ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา HIV DRUG RESISTANCE EARLY WARNING INDICATORS

1. World Health Organization indicators to monitor HIV drug resistance prevention at antiretroviral treatment sitesJune 2010 ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาHIV DRUG RESISTANCE EARLY WARNING INDICATORS

2. วัตถุประสงค์/เป้าหมายวัตถุประสงค์/เป้าหมาย • ประเมินโครงการการให้บริการรักษาด้วยยาต้านไวรัส มีการป้องกันการเกิดการดื้อยาต้านไวรัสในระดับที่เหมาะสม • ประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดปัญหาดื้อยาต้านไวรัส โดยเฉพาะในประเทศที่การตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อดื้อยายังไม่พร้อม • ติดตามในสถานบริการที่มีการให้บริการยาต้านไวรัสทุกแห่งหรือสถานบริการที่เป็นตัวแทน • มีข้อมูลสำรวจสถานบริการที่ให้บริการการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเป็นรายปี (site profiles) รวมทั้งเป็นข้อมูลในการแปลผลค่าตัวชี้วัดต่างๆ • เป็นข้อมูลพื้นฐานทางสาธารณสุขที่นำไปสู่การปฏิบัติเพื่อป้องกันปัญหาการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาในอนาคต

3. ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา (WHO)

4. ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยา (Thailand) กลุ่มตัวชี้วัดสัญญาณเตือนที่เกี่ยวข้องกับสูตรยาต้านไวรัสที่ได้รับ: initiated first line ARV regimen และ switched ARV regimen กลุ่มตัวชี้วัดสัญญาณเตือนที่เกี่ยวข้องกับการมารับบริการการรักษาต่อเนื่อง กลุ่มตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับการได้รับ หรือรับประทานยาที่มีประสิทธิภาพต่อเนื่อง กลุ่มตัวชี้วัดที่เกี่ยวกับการประเมินผลลัพธ์ของการรักษา กลุ่มตัวชี้วัดที่เป็นการประเมินผลลัพธ์ภาพรวมที่เกี่ยวข้องกับโอกาสเกิดการรักษาล้มเหลว (ART Prescribing Practice) - EWI#1และ EWI#3 (Visit adherence) - EWI# 2 และ EWI# 5 (Drug adherence)-EWI# 4, EWI#6 และ EWI#7 (Treatment Outcome)- EWI#8 และ EWI#9 (Treatment Failure or failure Rate) – FRI#1 FRI#2

5. การกำหนดคำนิยาม ความหมายและเป้าหมาย รายตัวชี้วัด EWI 1. ART prescribing practices 1a: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาครั้งแรกด้วยสูตรยา“Recommended first line regimen” (เป้าหมาย 100%) 1b: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาครั้งแรกด้วยสูตรยา“Unclassified regimen” (เป้าหมาย 0%) ผู้เริ่มยาต้านไวรัสรายใหม่ผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์ในการรับประทานยา ARV เพื่อการรักษา วันเริ่มยาต้านไวรัส วันที่เริ่มรับประทานยา ARV เพื่อการรักษาครั้งแรก

6. EWI# 1: ARV Prescribing practices • การจำแนกกลุ่มยาต้านไวรัส • Recommended first line regimen : 2NRTI+1NNRTI • กรณี 3 NRTI ยอมรับสูตร 2NRTI+TDF/ABC (ผู้ป่วยวัณโรค), กรณีอื่น ->Unclassified regimen • LPV/R+3TC+d4T/AZT • Second line or more regimen: สูตรที่นอกเหนือจาก 2 NRTI+1NNRTI • Unclassified regimen

7. EWI2: Patients lost to follow-up 12 month after ART initiation 2: ร้อยละของผู้ที่เริ่มยารายใหม่และขาดการติดตามการรักษาในช่วง 12 เดือน หลังเริ่มยา (เป้าหมาย < 20%) 2b: ร้อยละของผู้ที่เริ่มยารายใหม่และยังมารับยาต้าน(สูตรใดสูตรหนึ่ง)ต่อเนื่อง 12 เดือน หลังเริ่มยา (เป้าหมาย > 80%) • กำหนดคำนิยามศัพท์ ขาดการติดตามการรักษา • ไม่มาติดตามการรักษานานมากว่า 90 วันหลังจากขาดนัดครั้งสุดท้าย ในช่วง 12 เดือน หลังเริ่มยาต้านไวรัสผู้ป่วยที่เสียชีวิต โอนย้าย หยุดการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระหว่างนั้นไม่นับ "lost to follow up" • การวิเคราะห์ข้อมูล • 2a = (Loss-Refer-Death-Stop)/N หรือ • (Loss-Refer-Death-Stop)/(N-Refer-Death-Stop) • 2b = (N- Loss-Refer-Death-Stop)/N • ติดตามตัวชี้วัด 2a และ 2b VS 2a

