VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL

1. VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL Dr. Carlos Bazán Mendoza Pediatra Neonatólogo HONADOMANI SAN BARTOLOME

2. CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR • Volumen corriente (VT) • Volumen del espacio muerto (VD) • Volumen Minuto (VM) • Compliance o distensibilidad (CL) • Resistencia del sistema respiratorio (R) • Constante de tiempo (KT)

3. CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR 1. Volumen corriente (VT): 4-7ml/kg Volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio. 2. Volumen del espacio muerto (VD): 1,5-2 ml/kg Volumen de gas movilizado en cada ciclo, que no realiza intercambio gaseoso. 3. Volumen minuto (Vm): (VT - VD) por la frecuencia respiratoria (FR). 4. Compliancia o distensibilidad (CL): RNT:3-6 ml/cmH2O Elasticidad o adaptabilidad del tejido pulmonar. Cambios de volumen/cambios de presión = ml/cmH2O RNP con SDR: 0,5-1 ml/cmH2O.

4. CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR 5. Resistencia del sistema respiratorio (R): Roce o incremento de presión que se origina ante el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo determinado. En RNN o SDR : 20-40 cm H2O/l/seg. En SAM o DBP : 50-400 cm H2O/l/seg. En RN intubado: 50-80 cm.H2O/l/seg. 6. Constante de tiempo (Kt):Tiempo necesario para que la presión alveolar alcance el 63 % del cambio en la presión de las vías respiratorias. 0.15 seg. Kt (seg) = CL (l/cm H2O) × R (cm H2O/l/seg)

5. CONSTANTE DE TIEMPO

7. CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR 7.- Flujo : • Flujo Laminar : Si In y Vis. están en equilibrio, a lo largo del tubo hay mínima caída de presión y mínima disipación de energía. • Flujo Turbulento : Si la In es mayor que la Vis. el flujo se hace turbulento. Cuando las tasas de flujo exceden aprox. 3 L/min. a través de TET 2.5 mm. o 7.5 L/min. en TET de 3mm. (1) • Inercia (In) = densidad del gas x velocidad o flujo del gas • Número de Reynolds (Re) = In x diámetro tubo viscosidad (vis) 1. Cave P. Fletcher G; resistance of nasotraqueal tubes used in infantes. Anesthesiology 29:588, 1968

8. MECANISMO DE TRANSPORTE DE GASES

9. MAP Y PARÁMETROS VENTILATORIOS

10. Oxygenation FiO2 Mean airway pressure Peak insp. pressure Rate Flow End exp pressure I:E Ratio

11. VENTILACIÓN • Mejor signo clínico de correcta ventilación es una buena expansión toráxica bilateral. • Parámetro gasométrico mas útil para valorar la ventilación es la PaCO2 • Ventilación y Perfusión bien acopladas • La dimensión de las vías aéreas determinan la resistencia al flujo aéreo y afectan la distribución de aire en las unidades de intercambio gaseoso

12. PARÁMETROS VENTILATORIOS Y CO2

13. PARAMETROS MODIFICABLES VMC

14. MODOS VM CONVENCIONAL • Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV) • Ventilación Mandatoria Intermitente sincronizada (SIMV) • Ventilación Asistida/Controlada (A/C) • Ventilación con volumen garantizado (VG) • Ventilación con soporte de Presión (PSV)

15. MODOS Y TÉCNICAS VENTILATORIAS • Desde los 60 se ha usado IMV que dan una respiración mecánica a un intervalo determinado independientemente del esfuerzo respiratorio del RN  asincronia • El asincronismo contribuye al atrapamiento de aire y neumotórax lo que aumenta la morbilidad pulmonar y prolonga su recuperación (1). • Perlman y col. (2) : RNP que respiraban asincrónicamente con VM presentaban gran variabilidad e irregularidad en la PA y en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral.  HIV. 1.-Lipscomb AP, Thorburn RJ, Reynolds EO, et al: Pneumotorax and cerebral haemorrhage in preterm infants. Lancet 1:414. 1981. 2. Perlman JM, Goodman S. Kreusser KL, et al: Reduction in intraventricular haemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with SDR. N Engl J Med 312:1353, 1985

16. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)

17. VENTILACIÓN NO SINCRONIZADA • Neumotórax • Barotrauma • Fluctuación volumen tidal ciclo a ciclo: Volutrauma. • Fluctuación latido a latido de la presión arterial. • Aumento de la presión venosa intracraneal. • Mayor tiempo de ventilación mecánica. • Mayor necesidad de sedación

18. FORMA DE SINCRONIZAR • Inducción farmacológica de la sedación. • Tratar de capturar la frecuencia del RN • Sensor que detectaba el inicio de la respiración del paciente y daba un apoyo

