 성공률이 높지 못하다. 척추수술을 광범위하게 받은 환자 , 신경성파행환자 , 흡연자, 만성요통및 비방산통인 환자, 약물 의존성이 있는 환자, 활동시나 휴식시 관계없이 항상 통증을 호소하는 환자에서는 좋은 결과를 얻기 힘들다

5. 치료 수술요법 전체 환자의 10%이내 적응증 신경압박이 심하여 방광 및 괄약근 마비로 대소변 조절이 자의로 되지 않을때, 하지 마비및 위축이 지속적으로 진행될때, 견딜 수 없는 통증이 있을때, 확인된 악성종양이 있을때 6~12주 정도의 보존적 요법에서 효과가 없을때 Percutaneous procedure 은 통증 치료실에서도 시행 Surgical discectomy, decompression, spinal fusion,instrumentation

CHAPTER 17. 요하지통