8. EWI3: Patients on appropriate first-line ART at 12 months 3a: อัตราการยังคงได้รับยาสูตร “Recommended first line “ที่ 12 เดือนหลังเริ่มยา(เป้าหมาย ≥70%) 3b : อัตราการเปลี่ยนสูตรยาจากที่ได้รับครั้งแรกเป็น Second lineor more ในช่วง 12 เดือนแรกหลังเริ่มยา (เป้าหมาย 0%) • 3b การเปลี่ยนสูตรยาจากทั้งสาเหตุของ Regimen failure และ Drug toxicity • การวิเคราะห์ข้อมูล 3a = 90/123 , = 90/121 , = 90/(123-5) , = 90/(121-5) , … 3b ตัวตั้งให้นับสูตรสุดท้ายก่อน dead, lost, stop, refer ในช่วง 12 เดือนแรก ?? =2/123 , =2/121 , = 2/96 , =2/(123-5) = 2/(121-5) , = 2/(96-5), … -> (อาจมากกว่า 2)/123

9. EWI4: On-time ARV pick-up 4b: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาครั้งแรกมาติดตามการรักษาโดยมีเม็ดยารับประทานต่อเนื่องเพียงพอทุกครั้งตลอดระยะเวลา 12 เดือนหลังเริ่มยา เป้าหมาย ≥ 90% • 4b: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาครั้งแรกมาติดตามการรักษาโดยมีเม็ดยารับประทานต่อเนื่องเพียงพอทุกครั้งตลอดระยะเวลา 12 เดือนหลังเริ่มยา เป้าหมาย ≥ 90% • รูปแบบการให้บริการของประเทศไทย • การบันทึก • การนัดหมาย • รูปแบบการจ่าย

10. EWI5: ART clinic appointment keeping 5a: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาในเดือนที่ศึกษากลับมาติดตามการรักษาตรงตามนัด 2 ครั้งติดต่อกัน เป้าหมาย ≥90% • 5b: ร้อยละของผู้ป่วยที่รับยาครั้งแรกมาติดตามการรักษาตรงตามนัดทุกครั้งตลอดระยะเวลา 12 เดือนหลังเริ่มยา เป้าหมาย ≥80% • ตรงนัด ตรงเวลา = มาก่อน มาตรงวันนัด หรือมาช้ากว่าวันนัดไม่เกิน 7 วัน • Baseline pick-up?>> เดือนตุลาคม

11. EWI6: ARV drug supply continuity 6a: ร้อยละของเดือนที่ไม่มีปัญหายาหมดจากคลังยาของโรงพยาบาลในปีที่สำรวจ (เป้าหมาย 100%) 6b: ร้อยละจำนวนวันพบยา ARV ชนิดใดชนิดหนึ่งหมดจากคลังยาเป็นเวลานานที่สุดในปีที่สำรวจ (เป้าหมาย ≤2%) • สำรวจรายปี > โรงพยาบาลในเครือข่าย • การวิเคราะห์และการรายงาน • กรณียาหมดจากคลังยาจริง แต่จากการสัมภาษณ์ > บริหารจัดการได้โดยไม่ทำให้ผู้ป่วยต้องหยุดยา ขาดยา เปลี่ยนสูตรยา หรือจ่ายยาไม่ครบ • -> รายงานตามจริงแต่ หมายเหตุที่เสดงถึงว่าถ้ามียาขาดแล้วบริหารจัดการอย่างไร ทำให้ผู้ป่วยขาดยา หรือรับประทานยาไม่ต่อเนื่องหรือไม่