19. TIPO DE SENSOR • Cápsula Diafragmática. • Impedancia Toráxica. • Sensor de Presión diferencial. • Sensor de Flujo

20. VENTILACIÓN DISPARADA POR EL PACIENTE

21. VENTILACIÓN INICIADA POR EL PACIENTE: BABILOG 8000 • Por flujo. Anemómetro de hilo caliente (babilog 8000). • Tiempo de latencia 40mseg. • Detecta esfuerzo del paciente por volumen: 0.03 a 3 ml. • Medición de volumen inspirado/expirado y mecánica respiratoria. • Riesgo de auto ciclado bajo. • Riesgo de no sincronizar en A/C con FR altas

23. SIMV • Flujo continuo limitado por presión, ciclado por tiempo y disparada por el paciente. • La frecuencia respiratoria mecánica viene predeterminada. • Entre las respiraciones mecánica el paciente puede respirar espontáneamente sobre flujo continuo y PEEP. • Puede administrarse con volumen garantizado

25. SIMV

26. ASINCRONISMO EN VM SINCRONIZADA • Escasa sensibilidad del sensor. • TI > 0.4 seg. • Frecuencia respiratorias elevadas en SIMV

27. ASISTIDA CONTROLADA • Todos los esfuerzos respiratorios son apoyados por el VM. • Presión y Ti prefijado • Mínima ventilación controlada programada en caso el paciente presente Apnea. • Se reduce variabilidad del volumen tidal ciclo a ciclo

28. ASISTIDA CONTROLADA

29. A/C V.I.P BIRD Inspiración

30. Volumen Garantizado Se selecciona un VT 3-6 ml/Kg y un limite máximo de presión inspiratoria, cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generándose la presión necesaria que puede variar según la CL y R de cada momento

32. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE

34. INDICACIONES GENÉRICAS DE LA VMC 1. Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras administración de oxígeno y desobstrucción de la vía respiratoria. 2. Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar en las que existe trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo de fatiga y apnea. 3. Intercambio gaseoso comprometido por falta de estímulo central o capacidad muscular disminuida.

35. REGLAS DE ORO 1. Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible. 2. Mantenerlas el mínimo tiempo necesario.

36. OBJETIVOS GASOMÉTRICOS 1. Recién nacido pretérmino: a) PaO2 50-60 mmHg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mmHg. “hipercapnia permisiva” (> PaCO2 con pH > 7,25) en fase crónica de la enfermedad pulmonar. 2. Recién nacido a término: a) PaO2 50-70 mmHg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mmHg. Considerar también “hipercapnia permisiva”.

37. SIMV AJUSTE INICIAL • A/C : - FR 35 a 45 TI 0.30 seg. trigger 1 - PIM para volumen tidal/kg: 4-5 ml/Kg. • SIMV: - FR 10% < que el paciente - Mantenimiento de la alarma del VM < 20% del esfuerzo total Respiratorio

38. PSV : AJUSTE INICIAL • Ajustamos la FR mínima de escape. • Ajustar velocidad de flujo para que exista meseta. • TI deslimitado > 0.4 seg. • Ajustar VT a 3-4 ml/kg con PIP deslimitado: - Si < 1000gr 20 cm. H2O. - Si 1000 a 1500 25 cm. H2O - Si > 1500 gr. : 25 – 30 cm H2O según patología. • Fuga > 40% puede ser ineficaz

39. DESTETE • SIMV : - Descenso de PIP (10-12) y FR (15-20). - FiO2 30%. Extubación • A/C : - Descenso del PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30%. Extubación • PSV : - Descenso de PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30 %. Extubación

40. VM CONVENCIONAL: CONCLUSIONES • Es importante conocer la mecánica pulmonar para un correcto manejo de la VMC así como para su monitoreo. • No ha perdido su vigencia a pesar de la aparición de nuevas técnicas ventilatorias. • Los modos sincronizados son las que mas se acercan a una ventilación natural. • Una ventilación mecánica gentil con los parámetros mínimos necesarios de acuerdo a la patología de cada paciente puede garantizarnos un menor tiempo de VM

41. VM SINCRONIZADA : CONCLUSIONES • Riesgo bajo frente a forma básica de ventilación mecánica convencional. (IMV) • Puede reducir el tiempo de ventilación y facilitar el destete de nuestros niños. • Disminuye el trauma que sobre la vía aérea ejerce un paciente que este luchando contra un ventilador. • Una nueva modalidad de ventilación debe validarse si es mejor que la anterior y si puede o no puede modificar lo que ya se esta haciendo.

42. La próxima meta debe ser la eliminación de las secuelas neurológicas