Traumatologija, transporto traumatizmas, šautiniai sužalojimai

1. Traumatologija, transporto traumatizmas, šautiniai sužalojimai Parengė gyd.O.Detiukevič doc. Dr. A.Jasulaitis Vilnius 2013

2. Traumatologija

3. Traumatologija Traumatologija – tai mokslas apie bet kokios rūšiesegzogeninius poveikius, kurie sukelia sveikatos sutrikdymą arba mirtį. Tačiau terminas „traumatologija“ (nuo graik. trauma, traumatos – žaizda, sužalojimas) leidžia nagrinėti teismo-medicinos traumatologiją kaip mokslą apie mechaninius sužalojimus. Gyviems ir mirusiems asmenims tokie sužalojimai reikalauja ekspertinio vertinimo sprendžiant įvairius teisinius klausimus.

4. Traumatologija • MECHANINIŲ SUŽEIDIMŲ BENDRA CHARAKTERISTIKA • SUŽEIDIMAI BUKAIS KIETAIS DAIKTAIS • SUŽEIDIMAI PADARYTI AŠTRIAIS DAIKTAIS • SUŽEIDIMAI ATSIRANDĘ KRENTANT

5. Traumatologija • MECHANINIŲ SUŽEIDIMŲ BENDRA CHARAKTERISTIKA

6. Traumatologija Teismo medicinoje žodžio sužeidimas reikšmė yra anatominio vientisumo arba fiziologinės organo (audinių) funkcijos sutrikimas, kuris atsirado dėl kokio nors aplinkos faktoriaus poveikio, o tai sutrikdė sveikatą arba buvo mirtina. Dažniausiai sužeidimus (traumas) sukelia skirtingi mechaniniai faktoriai. Panašių traumų visuma, kuri pasitaiko atskirom žmonių grupėm, kurios gyvena arba dirba panašiom aplinkybėm, vadinama traumatizmu.

7. Traumatologija TRAUMATIZMO RŪŠYS Gamybinis traumatizmas: 1) pramoninis; 2) žemės ūkio. Negamybinis traumatizmas: 1)buitinis; 2) sportinis. Transporto traumatizmas: 1)automobilinis; 2) geležinkelio; 3) vandens transporto; 4) oro transporto. Karinis traumatizmas: 1) karo metu: a) kovinė traumas; b) nekovinė trauma; 2) taikos metu.

8. Traumatologija Priemonės, kurių pagalba yra padarytas sužalojimas, skirstomos į: • ginklus – pagaminti specialiai pulti arba gintis; • įrankius – daiktai, kurie turi buitinę arba gamybinę paskirtį; • daiktai – visos kitos priemonės, neturinčios tiesioginės paskirties (pagalys, akmuo ir kt.).

9. Traumatologija Priemonių, kaip ginklų, klasifikacija yra teisėsaugos organų kompetencija, todėl teismo medicinoje tokios priemonės dažniausiai yra vadinamos „traumos įrankis“ arba „žalojantys daiktas“.

10. Traumatologija Traumos metu nėra reikšmes kas juda – žmogaus kūnas arba žalojantis daiktas. Sužalojimo pobūdį ir savybės lemia žalojančio daikto (įrankio, ginklo) žeidžiantis (kontaktinis) paviršius, kinetinė smūgio energija, išorinio poveikio kryptis ir kampas. Dažniausias poveikio būdas yra smūgis arba suspaudimas, bet taip pat būna ir ištempimas, slydimas, sukimas, plėšimas ir atskirų kūno dalių nutraukimas.

11. Traumatologija Teismo medicinos eksperto pareiga yra nustatyti žalojančio daikto (įrankio, ginklo) rūšį pagal traumos savybes, taip pat traumos mechanizmą, ir išskirt pagrindinį sužalojimą, kuris sukėlė mirtį Gyviems asmenims nustatomas sveikatos sutrikdymo mastas

12. Traumatologija Visi daiktai (įrankiai, ginklai), kurie gali sukelti mechaninius sužeidimus, teismo medicinoje yra skirstomi (priklausomai nuo galimo poveikio pobūdžio) į: • trupinamuosius (arba būki kieti); • aštrius; • šaunamuosius.

13. Traumatologija Kliniškas ir morfologiškas mechaninių sužeidimų pasireiškimas yra: • kraujosruva; • nubrozdinimas; • žaizda; • organų sutrenkimas ir plyšimas; • išnarinimas; • lūžis; • sutraiškymas ir nutraukimas (fragmentacija, padalinimas).

