Các dấu ấn sinh học của tim (cardiac biomarkers) trong hội chứng mạch vành cấp

1. Các dấu ấn sinh học của tim (cardiac biomarkers) trong hội chứng mạch vành cấp Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ThS. BS. Lương Quốc Việt

2. Dàn bài • Hội chứng mạch vành cấp. • Tiêu chuẩn WHO. • Các dấu ấn tim lý tưởng. • Các dấu ấn tim. • Sử dụng lâm sàng các dấu ấn tim. • Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp. • Tóm tắt.

3. Hội chứng mạch vành cấp • Đau thắt ngực không ổn định. • Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. • Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

4. Tiêu chuẩn WHO cải tiến 1979 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp dựa vào ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: • Đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim điển hình kéo dài. • Biến đổi điện tim điển hình (thường là sự xuất hiện sóng Q). • Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK, CKMB).

5. Các dấu ấn tim Sự hoại tử làm tổn thương sự toàn vẹn màng tế bào cơ tim, các đại phân tử (các dấu ấn tim) khuyết tán vào mô kẽ, hệ bạch huyết và mạch máu nhỏ. CK (CPK) CK-MB Troponin-I/T LD (LDH) Myoglobin ALT/AST

7. Các dấu ấn tim lý tưởng • Độ nhạy cao: nhiều trong mô tim. • Độ đặc hiệu cao: không có trong mô ngoài tim khác. • Mô hình phóng thích: nhanh, bán đời sống trong máu kéo dài. • Có ích về mặt lâm sàng: ảnh hưởng đến điều trị. • Thực hiện phân tích: tự động.

8. Các dấu ấn tim • Lactat dehydrogenase (LDH), alanin transaminase (ALT), và aspartam transaminase (AST) là các dấu ấn hoại tử cơ tim không đặc hiệu và không nên sử dụng. • Các dấu ấn tim được sử dụng phổ biến nhất là troponin, CK-MB và myoglobin.

9. Các dấu ấn tim • Dấu ấn tim nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân đau ngực gợi ý hội chứng mạch vành cấp. • Cần thiết để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. • Bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ khởi phát của đau ngực. Mẫu thứ hai nên lấy trong vòng 6 -12 giờ.

10. CK được tạo thành bởi 2 bán đơn vị, B và M, nên có 3 đồng dạng của CK (MM, BB, và MB) ​​ Não và thận có chứa chủ yếu là CK-BB. Cơ xương chứa chủ yếu CK-MM nhưng có chứa một số CK-MB (1-3%). Cơ tim chứa cả CK-MM và CK-MB. CK-MB chiếm phần nhiều ở cơ tim: #45% của CK toàn phần của cơ tim CK cần tăng > 2 lần kèm tăng đồng thời CK-MB mới chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Creatin kinases (CK)

11. Creatin kinase (CK) Kết quả dương tính giả gặp trong: • Bệnh lý cơ. • Ngộ độc rượu. • Đái tháo đường. • Chấn thương cơ xương. • Hoạt động thể lực nặng. • Động kinh. • Tiêm bắp. • Hội chứng đường ra ngực. • Thuyên tắc phổi.

12. CK-MB: Tăng trong các bệnh tim • sau chuyển nhịp • phẩu thuật tim • viêm màng ngoài tim • viêm cơ tim • sau can thiệp mạch vành qua da • nhồi máu cơ tim cấp

13. CK-MB: tăng trong các bệnh không tim • Tổn thương cơ xương. • Bệnh cơ xương: viêm da cơ, viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ. • Nhược giáp • Suy thận mạn. • Sinh đẻ và thời kỳ chu sinh • Khối u: ung thư phổi.

14. CK-MB MB-CK cũng có mặt với số lượng nhỏ trong ruột non, lưỡi, cơ hoành, tử cung, tuyến tiền liệt. Hoạt động thể lực nặng, đặc biệt là trong đào tạo vận động viên điền kinh hoặc vận động viên chuyên nghiệp, có thể gây ra tăng cả hai CK và CK-MB.

15. CK-MB • CK-MB là xét nghiệm có ích giúp phát hiện thiếu máu cục bộ sau nhồi máu. Khi mức men tim giảm và tăng lên sau đó gợi ý nhồi máu tái phát. • Tương tự, mức CK-MB dùng để theo dõi sau tái lưu thông mạch vành qua da. • Sự tăng nhẹ của CK-MB thường biểu hiện cho thuyên tắc nhẹ ở vùng xa. • Trong khi sự tăng cao gợi ý các biến chứng quan trọng hơn như huyết khối trong stent cấp.

