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ETAT DES LIEUX DE L’AVAC EN France (Accouchement Vaginal Après Césarienne)

ETAT DES LIEUX DE L’AVAC EN France (Accouchement Vaginal Après Césarienne). Gaelle De Andrade Sonia Heimann Association Césarine EGN – 23/09/2006. Sommaire. Césarine, l’association L’AVAC, combien de naissances ? Critères d’acceptation de l’épreuve de travail

sylvester
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ETAT DES LIEUX DE L’AVAC EN France (Accouchement Vaginal Après Césarienne)

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Presentation Transcript

  1. ETAT DES LIEUX DEL’AVAC EN France(Accouchement Vaginal Après Césarienne) Gaelle De Andrade Sonia Heimann Association Césarine EGN – 23/09/2006

  2. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  3. Césarine : Pourquoi une asso ? • Parce qu’une césarienne n’est pas un acte anodin. • Parce que les femmes ne veulent plus entendre « l’important c’est que maman et bébé aillent bien » • Parce que les informations données aux parents sont insuffisantes • Parce que les parents ont besoin d’échanger, de se sentir entendus et soutenus EGN - 23/09/2006

  4. Césarine : Objectifs • Promouvoir : • la possibilité d’AVAC pour le plus grand nombre de femmes • des conditions plus humaines pour les césariennes • une baisse du taux de césarienne : • OMS : préconisation de 15% de césariennes, • France : > 20% EGN - 23/09/2006

  5. Césarine : Moyens • Soutien aux mères • Groupes de parole • Liste de diffusion • Animatrices • Information sur la césa et ses suites • Site Web : www.cesarine.org • Revue trimestrielle • Feuillets d’information EGN - 23/09/2006

  6. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  7. État des lieux • Quelques chiffres : • L’accouchement d’une femme césarisée est à + 66% une nouvelle césarienne. • 70% des épreuves de travail se terminent en voie basse (littérature : 60 à 80%) • Pour les femmes césarisées, • 77.5% des césa sont programmées • 22.5% en cours de travail Source : DRESS « la pratique des césariennes, évolution et variabilité entre 1998 et 2001 » EGN - 23/09/2006

  8. 15% Césa en cours de travail 51% Césa programmée 34% AVAC État des lieux • En prenant ceschiffres autrement,Les mères césarisées accoucheront : • On pourrait sans doute : • réduire le taux de césariennes programmées • augmenter le taux de succès des AVAC ? EGN - 23/09/2006

  9. Pourquoi favoriser l’AVAC ? • Pour éviter des césariennes répétées (!), sources de : • Risques sur les grossesses suivantes : • Problèmes d’insertion du placenta (praevia, accreta) • Augmentation de la mortalité fœtale in utéro • Rupture utérine • Risques pour le bébé • Détresse respiratoire • Peu de données à long terme : Allergies ? Asthme ? EGN - 23/09/2006

  10. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  11. La crainte : la rupture utérine • Ne pas confondre rupture et déhiscence • Déhiscence, sans grande conséquence • … sauf si on l’appelle « pré-rupture ! » • Ruptures symptomatiques : ~ 0,5% des AVACs • Signes avant-coureurs : • ralentissement RCF, saignements, douleur, stagnation du travail • La plupart des RU sont vues et traitées à temps • Donc conséquences pour le BB rares... Mais graves EGN - 23/09/2006

  12. Critères d’acceptation de l’AVAC • Critères censés minimiser le risque de RU • Critères variant selon les établissements : • Pelvimétrie • Échographie de la cicatrice • Écart entre les naissances • Dépassement de terme • Poids du bébé • Ne suivent pas toujours les recommandations du CNGOF EGN - 23/09/2006

  13. Pelvimétrie • Souvent exigée (mais pas partout !) • Critère d’appréciation variable • Un bassin « correct » ici sera « étroit » là. • CNGOF : • « La radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse (NP1) » EGN - 23/09/2006

  14. Échographie de la cicatrice • Technique prometteuse mais pas complètement validée • Permet de se rassurer si épaisseur OK • mais ne doit pas être indication systématique de césarienne si valeur trop faible. • CNGOF : • « Aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine (NP2, NP5) » EGN - 23/09/2006

  15. Écart entre les naissances • La plupart des gynécologues recommandent 1 an de délai césarienne / conception • … mais pour certains, 6 mois suffisent • CNGOF : Pas de recommandations EGN - 23/09/2006

