Download
1 / 90
900 likes | 1.17k Views
Basics of Writing Notes. اساسات گرفتن تاریخچه . Educational Objectives . The student will be able to write an admission note The student will be able to write a proper progress note The student will be able to write a complete discharge note
E N D
Educational Objectives • The student will be able to write an admission note • The student will be able to write a proper progress note • The student will be able to write a complete discharge note • The student will be able to write a complete operative note
اهداف تعلیمی • محصلین قادر خواهند شد تا معلومات بستر نمودن مریض را نوشته نمایند. • محصلین قادر خواهند شد تا progress note مناسب را نوشته نمایند. • محصلین قادر خواهند بود تا نوت مرخصی مریض را نوشته نمایند. • محلصین قادر خواهند بود تا نوت مکمل عملیات را نوشته نمایند.
Outline • The Patient Chart • Admission Note (History and Physical) • Progress Notes • Discharge Notes • Operative Notes • Pre and post-operative • Procedure notes www.pptbackgrounds.net
خلاصه • چارت مریض • نوت بستر نمودن مریض(تاریخچه و معاینه فزیکی) • Progress Notes • نوت رخصت نمودن مریض • نوت عملیات • قبل و بعد از عملیات • نوت پروسیجر www.pptbackgrounds.net
The Patient Chart • Chart is located at the patient bedside, electronically or at nursing station • Essential components of the chart • Admission notes, physicians Orders, administered medications, vitals, progress notes, laboratory and radiographic examinations and discharge summary
چارت مریض • چارت مریض در پهلوی مریض یا به شکل الکترونیکی در اتاق نرسنگ موجود است. • اجزای اساسی چارت مریض • نوت بستر نمودن مریض، سفارش داکتر، ادویه تجویز شده، علایم حیاتی، پروگرس نوت، معاینات لابراتواری و رادیوگرافیک و خلاصه رخصت نمودن مریض.
The Patient Chart • Important medical and legal document • Need to write legibly and sign your notes !! • Everything you write must be co-signed by and attending physician or by your senior resident ! • Always date, time and sign your notes !
چارت مریض • اسناد مهم و قانونی طبی • یادداشت ها باید به شکل واضح نوشته و در اخیر امضا شود!! • تمام یادداشت ها باید توسط دوکتور مربوط و دوکتور متخصص امضا شود! • همیشه بعد از یادداشت ها باید تاریخ، زمان ذکر شده و امضا شود.
تاریخچه و معاینات فزیکی(یادداشت های بستر نمودن مریض)
The History and Physical (H+P) • Initial note for a patient admitted to the hospital • Summarizes: • Why the patient came to the hospital • Medical history prior to this admission • Initial physical exam to include initial labs/studies • Gives the physician the opportunity to formulate a differential diagnosis and treatment plan
تاریخچه و معاینات فزیکی • یادداشت های ابتدایی برای بستر نمودن مریض در شفاخانه. • خلاصه: • دلیل اصلی مراجعه مریض به شفاخانه. • تاریخچه صحی قبل از بستر نمودن مریض. • معاینات فزیکی ابتدایی به شمول معاینات لابراتواری ابتدایی. • گرفتن تاریخچه فرصت را به داکتر مساعد میسازد تا تشخیص تفریقی بین امراض را انجام داده و پلان تداوی را اتخاذ نماید.
The History + Physical (H+P)Tips • Always welcome the patient – ensure comfort and privacy • Know the patient’s name • Introduce and identify yourself • Set the agenda for the questioning
نکات عمده در باره تاریخچه و معاینات فزیکی • همیشه به مریض خوش آمدید گفته شود- راحتی مریض را فراهم نموده و راز مریض را نگهدارید. • نام مریض را به یاد داشته باشید. • خود را به مریض معرفی نمایید. • موضوع مریضی را به مریض بیان نموده و به سوالات جواب دهید.
