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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL. Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation Marseille. Définitions. Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique) Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation)

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Presentation Transcript
evaluation de l etat nutritionnel

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

Sandrine WIRAMUS

DES Anesthésie Réanimation

Marseille

d finitions
Définitions
  • Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique)
  • Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation)
  • Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition (athrepsie si < 6 mois)
  • Amaigrissement : caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non
  • Dénutrition : apports ou stocks d’énergie ou de protéines insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme
d nutrition
Dénutrition

Deux phases :

  • L’organisme s’adapte et épargne au maximum ses réserves protéiques
  • faillite d’épargne protéique qui vont alors être largement utilisées
epid miologie
Epidémiologie
  • Dénutrition + fréquente aux âges extrêmes
  • Problème de santé publique : 30-50% patients hospitalisés

Dans l’avenir : vieillissement de la population,  maladies chroniques, trt invasifs   incidence et sévérité de DPE

  • Mais aujourd’hui : ø procédure de routine à l’admission ou durant le séjour hospitalier

+ manque de sensibilisation des soignants

  • Facteurs de risque de dénutrition liés à l’hospitalisation :
  • hospitalisation, changement d’environnement
  •  horaires des repas et leur rigidité
  •  habitudes alimentaires
  • Choix alimentaire limité, menus peu explicites
  • Manque de communication avec les soignants
  • Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou examens
  • Examens à l’heure des repas
cons quences de la d nutrition
Conséquences de la dénutrition
  •  capacités fonctionnelles
  •  qualité de vie
  •  morbidité et mortalité
  • Retard de cicatrisation
  •  infections secondaires (immunodépression)
  •  durée hospitalisation et convalescence
  •  coûts thérapeutiques globaux
pronostic de la d nutrition
Pronostic de la dénutrition
  • Réserve protéique

Décès si  50 %

masse protéique

!!!

temps depuis début de la pathologie

100

anémie

Retard cicatrisation

Infections

% du poids de forme

% poids de forme

grabataire

Risque vital

50

Traité de nutrition artificielle de l’adulte

m thode diagnostique de d nutrition
Méthode diagnostique de dénutrition
  • Aucune méthode « universelle »
  • Simple
  • Pratique et reproductible
  • Rapide
  • Peu coûteuse
  • Tenir compte des particularités de la population étudiée
outils diagnostiques disposition
Outils diagnostiques à disposition
  • Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique
  • Mesures anthropométriques
  • Marqueurs biologiques
  • Évaluation biophysique
  • En pratique …
evaluation clinique
Interrogatoire : SF

Mémorisation, concentration

Asthénie

Capacités physiques

Fonctions sexuelles

Aménorrhée

SP : amaigrissement ++

Néoplasie (65% DPE)

Malabsorption intestinale

Maladies inflammatoires du TD

SIDA

Insuffisance rénale chronique et dialyse

BPCO

Evaluation clinique
mesures anthropom triques
Mesures anthropométriques
  • Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet
  • Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70% tissu adipeux SC) avec compas spécial (adipomètre) :
    • Pli cutané tricipital (♂ 12mm, ♀ 25mm)

Non en routine : précision et reproductibilité médiocres

  • Degré de fonte musculaire (zygoma)
  • Circonférence musculaire brachiale
  • Rapport taille / hanche < 0,8 (distribution abdo des graisses)

! Oedèmes !

mesures anthropom triques1
Mesures anthropométriques
  • IMC « normal » chez l’adulte 18,5 – 25
  • Déficit pondéral en % du poids idéal et du poids de « forme » antérieur

IMC = poids / taille2 (kg/m2)

<13 : dénutrition grade IV

13,0-15,9 : dénutrition grade III

16-16,9 : dénutrition grade II

17-18,4 : dénutrition grade I

18,5-25 : poids normal

25,1-30 : surcharge pondérale

30,1-35 : obésité grade I

35,1-40 : obésité grade II

>40 : obésité grade III morbide

!!! Dans les dénutritions protéiques pures :

amaigrissement modeste du fait de

l’hyperhydratation IIaire à la dénutrition protéique !!!

IMC  si oedèmes ou déshydratation !!

! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après 70 ans = physiologique

Pronostic sévère si amaigrissement > 10 % du poids du corps

! Rapidité de l’amaigrissement!

autres signes physiques
Autres signes physiques
  • Chute de cheveux secs et cassants
  • Globes oculaires saillants
  • Visage terne, amaigri
  • Peau sèche, fine, pigmentation brune
  • Ongles striés, déformés, cassants
  • Si sévère : hypertrichose, télangiectasies, acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse
  • Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement !!
  • Hypotension artérielle, bradycardie
  • Hépatomégalie (si dénutrition protéique)
  • Signes digestifs et enquête alimentaire

Réanimation, 2002 ; 11 : 392-405

tests cutan s et fonction immunologique
Tests cutanés et fonction immunologique

Anergie cutanée à plusieurs antigènes

+

Numération lymphocytaire < 3000

=

Immunodépression

NON

cr atinurie marqueur de la masse musculaire squelettique
Créatinurie : marqueur de la masse musculaire squelettique
  • Index de créatinine  masse musculaire

Créatinurie 24h / créatinurie selon taille

1 kg muscle = 23 mg créatinine ♂

18 mg créatinine ♀

  • Limites : données valables chez le sujet sain ≠ brûlure ou néoplasie
  • Dosage difficile en pratique

NON

marqueurs biologiques
Marqueurs biologiques

Principe : [protéines sériques]  réserves globales protéiques

  • Albumine (Alb)
  • Transferrine (Tf)
  • Transthyrétine (TTr)
  • Retinol Binding Protein (RBP)

Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme

albumine
Albumine

OUI

  • LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus :  morbi-mortalité si < 35 g/l
  • [Alb sérique] = 35 – 50 g/l
  • Demi-vie : 20j  évolutions à long terme
  • Protéine de transport = 80 % POncotique
  • Si N : état nutritionnel bon ≠ si aN : DPE ?
  • !  si inflammation (CRP ++), insuff hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou πté ++)

Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique

des adultes hospitalisés, sept 2003

transferrine 1 globuline
Transferrine (β1 globuline)
  • [C] sérique normale 2 – 4 g/l
  • Transport des métaux (Zn, Cu, Ma)
  • Demi-vie 10j
  • Se >>> Spe
  •  carences martiales

NON

transthyr tine pr albumine
Transthyrétine (pré-albumine)
  • Transport des hormones thyroïdiennes
  • Demi-vie 2j  évolution à court terme
  • [C] sérique 250 – 350 mg/l
  • Se >>> Spe :  insuff hp et inflamm (CRP++)
  • 100-200 mg/l : dénutrition modérée ?
  • <100 mg/l : dénutrition sévère ?

OUI +/-

rbp 2 globuline
RBP (α2 globuline)

NON

  • [C] sérique 45 – 70 mg/l
  • Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++
  •  si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti-convulsivants
  • Peu Spe ; si [C] N  alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane
fibronectine
Fibronectine
  • [C] sériques 300 – 400 mg/l
  • Très sensible aux enzymes protéolytiques  dosage difficile
  • Rôle de marqueur nutritionnel ???

NON

marqueurs du catabolisme prot ique
Marqueurs du catabolisme protéique
  • 3-Méthylhistidine (3-MH)

Libérée par catabolisme musculaire =

3-MH / créatinurie 24h ≈ 1% / j

Indépendant âge et du sexe

  • Si dénutrition chronique

 Hypercatabolisme protéique ou renutrition

  • Bon indicateur du métabolisme protéique

Mais ++ / muscles et apport carné

Dosage difficile : recherche clinique ++

NON

slide23
Bilan azoté = entrées – sorties

Entrées = prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13

Sorties = pertes urin>>dig>cut : urée urinaire (mmol/24h) x 0,036

Contenu en azote des protéines ≈ 16 %

Si >0 : anabolisme

Si <0 : catabolisme

Valable si pool d’azote circulant stable (urée sg stable)

Intérêt : suivi de l’efficacité d’une nutrition artificielle

slide24
Isotopes stables : perfusion continue de leucine-C13, méthode de référence

Leucine  alimentation ou dégradation protéique

À jeun, prot ≈ 8% leucine

Estimation des vitesses de dégradation protéique

NON

composition corporelle
Composition corporelle
  • Modèles à 4 compartiments :
  • masses grasse, osseuse,
  • protéique et eau
  • (intra et extra-cellulaire)
  • Modèles à 2 compartiments : masse grasse (MG) / masse maigre (MM)
slide27
Impédancemétrie multifréquence segmentaire :

Technique simple, rapide, précise, non invasive,

peu coûteuse

Appareils légers et transportables

marqueurs hormonaux
Marqueurs hormonaux
  • GH, IGF-1  activation de protéines
  • Demi-vie plasmatique = 2-4 h
  • ++ mise en évidence d’un dysfonctionnement métabolique

Et suivi de l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle

Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil

NON

indices de l tat nutritionnel
Indices de l’état nutritionnel
  • Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier
  • Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll.
  • Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI)
  • Minimal Nutritional Assessment (MNA)
slide30
PINI

NON

! Etudes sur volontaires

Sains et jeunes !

