Udar mózgu

1. Udar mózgu

2. Nagłe pojawienie się ogniskowego deficytu neurologicznego lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, które utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.

3. Podział • Niedokrwienne • Krwotoczne • Krwotoki podpajęczynówkowe

4. Podział dynamiczny • TIA ( transient ischemic attack ) – przemijający napad niedokrwienny mózgu , objawy < 24 godz. • udar odwracalny – objawy ustępują całkowicie po > 24 godz. , przeważnie po kilku tyg. (chorzy powracają do samodzielności) • udar postępujący – objawy rozwijają się powoli, w ciągu godzin lub dni, zwykle zakrzep określonej tętnicy, objawy z początku małe potem rosną • udar dokonany – objawy występują nagle i cofają się całkowicie ( typ najczęstszy) , ubytki w polu widzenia, czucia, zaburzenia mowy

5. Czynniki ryzyka • Wiek • Płeć • Rasa • Choroby uwarunkowane genetycznie • Nadciśnienie tętnicze • Cukrzyca • Migotanie przedsionków • Hiperlipidemia • Zwężenie tętnic szyjnych • Palenie tytoniu • Trombofilia • Hiperhomocysteinemia • Przyjmowanie doustnej antykoncepcji • Mała aktywność fizyczna • Otyłość • Alkohol • Niski status społeczno-ekonomiczny

6. Patogeneza • Zatory • zaburzenia rytmu serca • uszkodzenie ściany serca • choroby zastawek: stenoza mitralna, zwapnienia zastawek • otwory w przegrodach serca • guzy: śluzak przedsionka serca • Zakrzepy • Zaburzenia hemodynamiczne

7. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego • Nagły początek • Obecność deficytu neurologicznego • Zmienność objawów neurologicznych – narastanie lub ustępowanie deficytu

8. Objawy • Niedowład połowiczy • Zaburzenia czucia • Afazja • Dyzartia • Apraksja • Zaburzenia widzenia i skojarzonego ruchu gałek ocznych • Zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności • Bóle i zawroty głowy • Zaburzenia równowagi • Niekiedy objawy opnowe • Nietrzymanie moczu i stolca

9. Diagnostyka • Wywiad ( TIA w przeszłości, czynniki ryzyka) • Objawy kliniczne • Jeżeli możliwe, należy różnicować udar niedokrwienny z krwotokiem śródmózgowym (TK)

10. Badania laboratoryjne i obrazowe • Stężenie glukozy • Morfologia krwi • Jonogram • Stężenie mocznika i kreatyniny we krwi • Gazometria • Lipidogram • Koagulogram • CRP • TK lub MRI

11. Kliniczna diagnostyka różnicowa : • neo guzy mózgu ; przerzuty ; glioblastoma multiforme (najczęstszy i najcięższy), udarowa maska guza • przewlekły krwiak podtwardówkowy • stwardnienie rozsiane • porażenie po napadzie padaczkowym ( Todda)- złe rokowanie • encefalopatie metaboliczne ( glc, Na, pH) – cukrzyca, zaburzenia elektrolitowe • zatrucia • zapalenie mózgu i guz zapalny mózgu ( kilak) • objawy konwersyjne

12. Postępowanie ogólne • Szybka diagnoza • Jak najszybsza hospitalizacja • Intensywny nadzór w stanach bezpośredniego zagrożenia życia • Sprawna czasowo diagnostyka • Szybko podjęta farmakoterapia • Wczesna rehabilitacja • Wczesna prewencja wtórna

13. Intensywny nadzór neurologiczny • Monitorowanie stanu świadomości, RR, wypełnienia łożyska naczyniowego • Odpowiednie ułożenie chorego • Zwalczanie zaburzeń oddechowych • Zwalczanie obrzęku mózgu • Zwalczanie wzrostu temperatury i stanów hiperglikemicznych • Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