H+P Components • Chief complaint • History of Present Illness • Past Medical History • Past Surgical History • Allergies • Medications • Social History • Family History • Review of Systems • Physical Exam • Labs/Studies • Assessment and Plan
اجزای تاریخچه و معاینات فزیکی • شکایت عمده • تاریخچه مریضی فعلی • تاریخچه مریضی گذشته • تاریخچه عملیات • الرژی • ادویه • تاریخچه اجتماعی • تاریخچه فامیلی • مرور سیستم ها • معاینات فزیکی • معاینات لابراتواری • ارزیابی و پلان
Chief Complaint (CC) • This is why the patient is in the Emergency Room or in the office seeing you • “This is in the patients own words” • Examples: • Shortness of breath • Chest pain • Nausea and Vomiting
شکایات عمده • شکایت عمده دلیلی است که مریض به اتاق عاجل آورده شده است یا به شفاخانه مراجعه نموده است. • ” این کلمات خود مریض است “ • مثال ها: • عسرت تنفس • درد صدری • دلبدی و استفراغ
History of Present Illness (HPI) • Detailed reason why patient is here • Use the OPQRSTA approach to cover information • Begin by listing all the relevant major medical problems in first sentence • Mr. Seddiq with history of hypertension, diabetes, obstructive sleep apnea and osteoarthritis presented to the hospital with ……
تاریخچه مریضی موجود • دلیل مفصل راجع به اینکه چرا مریض در شفاخانه است. • استفاده از OPQRSTA جهت تحت پوشش قرار دادن معلومات. • گوش دادن به مشکلات صحی عمده در جمله اول. • آقای صدیق با داشتن تاریخچه فشار بلند خون، دیابت، اپنی انسدادی در هنگام خواب و اوستیوارتریت به شفاخانه اورده میشود.....
OPQRSTA Approach • Onset: • When did the CC occur • Prior occurrences • Progression • Is it getting worse or better? • What makes it better or worse • Quality • Is there pain, and if so how would you describe it? • Radiation of Symptoms • Scale • On scale of 1-10, how bad are the symptoms • Timing • When do they occur? • Associated symptoms • Any other symptoms not already covered
OPQRSTA Approach • آغاز مریضی: • شکایات عمده چی وقت آغاز شد • واقعات قبلی • پیشرفت • آیا وضعیت وخیم یا بهتر شده است؟ • کدام فکتورها مریضی را وخیم یا بهتر میسازد؟ • نوعیت • آیا درد موجود است، اگر موجود نوعیت درد تان را تشریح نمایید؟ • انتشار اعراض • مقیاس • به مقیاس 1-10، اعراض به چه اندازه خراب تر است. • وقت • چه وقت اعراض واقع میشود؟ • اعراض مرتبط • اعراض دیگر که قبلا‍ً تحت پوشش قرار نگرفته باشد.
HPI Continued • Include in this section a brief synopsis of what was done in the ER or at an outside hospital • Example: 50 year old male with hypertension, diabetes, obstructive sleep apnea and osteoarthritis presented to the hospital complaining of fevers, chills and a cough for the past week. The cough started approximately one week ago, was productive in nature, and had an occasional blood tinge to it. The patient says that the fever and chills began two days ago and has prevented him from sleeping at night. Incidentally, the patient’s brother, who was visiting from Herat, was recently ill with similar symptoms.
HPI ادامه • خلاصه حادثه و فعالیت های انجام شده در اتاق عاجل یا خارج از شفاخانه درین بخش شامل شده است. • . • مثال: یک مرد 50 ساله با فشار بلند خون، دیابت، اپنی انسدادی در خواب و استیوارتریت به شفاخانه آورده میشود که از تب، لرزه و سرفه از یک هفته قبل شکایت مینماید. • سرفه یک هفته قبل آغاز شده، سرفه با بلغم همراه میباشد که بعضی اوقات دارای لکه های خون نیز میباشد. • مریض شکایت مینماید که تب و لرزه دو روز قبل آغاز شده است و او را از خواب منع مینماید. اتفاقاً برادر مریض که از هرات بازدید مینمود اخیراً به عین اعراض مبتلا شده است.