14. Traumatologija Kraujosruvos atsiranda dėl odos ir minkštųjų audinių kraujagyslių plyšimo esant mechaniniam poveikiui be odos vientisumo pažeidimo. Išsiliejęs kraujas persunkia sužalotus minkštuosius audinius ir yra matomas kaip kraujosruva. Kuo giliau išsiliejęs kraujas, tuo ilgiau nesimato kraujosruvos spalvos. Esant tam tikrai anatominei lokalizacijai kraujosruva gali migruoti.

15. Traumatologija • Pirmomis valandomis būna raudonos arba raudonos ir violetinės spalvos. • Parai įpusėjus įgauna mėlynai violetinę spalvą. • 3-4 dieną pažaliuoja, dėl methemoglobino redukcijos. • 7-9 dieną pakraščiai ima gelsti. • Po 10-14 dienų kraujosruvos žymės paprastai išnyksta.

16. Traumatologija • Kraujosruvos forma kartais būna negatyviniu žalojančio daikto (kontaktinio) paviršiaus atspindžiu, o tai gali turėti ypatingą teismo medicininę reikšmę. • Didelis kraujosruvų kiekis gali sukelti masyvaus nukraujavimo sindromą.Todėl tiriant lavonus be kraujosruvos pločio ir ilgio reikėtų dar matuoti ir jos storį (tam kad nustatyti išsiliejusio kraujo tūrį).

17. Traumatologija Hematoma atsiranda dėl stiprių smūgių, uždarų lūžių ir vidaus organų sužeidimų, ir yra kraujo susitelkimas minkštuose audiniuose su ertmės susidarymu, kurioje būna iki 1,5 l sukrešėjusio arba skysto kraujo. Priklausomai nuo hematomos lokalizacijos ir jos dydžio, galimas klinikinis suspaudimo simptomo pasireiškimas (ypač pavojingos epi- ir subduralinės hematomos).

18. Traumatologija Nubrozdinimas – tai epidermio sužalojimas dėl tangentinio žalojančio daikto poveikio. Epidermio atsisluoksniavimas ir pasislinkimas dažniausiai įvyksta augimo sluoksnio gylyje, rėčiau – spenelinio sluoksnio viršuje. Atsiradusio nubrozdinimo paviršius būna drėgnas, rožiniai raudonos spalvos, yra kiek žemiau aplinkinio odos paviršiaus. Linijiniai nubrozdinimai vadinami nudrėskimais.

19. Traumatologija Tiriant nubrozdinimą makro- ir mikroskopiškai jo paviršiuje galima rast žalojančio daikto daleles (medžio gabaliukus, smėlį, anglies dulkių daleles, sutepimo aliejų, metalą ir t.t.). Esant pažeidimui metaliniu daiktu metalizacija gali būti nustatyta spalvotų antspaudų būdu. Pagal nubrozdinimo formą kartais galima spręsti apie žalojančio daikto formą (tarkim nubrozdinimas padarytas laisvu nago kraštu), o dažniausiai – apie jo savybes.

20. Traumatologija Nubrozdinimai ir kraujosruvos likę nuo antrankių.

21. Traumatologija • Tiriant ribą tarp sveikos odos ir nubrozdinimu dažniausiai randama, kad vienas kraštas yra lygus arba kiek banguotas, o kitas atitrukęs, kiek pakeltas, tai parodo žalojančio daikto kryptį. • Pagal nubrozdinimo išvaizdą ir savybes ekspertas gali teigti apie traumos laiką, būdą, kurio ji buvo padaryta, ir apie žalojančio daikto paviršiaus ypatybes. Kitaip nei kraujosruva, nubrozdinimas visada parodo žalojančio daikto poveikio vietą bei kryptį.

22. Traumatologija Nubrozdinimus, atsiradusius gyvam žmogui, reikėtų skirti nuo pomirtinių pigmentinių žymių. Diagnostinis požymis – reakciniai procesai, kurie atsiranda riboje tarp sveikos odos ir nubrozdinimo.