12. EWI7: Patient adherence to ART 7. ร้อยละของผู้ป่วยที่มีการกินยาอย่างต่อเนื่อง 100%เป้าหมาย ≥90% • ประเด็นพิจารณา • มีการประเมินการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ที่เป็นมาตราฐาน? วิธีการใด ความถี่ รูปแบบ โดยใครและบันทึกอย่างไร • รูปแบบที่เป็นมาตราฐานสำหรับประเทศไทย >> สัมภาณษ์ • คำถามที่ถาม • ระยะเวลาที่ย้อนถาม • ระยะเวลาที่เลยกว่าเวลาปกติ • สูตรที่ใช้คำนวน = จำนวนครั้งที่รับประทานยาตรงเวลา (คลาดเคลื่อนเกินปกติไม่เกิน 30 นาที ?จำนวนครั้งที่ต้องรับประทาน (1 เดือน, ตามระยะเวลานัด) ? • ถ้ามีการประเมินหลายครั้งใน 1 ปีที่ศึกษา พิจารณาค่าใด • ค่าใดค่าหนี่ง >> visit ที่ใกล้กับการรับประทานยาครบ 12 เดือน • พิจารณาทุกค่าที่มีการประเมิน > (ค่าเฉลี่ย , ค่าต่ำสุด, ค่าสูงสุด ค่ากลาง)

13. EWI8: Viral load suppression 12 month after ART initiation 8: ร้อยละของผู้ป่วยที่เริ่มรับยาต้านไวรัสมีผลVL < 50 copies/mlหลังจากรับยาต้านไวรัสนาน12 เดือน (เป้าหมาย ≥70%) • ผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสได้รับการตรวจ VL ที่ 12 เดือนหลังเริ่มยา? คิดเป็นกี่% • VL ที่ 12 เดือน หมายถึง การตรวจ VL ในช่วง ± 3 เดือน • ถอยหลัง 3 เดือนจาก 1 ปี และ บวกเพิ่ม 3 เดือนจาก 1 ปีครึ่ง = 9-21เดือนหลังเริ่มยา • พิจารณาผล VL ที่ใกล้ช่วง 12 เดือนมากที่สุด • หารด้วยจำนวนคนที่ได้รับการตรวจ VS. คนที่เริ่มยารายใหม่ในปีนั้นๆ

14. Thailand only: EWI# 9 OI rate (Incidence) after the first 6 m of the first-line ART “ร้อยละของผู้ป่วยที่มี OI เกิดใหม่ในระหว่าง 12-18 เดือนหลังเริ่มรับยาต้านไวรัส” (เป้าหมาย < 5%) • คำจำกัดความ New OI ในช่วง 12-18 เดือนหลังเริ่มยา

15. Thailand only: TFI # 1,2 Treatment failure rateat defined period after ARV TFI #1“ร้อยละของผู้ที่เสียชีวิตในช่วง 12 เดือนแรกหลังเริ่มรับยาต้านไวรัส” (เป้าหมาย ≤10 %) TFI #2 “ร้อยละของผู้ที่พบข้อบ่งชี้ failure to treatment ข้อใดข้อหนึ่งที่ 12 เดือนหลังเริ่มยา” (เป้าหมาย ≤ 30 %) • คำจำกัดความ • เสียชีวิต • lost to FU เหมือน EWI 2a • Virological Failure = VL >1,000 copies/ml , • New OI ในช่วง 12-18 เดือนหลังเริ่มยา EWI 9 • TFI: treatment failure indicator หรือ FRI: Failure rate indicator • ไม่กำหนดเกณฑ์เป้าหมาย

16. รูปแบบการออกรายงาน HIVDR-EWI ของประเทศ 8.2 สรุป EWIs รายสถานบริการ

17. 8. รูปแบบการออกรายงาน HIVDR-EWI ของประเทศ(ต่อ) 8.2 ตารางสรุปผลรายตัวชี้วัดตามเป้าหมาย

18. สรุปประเด็นคำถามการดำเนินงานสรุปประเด็นคำถามการดำเนินงาน • แนวทางและรูปแบบการติดตามสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยาฯ (EWIs-HIVDR) • พิจารณากลุ่มเป้าหมายที่จะติดตาม -> ผู้เริ่มรับยารายใหม่ • รูปแบบการติดตาม EWI ของประเทศ -> NAP database • การติดตาม EWI ประจำปี • สำรวจสำรวจคลังยาต้านไวรัสฯ -> Annual survey • กำหนดแผนการดำเนินงานในอนาคต • การพัฒนาระบบการบันทึกและจัดเก็บข้อมูล ->พัฒนาคุณภาพข้อมูล • การพัฒนารูปแบบการประเมินการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง -> มาตราฐาน • แนวทางการนำข้อมูล EWI ไปใช้ให้เกิด HIVDR prevention plan ในพื้นที่ -> Local supervision team • รูปแบบการรายงานประจำปีและการรายงานสถานการณ์เชื้อดื้อยาของประเทศ