Past Medical and Surgical History • Major disease(adult and childhood) with brief discussion of duration and treatment • Ex: Hypertension x 10 years well controlled on medications, s/p stroke in 1991 with residual left sided weakness • Hospitalizations (Reason for admissions, when and where?) • Surgical procedures with dates (Indications) • Example: Open Cholecystectomy at age 46 • Immunizations
تاریخچه گذشته صحی و جراحی • امراض عمده(کهولت و طفولیت) با شرح کوتاه از مدت امراض و تداوی آنها. • مثال: فرط فشار خون برای ده سال، کنترول شده با ادویه، مریض به stroke در سال 1991 مواجه شده است که در نتیجه سبب ضعیفی طرف چپ شده است. • بستر شدن(دلیل بستر شدن، چه وقت و کجا؟) • عملیه های جراحی با تاریخ آن(استطبابات). • مثال: برداشتن کیسه صفرا به شکل باز در سن 46 • معافیت و واکسین
Other Components • Medications: • Dosage and duration • Does patient take the medications? • Over the counter and herbal medications • Allergies: • Record allergies and reactions to medications, foods and latex • No known drug allergies • Social history: • Occupation • Tobacco, alcohol or illicit drug use • Marital and children status • Family History: • Include inherited diseases • Ex: + Diabetes in mother and sister
اجزاء دیگر • ادویه: • مقدار و مدت • مقدار ادویه که مریض اخذ نموده است • ادویه خود سرانه و گیاهی • الرژی ها • الزژی و عکس العمل در برابر ادویه، غذا و گیاه ها • هیچ الرژی تثبیت شده در برابر دوا وجود ندارد • تاریخچه اجتماعی • شغل • استفاده از تنباکو، الکول یا مواد نامشروع • حالت مدنی و وضعیت اطفال • تاریخچه فامیلی • امراض ارثی • مثال: داشتن دیابت در مادر یا خواهر مریض
Review of Systems (ROS) • Series of questions based on organ system: • General/Constitutional • Skin/Breast • Eyes/Ears/Nose/Mouth/Throat • Cardiovascular • Respiratory • Gastrointestinal • Musculoskeletal • Neurologic/Psychiatric It is acceptable to write: ROS as per HPI, otherwise negative
بررسی سیستم ها • سلسله سوالات به اساس سیستم اعضا: • عمومی/ ساختاری • جلد/ ثدیه • چشم/ گوش/ بینی/ دهن/ گلو • قلبی وعایی • تنفسی • معدی معایی • عضلی اسکلیتی • عصبی/ روانی ذکر نمودن بررسی سیستم ها مطابق به تاریخچه فعلی مریض قابل قبول میباشد، در غیر آن درست نمیباشد
Physical Examination • General (Always include vital signs) • HEENT (Head, eyes, ears, nose, throat) • Heart • Lungs • Abdomen • Extremities • Skin • Neurology You must do a Physical Examination !!! Need to develop a systematic approach for doing the physical examination !
معاینات فزیکی • عمومیات( همیشه علایم حیاتی را شامل سازید) • راس، چشم، گوش، بینی، گلو • قلب • ریه ها • بطن • نهایات • جلد • عصبی شما باید معاینه فزیکی را انجام دهید!!! ضرورت برای انکشاف یک تقرب سیستمیک برای انجام دادن معاینات فزیکی!
Labs and Radiographic Studies • Admission labs and important studies • Example: • Complete blood count • Chemistry panel • Cardiac enzymes • EKG • Chest X-ray
معاینات لابراتواری و رادیوگرافیک • معاینات ابتدایی و معاینات مهم لابراتواری • مثال: CBC • معاینات کیمیاوی • انزایم های قلبی • الکتروکاردیوگرافی • اکسری صدری
Assessment and Plan • Assessment of the patient: • This is what you think is wrong with the patient • Start with a short summary of 3-4 sentences maximum • Follow by listing each active problem numerically with most important first
ارزیابی و پلان • ارزیابی مریض: • ارزیابی مریض شامل مشکلات مریض میباشد. • ارزیابی مریض را به ارایه 3-4 جمله کوتاه و خلاصه آغاز نمایید. • مشکلات مریض را به شکل مسلسل و با شماره از مشکلات بسیار مهم تا مشکل فعال ذکر نمایید.
Assessment and Plan • Assessment of the patient: • Each problem you list requires an in depth assessment which includes a differential diagnosis • Support your thoughts with elements of the patient’s history, physical, lab results • Plan: • Conclude with a detailed treatment plan • Sign your note with resident year and phone number
ارزیابی و پلان • ارزیابی مریض: • هر مشکل ای را که یادداشت مینماید به ارزیابی عمیق و تشخیص تفریقی ضرورت میداشته باشد • تصورات خود را با عناصر تاریخچه مریض، معاینه فزیکی و نتایج لابراتواری تقویه نمایید. • پلان: • باید شامل پلان مفصل برای تداوی باشد. • یادداشت ها را امضاء نموده، سال پروگرام تخصص را با نمبر تیلفون ذکر نمایید.