23. Traumatologija Žaizdosyra odos vientisumo pažeidimo pasekmės, kurios yra lydimos žemiau esančių minkštųjų audinių, kraujagyslių, nervų ir vidaus organų sužeidimais. Žaizda dažniausiai turi ir savo pratesimą į gyli, tai vadinama žaizdos kanalu, jis gali būti aklas arba kiauras, tiesus arba vingiuotas, nutrūkstantis (esant kelių vidaus organų sužalojimui), neturintis dugno (kai užsibaigia ertminiame organe), ir t.t.

24. ĮSIMINKITE. Nubrozdinimas užgyja pilnai, nepalikdamas jokio buvusios traumos požymio! Jeigu odos vientisumo pažeidimas yra giliau dermos, liks randas – toks sužalojimas vadinasi žaizda !

25. Traumatologija Priklausomai nuo žalojančio daikto ir traumavimo pobūdžio žaizdos būna: • muštinės (tame tarpe plėštinės ir kastos) – dėl kietų bukų daiktų poveikio; • kirstinės; • pjautinės; • durtinės; • durtinės-kirstinės; • durtinės-pjautinės – dėl aštrių daiktų poveikio.

26. Traumatologija Durtinėms-pjautinėms žaizdoms priskiriami ir sužalojimai padaryti pjūklais, žirklėm arba į juos panašiais daiktais. Ypatinga kategorija yra šautinės kilmės žaizdos, kurios būna kulkinės, šratinės, skeveldrinės ir kt. Formos, lokalizacijos, žaizdos kraštų savybių, o ypač žaizdos kanalo ypatybių, pašalinių žaizdos ir gretutinių audinių intarpų ir užteršimų teismo medicininė analizė leidžia daryti svarbias išvadas.

27. Traumatologija Vidaus organų sužalojimai gali atsirast dėl tiesioginio poveikio organo projekcijoje (priekinės pilvo sienos sužeidimas su kepenų sužeidimu, galvos smegenų sutrenkimas dėl smūgio į galvą ir kt.), taip pat ir dėl bendro kūno sutrenkimo (šlapimo pūslės atitrukimas kritus iš didėlio aukščio). Sužeidimai gali būti uždari arba gali būti žaizdos kanalo dalimi.

28. Traumatologija Vidaus organų sužeidimas yra lydymas kraujavimo (tik vidiniu arba karta su išoriniu). Pagal kraujo tūrį galima spręsti apie mirties priežastį ir apie gyvenimo laiką po patirto sužeidimo. Paprastai vidaus organu sužeidimai atsiranda po paliginus nedideles išorinės jėgos poveikio. Dažniausiai taip atsitinka dėl jau organizme esančių patologinių procesų – piktybinio naviko metastazių, aneurizmų ir kt.

29. Traumatologija Išnarinimas yra nenormalus stabilus sąnario paviršius formuojančiu kaulinių struktūrų poslinkis ir dažniausiai būna viršutinėse galūnėse. Oda dažniausiai būna nepažeista, o patinimas rodo aplink sąnarį esančių audinių pažeidimą (sąnario kapsulės, raiščių patempimas arba plyšimas, kraujavimas į sąnario ertmę ir kt.).

30. Traumatologija Kaulo lūžis – jo anatominio vientisumo pažeidimas – būna su didesniu arba mažesniu aplinkinių minkštųjų audinių sužalojimu. Pagal lūžio pobūdį ir ypatybes, bei lokalizaciją galima spręsti apie žalojantį daiktą (šaunamasis ginklas, kirstinis ginklas ir kt.), išorinio poveikio kryptį bei apie traumos mechanizmą.

31. Traumatologija Kaulų lūžių analizė reikšmingas, nes jie labai gerai matosi atliekant rentgenografiją (tame tarpe ir nemirtinais atvejais). Kaulas yra atsparus puvimui, o tai leidžia tirti ekshumuotus palaikus ir daryt išvadas apie buvusios traumos mechanizmus bei savybes.