  16. Dépassement de terme • Notion appliquée différemment en fonction des établissements / équipes • Césa au plus tard à 40SA+3, 41SA, 41SA+5… • Études non concluantes sur les risques de rupture en cas de dépassement • Mais mortalité fœtale semblerait augmenter en fin de grossesse ? • CNGOF : Pas de recommandations EGN - 23/09/2006

  17. Dépassement -> Déclenchement • Déclenchement refusé par certaines équipes, OK pour d’autres • Suivant des critères variables … • État du col ? • Accouchement VB précédent ? • Accouchement précédent avec travail normal ? • Et des techniques variables … • Ocyto, Rupture des membranes, … • Pas de déclenchement au gel ! EGN - 23/09/2006

  18. Poids du bébé • Souvent, si poids > 4kg, refus d’AVAC • Mais : • Marge d’erreur importante • Risque de RU ne semble pas accru en cas de macrosomie • CNGOF : Pas de recommandations EGN - 23/09/2006

  19. Tentative d’AVAC • Du fait de ces différences : • Suivant les maternités, un essai de travail accepté « ici » aurait été refusé « là » ! • … Est-ce normal ? EGN - 23/09/2006

  20. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  21. Déroulement de l’AVAC • Là encore les protocoles sont différents • Pour certaines maternités c’est +/- « comme un accouchement normal » • Pour d’autres il s’agit d’un accouchement à haut risque • CNGOF : pas de recommandations EGN - 23/09/2006

  22. Parmi les différences : • Péridurale obligatoire ? • Monitoring continu obligatoire ? • Tocométrie interne obligatoire ? • Arrivée à la maternité dès le début du travail ? • Si stagnation : césarienne après quel délai ? • Utilisation d’ocytocine en cours de travail ? • Révision utérine systématique ? • Durée de la phase de poussée (forceps/ventouses pour abréger ?) EGN - 23/09/2006

  23. Succès de l’AVAC • Du fait de ces différences : • Suivant les maternités, un essai de travail réussi « ici » aurait fini en césarienne « là » ! • … Est-ce normal ? EGN - 23/09/2006

  24. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  25. Et si c’est une césarienne… • Peut-on attendre le début du travail ? • Hors pathologies, bien sûr • Peu d’arguments en défaveur • Problèmes d’organisation ? • Problèmes si le travail est particulièrement rapide ? • Arguments en faveur : • Moins de détresses respiratoires pour le BB, • Bébé naît a terme (poids, succion…) • Cicatrice utérine plus solide pour la mère • Et surtout : vécu positif (« c’est mon bébé qui a décidé ») EGN - 23/09/2006

  26. Sommaire • Césarine, l’association • L’AVAC, combien de naissances ? • Critères d’acceptation de l’épreuve de travail • Déroulement de l’épreuve de travail • … Et si c’est une césarienne ? • La dimension humaine EGN - 23/09/2006

  27. Le consentement éclairé • Qui décide à partir de quel niveau de risque un AVAC est « trop risqué » ? • Les parents ? Le médecin ? Les deux ? • Et d’ailleurs, peut on réellement connaître les chances de succès ? EGN - 23/09/2006

  28. Une information loyale et fiable ? • Quelques témoignages : • « Après 2 césariennes, personne ne prendra le risque en France de vous laisser accoucher par voie basse » • « Après 3 césariennes, on doit ligaturer les trompes » • « Si vous n’avez pas accouché à 40SA+3, on doit faire une césarienne » EGN - 23/09/2006

  29. L’accompagnement humain • Un AVAC est souvent présenté comme un risque médical • MAIS cela reste une naissance ! • Naissance respectueuse ? • Accompagnement humain pendant la grossesse ? EGN - 23/09/2006

  30. La confiance • La femme préparant un AVAC a souvent besoin de reprendre confiance en elle. • La tentative d’AVAC lui permet de restaurer son image de femme-mère • L’importance de pouvoir se dire : « J’ai essayé » • (même si l’AVAC se termine en césarienne) • Importance d’un soutien pendant le travail ! EGN - 23/09/2006

  31. CONCLUSION • L‘AVAC devrait être proposé plus souvent, avec l’information adéquate • Besoin de recommandations d'acceptation de l'AVAC (médecine factuelle) • Tenir compte de la dimension humaine, du besoin d'accoucher • Importance du dialogue, de l’information, du choix éclairé ! EGN - 23/09/2006

  32. Merci ! EGN - 23/09/2006

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