Example Assessment: The patient is a 50 year old male with hypertension, diabetes, and obstructive sleep apnea who presents to the hospital with a respiratory infection. Plan: The differential diagnosis includes bacterial pneumonia, tuberculosis, viral pneumonia, or less likely pulmonary sarcoid. 1. Pulmonary Infection: - Obtain blood cultures x 3 - Obtain sputum cultures and smear x 3 - Start appropriate antibiotics for community acquired pneumonia - Initiate primary tuberculosis treatment - Admit to hospital with appropriate isolation precautions: respiratory and droplet precautions 2. Hypertension: - Continue outpatient medications 3. Diabetes: - Continue outpatient diabetic medications - Institute an insulin sliding scale
مثال ارزیابی: مریض مرد 50 ساله میباشد که دارای فشار، دیابت و اپنی انسدادی هنگام خواب میباشد و از سبب مشکلات تنفسی به شفاخانه مراجعه نموده است. • پلان: تشخیص تفریقی وضعیت متذکره باید با نمونیا باکتریایی، توبرکلوز، نمونیا ویروسی یا به احتمال کمتر تومور ریوی صورت گیرد. • انتانات ریوی: • انجام دادن کلچر خون ×3 • انجام دادن کلچر خلط و سمیر×3 • آغاز نمودن انتی بیوتیک مناسب برای نمونیا اکتسابی از جامعه. • تداوی ابتدایی توبرکلوز را آغاز نمایید. • مریض را با تدابیر احتیاطی خاص چون تجرید مریض بستر نمایید: تدابیر احتیاطی در مورد قطرات لعاب دهن و انتشار انتان از طریق تنفسی باید اتخاذ شود. • 2. فرط فشار خون: • تداوی دوامدار مریضان سراپا. • 3. دیابت • تداوی دوامدار مریضان دیابت. • ایجاد میزان تعدیل برای انسولین.
Progress Noteaka the “SOAP” Note www.maxwellbook.com
Progress Noteaka the “SOAP” Note www.maxwellbook.com
Progress (SOAP) Notes • Every inpatient should have a daily progress note in the chart • This note allows you to: • Communicate your thoughts about a patient’s condition • Your treatment plan • And any progress that has been made over the past 24 hours
Progress (SOAP) Notes • تمام مریضان داخل بستر باید progress note روزانه در چارت داشته باشد. • این نوت زمینه را مساعد میسازد تا: • تصورات شما را در مورد وضعیت مریض اظهار مینماید. • پلان تداوی شما را ذکر مینماید. • و تمام پیشرفت های که در ظرف 24 ساعت گذشته صورت گرفته است.
S= Subjective • Summarizes how the patient feels • Includes pertinent events that occurred overnight • Look through nursing notes or ask the nurse about how the patient did overnight
S= Subjective • چگونگی احساس نمودن مریض را خلاصه مینماید. • رویدادهای مربوطه را که در جریان شب واقع شده است شامل میسازد. • نظر انداختن به نوت نرس یا پرسیدن از نرس در مورد اینکه مریض شب گذشته چطور بود.
O=Objective • Objective information including: • Vital signs • Temperature, blood pressure, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation and pain scale • I/O (“Ins and Outs”) • Pertinent physical exam findings • More recent labs and diagnostic test results • Current inpatient medications (include # of days on the medication. For example, Gentamicin (7/14)
O=Objective • معلومات objectiveشامل ذیل میباشد: • علایم حیاتی • درجه حرارت، فشار خون، ضربان قلب، سرعت تنفس، اشباع اوکسیجن و اندازه درد. • I/O (“Ins and Outs”) • یافته های معاینات فزیکی مربوطه. • نتایج لابراتواری و معاینات تشخیصیه اخیر. • تداوی جاری مریض داخل بستر( به شمول تعداد روزهای تداوی، طور مثال جنتامایسین (7/14)