32. Traumatologija Atliekant skrodimą ir norint nustatyti kaulo mechaninę traumą, nuo kaulo turi būti atskirti minkštieji audiniai, kaulas atidžiai ištirtas, o pažeidimai labai tiksliai aprašyti sekančia tvarka: • tiksli lūžio anatominė vieta; • lūžio rūšys (neskeveldrinis, skeveldrinis, fragmentuotas ir kt.); • lūžgalių susistatymo laipsnis (susistato pilnai, dalinai ir kurioje vietoje, yra kortikalinio sluoksnio kompaktinės medžiagos defektas ar ne);

33. Traumatologija • lūžio plokštumos orientacija distaliniame ir proksimaliniame lūžgalyje (iš dešinės į kairę, iš išorės į vidų, iš viršaus į apačią ir kt.); • lūžio krašto kontūras ir jo kryptis paliginus su kaulo anatomine ašimi (skersai, įstrižai, stambiai dantytas, lygus, šiurkštus, smulkiai dantytas ir kt.); • kortikalinio sluoksnio kompaktinės medžiagos įskelimai, kurie prasideda nuo lūžio krašto (jų lokalizacija, kryptis, forma, ilgis ir kampas su lūžio kraštu); • kaulų skeveldros (lokalizacija, dydžiai, forma ir kt.).

34. Traumatologija Sutraiškymasatsiranda dėl suspaudimo didele jėga tarp dviejų bukų daiktų, dažnai oda turi minimalius matomus pokyčius. Tokios traumos būdingos užgriūvant lavinom, pervažiavus sunkaus transporto ratais (vikšriniai ir paprasti traktoriai, sunkiasvoriai automobiliai ir kt.).

35. Traumatologija Lavono padalijimas arba jo dalių atskyrimas dažniausia įvyksta dėl geležinkelio transporto, aviacinių katastrofų arba autoavarijos. Kazuistiniai padalinimo atvejai būna dėl kritimo iš didelio aukščio. Kūno dalių atskyrimas būna dėl sprogstamųjų medžiagų, šaunamųjų ginklų, kirstinių įrankių poveikio. Galimas tyčinis kūno padalinimas, norint nuslėpti nusikaltimą.

36. Traumatologija Kiekvienas sužalojimas turi būti atidžiai ištirtas ir aprašytas, prisilaikant nustatytos tvarkos. Visada reikia turėt omenyje, kad kruopštumas ir maksimalus objektyvumas aprašant net smulkiausias sužeidimo detales ateityje gali turėti reikšmę nustatant traumos įrankį ir sužeidimo atsiradimo mechanizmą. Sužeidimų ištyrimas ir aprašymas prasideda nuo drabužių apžiūros. Po to, kai nuimti rūbai, sužeidimai tiriami makroskopiškai, vėliau tiesioginės mikroskopijos būdu ir aprašomi pagal nustatytą tvarką.

37. Traumatologija • SUŽALOJIMAI BUKAIS KIETAIS DAIKTAIS

38. Traumatologija Dažniausiai teismo medicinos praktikoje sutinkami sužalojimai yra padaromi suspaudžiant arba smūgiuojant su daikto paviršiumi; Net jei jie ir nedideli, juos priimtina vadinti sumušimais, t.y. atsiradę dėl buko kieto daikto poveikio.

39. Traumatologija Nors tokių sužeidimų pasitaiko daug ir skirtingų, jų visų bendras atsiradimo mechanizmas, dėl kurio sutrinka organo audinių anatominis vientisumas ir funkcija. Dėl smūgio arba suspaudimo (kompresijos), buki daiktai labiau arba mažiau staigiai suspaudžia savo paviršiumi. Dažniausiai audiniai neatsiskiria, o jei tai atsitinka, tai dėl jau suminkštėjusių audinių plyšimo.

40. Traumatologija Žalojančio daikto poveikis 90° kampu žmogaus kūnui, priklausomai nuo kinetinės energijos ir smūgiuojančio paviršiaus, gali sukelti skirtingus sužeidimus. Kuo didesnis smūgiuojantis paviršius, tuo mažiau (jei kiti faktoriai yra tokie pat) išreikšta traumatizacija smūgio vietoje. Pirmam plane atsiduria kūno sutrenkimo požymiai. Atsiranda parenchiminių organų plyšimai (kepenų, inkstų, blužnies). Netgi įmanomas širdies, plaučių atitrukimas ir jų pasislinkimas, tai stebima autotraumų metu ir krentant iš didelio aukščio.