14. Farmakoterpia • Leczenie antyagregacyjne – w okresie 48 h od wystąpienie objawów (ASA 300mg) • Tromboliza (rtPA) • Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyny drobnocząsteczkowe)

15. Powikłania • Wzrost ciśnienia śródczaszkowego • Ukrwotocznienie • Zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków • Wzrost ciśnienia tętniczego • Zaburzenia oddychania • Zaburzenia wodno-elektrolitowe • Hiperglikemia • Hipertermia • Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna • Odleżyny

16. Profilaktyka pierwotna i wtórna • Redukcja podwyższonego ciśnienia tętniczego • Zaprzestanie palenia tytoniu • Ograniczenia spożycia alkoholu • Dieta • Hipercholesterolemia – leczenie statynami • Hiperhomocysteinemia – wit. B12 • Ograniczenie przyjmowania estrogenów do 50 μg na dawkę • Leczenie przeciwzakrzepowe w grupach wysokiego ryzyka • Profilaktyka wtórna – ASA, pochodne kumaryny

17. Rokowanie Zależy od: • Wieku • Stanu ogólnego • Ciężkości stanu klinicznego • Współistniejących powikłań • Czasu, jaki upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia

18. Udar krwotoczny • Nadciśnienie tętnicze ( ostre i przewlekłe) • Arteriopatie: amyloidowa, zespół Sturge-Webera, choroba Rendu-Oslera) • Guzy pierwotne i wtórne • Wady naczyniowe – naczyniaki, tętniaki • Koagulopatie (antykoagulanty, białaczka, hemofilia) • Infekcje (grzybicze, herpetyczne zapalenie mózgu) • Zapalne zmiany naczyń • Uraz czaszkowo-mózgowy

19. Obraz kliniczny • Wzrost ciśnienia śródczaszkowego • Śpiączka z objawami wegetatywnymi • Zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic • Zaburzenia toru oddychania: oddech fazowy rybi) • Wahania ciśnienia i tętna • Uogólnione zwiotczenie mięśni z zanikiem odruchów

20. Leczenie • Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego • Interwencja chirurgiczna tylko w przypadku krwawienia do móżdżku lub umiejscowienie krwotoków jest powierzchowne

21. Krwawienie podpajęczynówkowe • Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka mózgu (koło tętnicze Willisa) • Rzadziej; naczyniaki tętniczo-żylne, naczyniaki rdzeniowe, zakrzepy żył i zatok żylnych, przetoki oponowe tętniczo-żylne • Lokalizacja: syfon t. szyjnej, tętnica łącząca przednia, tętnica przednia mózgu

22. Objawy • Ostry, nagły, bardzo silny ból głowy, niewystępujący jak dotąd, o różnej lokalizacji – potylica, czoło, za gałką oczną • Przejściowa utrata przytomności, prawie jednoczesna z bólem głowy • Nudności, wymioty • Uczucie sztywności karku z przeczulicą sensoryczną • Czasem napad drgawkowy • Ból dolnego odcinka kręgosłupa z radikulalgią

23. Niepomyślny przebieg zapowiadają objawy takie jak: • Duże krwawienie • Wgłobienie migdałków móżdżku do otworu wielkiego z zatrzymaniem oddechu • Odruchowy skurcz naczyń mózgowych

24. Rozpoznanie • Wywiad • Badanie neurologiczne • Badania obrazowe • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy brak dostępu do TK lub gdy nie wykryto krwi w tymże badaniu

25. Rokowanie • Zależy od etiologii krwawienia i stanu klinicznego • Wysoka śmiertelność (do 50% w pierwszych 30 dobach) • Najczęstszą przyczyną zgonu jest wgłobienie (pierwszy tydzień) • Powierzchowne krwotoki w obrębie płatów rokują lepiej niż krwotoki do jąder podstawy czy wzgórza • Ryzyko ponownego krwawienia jest największe w okresie pierwszych 2 tygodni (śmiertelność 50-60%)