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ETAT DES LIEUX DE L’AVAC EN France (Accouchement Vaginal Après Césarienne)

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ETAT DES LIEUX DE L’AVAC EN France (Accouchement Vaginal Après Césarienne). Gaelle De Andrade Sonia Heimann Association Césarine EGN – 23/09/2006. Sommaire. Césarine, l’association L’AVAC, combien de naissances ? Critères d’acceptation de l’épreuve de travail

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etat des lieux de l avac en france accouchement vaginal apr s c sarienne

ETAT DES LIEUX DEL’AVAC EN France(Accouchement Vaginal Après Césarienne)

Gaelle De Andrade

Sonia Heimann

Association Césarine

EGN – 23/09/2006

sommaire
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

c sarine pourquoi une asso
Césarine : Pourquoi une asso ?
  • Parce qu’une césarienne n’est pas un acte anodin.
    • Parce que les femmes ne veulent plus entendre « l’important c’est que maman et bébé aillent bien »
    • Parce que les informations données aux parents sont insuffisantes
    • Parce que les parents ont besoin d’échanger, de se sentir entendus et soutenus

EGN - 23/09/2006

c sarine objectifs
Césarine : Objectifs
  • Promouvoir :
    • la possibilité d’AVAC pour le plus grand nombre de femmes
    • des conditions plus humaines pour les césariennes
    • une baisse du taux de césarienne :
      • OMS : préconisation de 15% de césariennes,
      • France : > 20%

EGN - 23/09/2006

c sarine moyens
Césarine : Moyens
  • Soutien aux mères
    • Groupes de parole
    • Liste de diffusion
    • Animatrices
  • Information sur la césa et ses suites
    • Site Web : www.cesarine.org
    • Revue trimestrielle
    • Feuillets d’information

EGN - 23/09/2006

sommaire1
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

tat des lieux
État des lieux
  • Quelques chiffres :
    • L’accouchement d’une femme césarisée est à + 66% une nouvelle césarienne.
    • 70% des épreuves de travail se terminent en voie basse (littérature : 60 à 80%)
    • Pour les femmes césarisées,
      • 77.5% des césa sont programmées
      • 22.5% en cours de travail

Source : DRESS « la pratique des césariennes, évolution et variabilité entre 1998 et 2001 »

EGN - 23/09/2006

tat des lieux1

15%

Césa en cours

de travail

51%

Césa

programmée

34%

AVAC

État des lieux
  • En prenant ceschiffres autrement,Les mères césarisées accoucheront :
  • On pourrait sans doute :
    • réduire le taux de césariennes programmées
    • augmenter le taux de succès des AVAC ?

EGN - 23/09/2006

pourquoi favoriser l avac
Pourquoi favoriser l’AVAC ?
  • Pour éviter des césariennes répétées (!), sources de :
    • Risques sur les grossesses suivantes :
      • Problèmes d’insertion du placenta (praevia, accreta)
      • Augmentation de la mortalité fœtale in utéro
      • Rupture utérine
    • Risques pour le bébé
      • Détresse respiratoire
      • Peu de données à long terme : Allergies ? Asthme ?

EGN - 23/09/2006

sommaire2
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

la crainte la rupture ut rine
La crainte : la rupture utérine
  • Ne pas confondre rupture et déhiscence
    • Déhiscence, sans grande conséquence
    • … sauf si on l’appelle « pré-rupture ! »
  • Ruptures symptomatiques : ~ 0,5% des AVACs
  • Signes avant-coureurs :
    • ralentissement RCF, saignements, douleur, stagnation du travail
  • La plupart des RU sont vues et traitées à temps
    • Donc conséquences pour le BB rares... Mais graves

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crit res d acceptation de l avac
Critères d’acceptation de l’AVAC
  • Critères censés minimiser le risque de RU
  • Critères variant selon les établissements :
    • Pelvimétrie
    • Échographie de la cicatrice
    • Écart entre les naissances
    • Dépassement de terme
    • Poids du bébé
  • Ne suivent pas toujours les recommandations du CNGOF

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pelvim trie
Pelvimétrie
  • Souvent exigée (mais pas partout !)
  • Critère d’appréciation variable
    • Un bassin « correct » ici sera « étroit » là.
  • CNGOF :
    • « La radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse (NP1) »

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chographie de la cicatrice
Échographie de la cicatrice
  • Technique prometteuse mais pas complètement validée
  • Permet de se rassurer si épaisseur OK
    • mais ne doit pas être indication systématique de césarienne si valeur trop faible.
  • CNGOF :
    • « Aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine (NP2, NP5) »

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cart entre les naissances
Écart entre les naissances
  • La plupart des gynécologues recommandent 1 an de délai césarienne / conception
  • … mais pour certains, 6 mois suffisent
  • CNGOF : Pas de recommandations

EGN - 23/09/2006

d passement de terme
Dépassement de terme
  • Notion appliquée différemment en fonction des établissements / équipes
    • Césa au plus tard à 40SA+3, 41SA, 41SA+5…
  • Études non concluantes sur les risques de rupture en cas de dépassement
  • Mais mortalité fœtale semblerait augmenter en fin de grossesse ?
  • CNGOF : Pas de recommandations

EGN - 23/09/2006

d passement d clenchement
Dépassement -> Déclenchement
  • Déclenchement refusé par certaines équipes, OK pour d’autres
  • Suivant des critères variables …
    • État du col ?
    • Accouchement VB précédent ?
    • Accouchement précédent avec travail normal ?
  • Et des techniques variables …
    • Ocyto, Rupture des membranes, …
    • Pas de déclenchement au gel !