41. Traumatologija Mažėjant traumuojančio daikto sąlyčio plotui su kūno paviršiumi, lokaliniai sužeidimai yra smarkesni. Priklausomai nuo žalojančio daikto smūgiuojančios dalies savybių galima skirtinga sužalojimu morfologija

42. Traumatologija Odos pažeidimas. Buki kieti daiktai veikiant stačiai kūno paviršiui retai pažeidžia odos vientisumą, nes pastaroji yra ganėtinai tampri (atsparumas plėšimui 8,82 – 36,26 MPa), o žemiau esantis riebalinis audinys ir raumenys gali veikti kaip smūgio amortizatoriai. Smūgis buku kietu daiktu, kurio energija 130-160 J, sukelia smulkių kraujagyslių plyšimus ir kraujosruvos formavimą, kurios kontūrai atitinka žalojantį daiktą. Smūgis, kurio energija 150-200 J, sukelia raumenų plyšimą ir sutraiškymą, jei energija virš 200 J – poodinio riebalinio sluoksnio išminkštėjimą ir odos toje vietoje atsisluoksniavimą, nors pastaroji atrodo vientisa.

43. Traumatologija Tose kūno vietose, kur arti po oda yra kaulas (kaukolė, blauzdos priekinis paviršius ir kt.), nuo smūgio buku kietu daiktu atsiranda žaizda. Tokių žaizdų kraštas yra nelygus, gali būti nubrozdinimų, dugne (praskleidus kraštus) matosi skersai išsidėsčiusios jungiamojo audinio sujungimai.

44. Traumatologija Nedidelio smūgiuojančio paviršiaus daiktas (plaktukas, kirvio pentis) padaro žaizdą kampotais kraštais (atitinka smūgiuojančio paviršiaus briaunas). Diagnostinis požymis, kad sužalojimas įvyko dėl smūgio buku kietu daiktu yra išsukti plaukų folikulai jos sienelėse. Jei žaizda padaryta aštriu daiktu, tai plaukų folikulai būna supjaustyti.

45. Traumatologija Kietas bukas daiktas, kuris veikia mažesniu nei 90° kampu su kūno paviršiumi, sukelia ne tik tiesioginį, bet ir tangentinį spaudimą. Jis bus tuo didesnis, kuo mažesnis smūgio kampas. Esant smūgio kampui 30-75° formuojasi kraujosruva bei nubrozdinimas. Esant dar mažesniam kampui būna tik nubrozdinimas.

46. Traumatologija Masyviniai buki daiktai, turintys didelę kinetinę energiją, jei veikia kūną aštriu kampu, gali išsluoksniuoti audinius. Formuojasi didelės „kišenės“ į kurias prikraujuoja, o žaizdos yra plėštos formos su odos atplaišom, atplaišos laisvas kraštas yra nukreiptas į tą pusę, iš kurios buvo poveikis. Esant labai didelei išorinio poveikio energijai pažeidžiami ne tik minkštieji audiniai, bet ir skeleto kaulai.

47. Traumatologija Ilgų vamzdinių kaulų sužeidimai. Veikiant kietam bukam daiktui skersai tokiam kaului, kaulas lūžta, formuojasi skeveldros, bet būna ir beskeveldriai lūžiai.

48. Traumatologija Iš akies panašus lūžiai gali atsirasti veikiant skirtingiems mechanizmams (tarkim ilgo vamzdinio kaulo diafizės lenkimas esant skersiniam spaudimui, lenkimas užspaudus vieną kaulo galą, lenkimas su išilginiu spaudimu) . Tam reikia skirtingų išorinių pastangų (mažiausių – esant vienai užspaustai epifizei, didžiausių – esant išilginiam poveikiui).

49. Išorinių pastangų kryptis (nurodytos rodyklėm), dėl kurių įvyksta ilgųjų vamzdinių kaulų diafizių lūžiai. (a – skersinis išsilenkimas nuo smūgio buku daiktu; b – išsilinkimas dėl išilginio poveikio; c – išsilenkimas dėl aštraus kampo smūgio; d – išsilenkimas esant vienam užspaustam galui; e – rotacija). Traumatologija

50. Traumatologija Labai dažnai ilgų vamzdinių kaulų lūžiai įvyksta dėl kūno rotacijos aplink fiksuotą galūnę arba galūnės rotacija fiksuoto dubens atžvilgiu. Kitaip – sraigtiniai lūžia. Didelės jėgos poveikis išilgai kaulą sukelia įkaltinius lūžius (krentant iš aukščio ant kojų). Esant dideliam kaulų elastingumui (tarkim pas vaikus) šiom sąlygom metaepifiziniuose kaulo dalyse atsiranda kortikaliniai volelio formos kaulinės medžiagos išsiputimai be kaulo vientisumo pažeidimo. Atskirų plokščių kaulų pažeidimas dažniausiai būna dėl smūgio arba suspaudimo.