KRONIČNA BOLEČINA

1. KRONIČNA BOLEČINA Predstavitev smernic za zdravljenje kronične bolečine Ljubljana, 15.6. 2006 asist. Aleksander Stepanović, dr.med.

2. paracetamol acetaminofen metamizol k-rec. -agonisti (-antagonisti) AMANTADIN DEXTROMETORPH. -agonisti holecistokinin B Phosholipase A2 µ-rec. holecistokinin B antagonisti ziconotide amandamid 5-HT COX-1 kainate Na+ COX-2 topiramate metadon petidin tramadol triciklični antidepresivi L-Ca++ 4H-Cannabinol SSRI NSAIDS 2 NMDA N-Ca++ klonidin dexmedetomidine GABAPENTIN

3. VAL blaga bolečina močna bolečina

4. Uvajanje protibolečinskega zdravljenja • blaga bolečina (VAL 0-3): • neopioidi: NSAR, paracetamol, metamizol • dodatna zdravila

5. Uvajanje protibolečinskega zdravljenja • srednje močna bolečina(VAL 4-7): • srednje močni opioidi: tramadol, kodein • neopioidi • dodatna zdravila

6. Uvajanje protibolečinskega zdravljenja • zelo močna bolečina (VAL 8-10) • močni opioidi: morfin, metadon, fentanil • neopioidi • dodatna zdravila

7. Uvajanje protibolečinskega zdravljenja • dodatna zdravila: -antikonvulzivi: karbamazepin, klonazepam, gabapentin -triciklični antidepresivi: imipramin, amitriptilin, mirtazapin, venlafaksin -kortikosteroidi: deksametazon, metilprednizolon -bifosfonati: alendronat, klodronat, pamidronat

8. Somatska bolečina: • dobro lokalizirana, topa, stalna • primeri: incijzijska bolečina, mišična bolečina, kostne metastaze

9. Somataska bolečina - zdravljenje • blaga: neopioidi (NSAR) • srednje močna: NSAR + srednje močni opioidi • močna: NSAR + močni opioidi

10. Visceralna bolečina • slabo lokalizirana, globoka, lahko količna • primeri: zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinavke

11. Visceralna bolečina - zdravljenje • blaga: neopioidi (metamizol, paracetamol) • srednje močna: neopioidi + srednje močni opioidi • močna: neopioidi + močni opioidi

12. Nevropatska bolečina • površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča • primeri: postherpetična nevralgija, postmastektomijska bolečina

13. Nevropatska bolečina - zdravljenje • blaga: neopioidi • srednje močna: neopioidi + srednje močni opioidi • močna: neopioidi + močni opioidi V VSEH STOPNJAH DODATNA ZDRAVILA!

14. TEMELJ ZDRAVLJENJA BOLEČINE ZARADI RAKA SO MOČNI OPIOIDI!

15. MOČNI OPIOIDI • najboljša pot vnosa je p.o., če to ni možno pa transdermalno • hujši stranski učinki lahko nastopijo ob uvajanju ali prevelikih odmerkih (titracija!) • ni največjega odmerka • zaradi obstipacije že preventivno predpišemo odvajalo

16. Ekvianalgetični odmerki

17. Zmotna prepričanja • močni opioidi povzročajo odvisnost • če damo morfin prezgodaj, ne bo več učinkovit, ko ga bo bolnik najbolj potreboval • Močni opioidi povzročajo hudo sedacijo in depresijo dihanja • Močni opioidi pospešijo smrt

18. ZDRAVLJENJE KRONIČNE NEMALIGNE BOLEČINE Z OPIOIDI

19. Smernice obsegajo • Pravilno izbiro primernih bolnikov • Priporočila za: • uvajanje • vodenje • kontrolo • prenehanje terapije z močnimi opioidi.

20. Močni opioidi • So nujni v zdravljenju nekaterih akutnih in malignih bolečin • Občutek nelagodja pri predpisovanju zaradi kronične nemaligne bolečine se poraja zaradi: • zaskrbljenosti pred stranskimi učinki, zlorabo, zasvojenostjo • negotovosti glede indikacije • včasih tudi zaradi nezadostnega znanja

21. Močni opioidi • “idealni pacient”: • Objektivno dokazljivi znaki bolezni • Urejene socialne razmere • V anamnezi ni alkoholizma, zlorabe drog • Nima odškodninskih zahtevkov, pravd... • Je zanesljiv, jasno izraža svoje težave, je zaposlen, njegovo razpoloženje je bolezni primerno

22. Bolniki primerni za zdravljenje • Srednje močna do močna bolečina • Izčrpani vsi drugi načini terapije • Opioidno odzivni • Posebne skupine: • v terminalni fazi bolezni • preobčutljivi na druge analgetike ali jim ti povzročajo hude (ogrožujoče) stranske učinke • tisti, ki dlje časa čakajo na operativni poseg

23. Opioidno odzivni bolniki • Opioidno testiranje: • i.v. test: priporočen analgetični odmerek je 0,1mg morfija/kg telesne teže - 1. odmerek: 50% PAO - 2. odmerek in naslednji odmerki: največ 25% PAO z najmanj 15 minutnimi presledki - p.o. test: iz dnevnega odmerka šibkega opioida določimo ekivianalgetični odmerek močnega opioida

24. Bolniki, ki niso primerni za zdravljenje • Preobčutljivi na opioidne učinkovine • Tisti, ki odklonijo ta način zdravljenja • Relativne KI: • odvisnost kakršnekoli vrste • hude značajske spremembe • neurejene družinske razmere • nosečnice

25. Načrt zdravljenja • Izdelan v pisni obliki • Opredeli cilje in načine zdravljenja • Obsega uvajanje, vodenje in prenehanje zdravljenja • Z bolnikom se pogovorimo in mu razložimo koristi in tveganja zdravljenja

26. Močni opioidi • Pozor pri naslednjih znakih: • Predčasno prihajanje po recepte • Pogoste “izgube” ali “kraje” zdravila • Preokupiranost z zdravilom • Pogosti nenapovedani obiski, tel. klici • Informacije o dodatnih virih zdravila

27. Rotacija opioidov (max. 120 mg)

28. Vodenje zdravljenja z močnimi opioidi • Pisna dokumentacija o: • Uspešnosti lajšanja bolečine • Pojavu neželenih in stranskih učinkov • Izboljšanju psihosocialnega statusa • Nadzoru porabe zdravil • Občasnih biokemičnih kontrolah • Kontrola 1x mesečno, obširnejša na 6 mesecev • V primeru povečanja bolečine le neopioidi

29. Prenehanje terapije • Če ni več potrebna • Če bolnik ne spoštuje dogovora • Če ne dosežemo izboljšanja • Če se pojavijo hudi stranski in neobvladljivi neželeni učinki • Stopenjsko, po shemi

30. Prenehanje terapije: shema • Morfin (120mg) • 2 dni: 50% manjši odmerek (60mg) • 2 dni: 25% manjši odmerek (40mg) • 2 dni =< 30mg • ukinitev