EGN - 23/09/2006

poids du b b
Poids du bébé
  • Souvent, si poids > 4kg, refus d’AVAC
  • Mais :
    • Marge d’erreur importante
    • Risque de RU ne semble pas accru en cas de macrosomie
  • CNGOF : Pas de recommandations

EGN - 23/09/2006

tentative d avac
Tentative d’AVAC
  • Du fait de ces différences :
  • Suivant les maternités, un essai de travail accepté « ici » aurait été refusé « là » !
  • … Est-ce normal ?

EGN - 23/09/2006

sommaire3
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

d roulement de l avac
Déroulement de l’AVAC
  • Là encore les protocoles sont différents
  • Pour certaines maternités c’est +/- « comme un accouchement normal »
  • Pour d’autres il s’agit d’un accouchement à haut risque
  • CNGOF : pas de recommandations

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parmi les diff rences
Parmi les différences :
  • Péridurale obligatoire ?
  • Monitoring continu obligatoire ?
  • Tocométrie interne obligatoire ?
  • Arrivée à la maternité dès le début du travail ?
  • Si stagnation : césarienne après quel délai ?
  • Utilisation d’ocytocine en cours de travail ?
  • Révision utérine systématique ?
  • Durée de la phase de poussée (forceps/ventouses pour abréger ?)

EGN - 23/09/2006

succ s de l avac
Succès de l’AVAC
  • Du fait de ces différences :
  • Suivant les maternités, un essai de travail réussi « ici » aurait fini en césarienne « là » !
  • … Est-ce normal ?

EGN - 23/09/2006

sommaire4
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

et si c est une c sarienne
Et si c’est une césarienne…
  • Peut-on attendre le début du travail ?
    • Hors pathologies, bien sûr
    • Peu d’arguments en défaveur
      • Problèmes d’organisation ?
      • Problèmes si le travail est particulièrement rapide ?
    • Arguments en faveur :
      • Moins de détresses respiratoires pour le BB,
      • Bébé naît a terme (poids, succion…)
      • Cicatrice utérine plus solide pour la mère
      • Et surtout : vécu positif (« c’est mon bébé qui a décidé »)

EGN - 23/09/2006

sommaire5
Sommaire
  • Césarine, l’association
  • L’AVAC, combien de naissances ?
  • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail
  • Déroulement de l’épreuve de travail
  • … Et si c’est une césarienne ?
  • La dimension humaine

EGN - 23/09/2006

le consentement clair
Le consentement éclairé
  • Qui décide à partir de quel niveau de risque un AVAC est « trop risqué » ?
    • Les parents ? Le médecin ? Les deux ?
  • Et d’ailleurs, peut on réellement connaître les chances de succès ?

EGN - 23/09/2006

une information loyale et fiable
Une information loyale et fiable ?
  • Quelques témoignages :
    • « Après 2 césariennes, personne ne prendra le risque en France de vous laisser accoucher par voie basse »
    • « Après 3 césariennes, on doit ligaturer les trompes »
    • « Si vous n’avez pas accouché à 40SA+3, on doit faire une césarienne »

EGN - 23/09/2006

l accompagnement humain
L’accompagnement humain
  • Un AVAC est souvent présenté comme un risque médical
  • MAIS cela reste une naissance !
  • Naissance respectueuse ?
  • Accompagnement humain pendant la grossesse ?

EGN - 23/09/2006

la confiance
La confiance
  • La femme préparant un AVAC a souvent besoin de reprendre confiance en elle.
  • La tentative d’AVAC lui permet de restaurer son image de femme-mère
  • L’importance de pouvoir se dire : « J’ai essayé »
    • (même si l’AVAC se termine en césarienne)
  • Importance d’un soutien pendant le travail !

EGN - 23/09/2006

conclusion
CONCLUSION
  • L‘AVAC devrait être proposé plus souvent, avec l’information adéquate
  • Besoin de recommandations d'acceptation de l'AVAC (médecine factuelle)
  • Tenir compte de la dimension humaine, du besoin d'accoucher
  • Importance du dialogue, de l’information, du choix éclairé !

EGN - 23/09/2006

merci
Merci !

EGN - 23/09/2006