16. CK-MB • CK-MB là dấu ấn hoại tử cơ tim có thể chấp nhận được, nhưng kém đặc hiệu do nó hiện diện cả tế bào cơ tim và cơ xương. • Độ đặc hiệu có thể cải thiện bởi sử dụng phân suất CK-MB/CK toàn phần. Phân suất CK-MB >2,5% gợi ý tổn thương cơ tim.

17. Troponin Phức hợp troponin bao gồm 3 tiểu đơn vị điều hoà quá trình co cơ vân qua trung gian canxi. • Troponin C liên kết với Ca2+. • Troponin I (TnI) liên kết với actin và ức chế sự tương tác actin-myosin. • Troponin T (TnT) liên kết với tropomyosin, qua đó gắn phức hợp troponin vào sợi cơ mỏng.

18. Troponin • Troponin là men tim được chọn và nên xét nghiệm ở tất cả bệnh nhân. • Troponin T và I là dấu ấn hoại tử cơ tim có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao. • Mức troponin huyết thanh thường không phát hiện được ở người bình thường, và bất kỳ sự tăng được xem là bất thường. • Kích thước nhồi máu và nguy cơ tử vong do tim sau đó tỉ lệ trực tiếp tới sự tăng troponin đặc hiệu cho tim.

19. Myoglobin • Protein chính cung cấp oxy cho cơ vân. • Phóng thích nhanh hơn CK-MB, troponin T hoặc I sau tổn thương cơ tim (1 giờ). • Phát hiện sớm, có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu cho tim. • Có giá trị tiên đoán âm cao.

20. Chất đánh dấu sinh học của tim

21. Chất đánh dấu sinh học của tim

22. Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theoESC, ACC , AHA (American Heart Association) và WHF (World health Federation) năm 2007 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp khi có sự tăng và/ hoặc giảm các dấu ấn của tim (thường là troponin) với ít nhất 1 trị số trên 99% giới hạn trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong những dấu hiệu sau: • Triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình. • Biến đổi trên điện tim về thiếu máu cơ tim mới (biến đổi ST-T hay xuất hiện blốc nhánh trái mới). • Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG. • Bằng chứng hình ảnh mới mất sự sống còn cơ tim (vô động) hay rối loạn vận động vùng mới.

23. UH Laboratory (thamkhảo) • CK(U/L) Normal Range: 0-215 • CKMB(ng/mL) • Trị số tương đối: RI (%MB/CK) • CKMB <7 and RI <4% : Âm tính • CKMB <7 and RI >4% :Equivocal • CKMB >=7 and RI <4% :Equivocal • CKMB >=7 and RI >4% : Dương tính • TROPONIN I • < 0.07 NG/ML: Âm tính • 0.07 - 0.5 NG/ML: có thể • >0.5 NG/ML: Tổn thương tim, tăng nguy cơ lâm sàng, nhồi máu cơ tim cấp.

24. Thực hànhTH1: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã 20 phút.

25. TH1: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã 20 phút. Dấu ấn tim nào dưới đây là sớm, lý tưởng? • Myoglobin • CK • CK-MB • Troponin

26. TH1: Kết quả men tim lúc nhập viện

27. TH1: Kết quả men tim sau nhập viện 4 giờ

28. TH1: Kết quả men tim sau nhập viện 12 giờ

29. TH1: Chẩn đoán sau khi xem kết quả men tim? • Viêm sụn sườn. • Bình thường. • Loạn dưỡng cơ. • Trào ngược dạ dày-thực quản. • Nhồi máu cơ tim.

30. TH2: Nữ 74 tuổi vào phòng cấp cứu sau khi té ở nhà. Ngoài tổn thương do té, bà ta còn than đau ngực.

31. TH2: rút mẫu máu gởi xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ, và men tim. Chụp X quang ngực.

32. TH2: Kết quả men tim sau nhập viện.

33. TH2: Kết quả men tim sau nhập viện 4 giờ

34. TH2: Men tim bất thường 4 giờ sau nhập viện ?

35. TH2: Kết quả men tim 12 giờ sau nhập viện.

36. TH2: chẩn đoán sau khi xem kết quả men tim? • Tổn thương cơ xương. • Bình thường. • Loạn dưỡng cơ. • Trào ngược dạ dày-thực quản. • Nhồi máu cơ tim.