  • Pour corriger les fluctuations des protéines nutritionnelles en fonction de protéines inflam :
  • <1 : pas de risque
  • 2-10 : risque faible
  • 11-20 : risque modéré
  • 21-30 : risque élevé
  • > 30 : risque vital

CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)

PINI =

 1

Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l)

Risque de complications

(infectieuses++)

! Calculer simultanément l’osmolarité plasmatique !

! risque de surévaluer si inflammation ++ !

slide31
INP

NON

  • Index multiparamétrique :
    • Albumine plasmatique (Alb)
    • Pli cutané tricipital(PCT)
    • Transferrine (Tf)
    • Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC)

INP = 158–16,6x[Alb]–0,78x[PCT]–0,20x[Tf]-5,8[HSC]

  • >60 : haut risque
  • 30-60 : risque intermédiaire
  • <30 : risque bas nutritionnel

Difficiles en pratique !

Incidence de décès,

Complications et infections

slide32
OUI +/-NRI
  • NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x poids actuel (%)

poids habituel

  • NRI > 100 : patients non dénutris
  • NRI > 97,5 : faiblement dénutris
  • NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris
  • NRI < 83,5% : sévèrement dénutris

But : identifier les patients qui bénéficieraient d’un support nutritionnel pré-opératoire pour éviter les complications post-opératoires.

slide33
MNA

OUI

  • Questions sur la vie quotidienne
  • Trt médicamenteux
  • Mobilisation physique
  • Poids, taille, perte pondérale
  • Questions diététiques (nb repas, apports)
  • Évaluation subjective de l’état de santé et de nutrition

Pour > 65 ans

Se > 98 %

Spe > 100 %

>24 : état nutritionnel adéquat

17-23,5 : risque de DPE

<16,5 : sous-nutrition

slide35
Ca, Mg, Ph : composition de la renutrition
  • Vitamines : dosages coûteux et longs ; utiles si suspicion clinique de carence spécifique (scorbut, béribéri,…)
  • Bilan martial : routine ++ si anémie
appr ciation globale subjective de l tat nutritionnel de detsky sga
Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA)
  • Anamnèse :
    • Évolution récente du poids
    • Ingesta
    • Troubles digestifs
  • Examen clinique :
    • Appréciation subjective des réserves adipeuses sc et des muscles
    • Oedèmes
  • Evaluation subjective d’un stress métabolique
  • Ø anthropométrie ou biologie

A : non dénutri

B : modérément dénutri

C : sévèrement dénutri

90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83%

Entraînement des examinateurs ++

Corrélé au NRI de Buzby

Bonne identification des malades

pouvant bénéficier de nutrition préopératoire

OUI

conclusion evaluation de l tat nutritionnel
Conclusion : Evaluation de l’état nutritionnel
  • Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable l’état nutritionnel  convergence d’un faisceau d’informations
  • Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants
  • Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité  assistance nutritionnelle  suivi par bilan azoté
en pratique
En pratique …
  • Pour tout patient lors de son admission à l’hôpital, en plus de la routine :
    • Anamnèse nutritionnelle
    • Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan hépatique (transthyrétine ?)
    • Mesure de composition corporelle par impédancemétrie bioélectrique (50kHz)
    • Poids, taille, IMC, +/-MNA

5 mn

10 mn

Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison

alimentation-nutrition) pour l’optimisation

des stratégies de diagnostic et de trt des DPE

slide39
Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition
  • Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés
  • Si longue hospit : renouveler l’évaluation
  • Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût
d pistage de la d nutrition chez l adulte en r animation
Dépistage de la dénutrition chez l’adulte en réanimation

Niv 1 J1

Niv 2 J2

Niv 3 J3

Journal de la Société française de nutrition entérale et parentérale,

déc 2003, vol17, n°4, Hasselmann et coll

ad