Coagulação Intravascular Disseminada

1. Coagulação Intravascular Disseminada Versão Original: Keith Lewis, MD Versão Portuguesa: Alzira Sarmento, MD Paula Rocha, MD UCINP do Hospital Maria Pia, Porto - Portugal

2. CID • Síndrome adquirido caracterizado por coagulação intravascular generalizada. • A coagulação é sempre o evento inicial. • A morbilidade e mortalidade relacionam-se com a extensão da trombose intravascular. • Causas múltiplas WWW. Coumadin.com

3. Revisão da Hemostase • Cascata da coagulação • Endotélio vascular • Mecanismos anticoagulantes • Sistema fibrinolítico • Plaquetas • Dinâmica de fluxo sanguíneo WWW. Coumadin.com

4. Endotélio Vascular • Endotélio Vascular expressa: • Trombomodulina • Activator do Plasminogénio Tecidular • Tromboplastina Tecidular/Factor Tecidular www.Coumadin.com

5. Coagulação • Via Intrínseca • Via Extrínseca • Via Comum • Via de Contacto • Via do Factor Tecidular • Factor principal na DIC Www.coumadin.com

6. Mecanismos Anticoagulantes • Antitrombina III (AT-III): • Principal inibidor da cascata da coagulação • Inibe a trombina • Inibe a activação dos factors IX, X, XI e XII. • Actividade potenciada pela heparina. • Inibidor da via do Factor Tecidular TFPI Www.coumadin.com

7. Mecanismos Anticoagulantes • Proteína C • Activada pela Trombina/Trombomodulina • Actividade anticoagulante e fibrinolítica • A Vitamina K e Proteína S são cofactores • Proteína S Www.coumadin.com

8. Sistema Fibrinolítico • Plasmina • Produzida a partir do Plasminogénio pelo activador do Plasminogénio tecidular (TPA) • Degrada Fibrina e Fibrinogénio (Produtos de degradação da fibrina - PDF) • Degrada factores V, VIII, IX, XI e XII. • A actividade é inibida pela Antiplasmina. Www.coumadin.com

9. Inibidores Fibrinolíticos • Antiplasmina • Inactiva rapidamente a plasmina. • Actua lentamente na plasmina sequestrada no coágulo de fibrina. • Inactiva lentamente os factores XI e XII. • Inibidor do Activador do Plasminogénio 1 (PAI-1) • Inibe a função do Activador do Plasminogénio Tecidular (TPA) • Também apresenta alguma actividade inibitória sobre a uroquinase, plasmina, trombina, Proteína C, factor XII e calicreína. Www.coumadin.com

10. Balanço Hemostático PAI-1 Prot. S Prot. C Antiplasmina TFPI Factor Tecidular* Sistema Fibrinolítico Factores da Coagulação ATIII Anticoagulante Procoagulante

12. Síndrome adquirido caracterizado por coagulação intravascular sistémica A Coagulação é sempre o evento inicial CID ACTIVAÇÃO SISTÉMICA DA COAGULAÇÃO Deposição intravascular de fibrina Deplecção de plaquetas e factores da coagulação Trombose dos vasos de pequeno e médio calibre Hemorragia MORTE Falência Multiorgânica

13. Fisiopatologia da CID • Activação da Coagulação Sanguínea • Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes • Fibrinólise alterada ou ineficaz • Citoquinas

14. Fisiopatologia da CID • Activação da Coagulação Sanguínea • Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de trombina através da via extrínseca • complexo activa factores IX and X • TF (factor tecidular) • Células endoteliais • monócitos • Extravascular: • pulmão • rim • células epiteliais

15. Fisiopatologia da CID • Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes • Redução dos níveis de antitrombina III • Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína S • Regulação insuficiente da actividade do Factor Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular (TFPI) • inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa

16. Fisiopatologia da CID • Fibrinólise alterada • Supressão relativa na altura da activação máxima da coagulação devido ao aumento do Inibidor do Activador do Plasminogénio tipo 1

17. Citoquinas IL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CID TNF- Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da fibrinólise Modula a actividade da IL-6 IL-10 pode modelar a activação da coagulação Fisiopatologia da CID - Citoquinas Coagulação Inflamação

18. Diagnóstico de CID • Presença da doença associada a CID • Quadro clínico compatível • Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas. • Estudos laboratoriais • Nenhum teste isolado é apropriado • Testes seriados são mais úteis que um teste isolado

19. Malignidade Leucemia Doença Metastática Cardiovascular Após paragem cardíaca Enfarte agudo miocárdio Próteses Hipotermia/Hipertermia Pulmonar ARDS/RDS Embolismo Pulmonar Acidose grave Anóxia grave Doença vascular do colagénio Anafilaxia Condições Associadas a CID

20. Infecção/Septicemia Bacteriana Gram - / Gram + Vírus CMV Varicela Hepatite Fungos Hemólise intravascular Doença Hepática Aguda Lesão Tecidular trauma cirurgia extensa necrose tecidular TCE Obstétricos Embolia de LA Descolamento da placenta Eclâmpsia Abortamento Condições Associado a CID

21. Manifestações Clínicas de CID Alterações isquémicas – as mais precoces Hemorragia - sinal clínico mais evidente

22. Manifestações Clínicas de CID

23. Achados Microscópicos na CID • Fragmentos • Esquizócitos • Plaquetas escassas

24. D-dímeros* Antitrombina III* F. 1+2* Fibrinopeptídeo A* Factor Plaquetário 4* Produtos de Degradação da Fibrina Contagem de plaquetas Teste de Protamina Tempo de trombina Fibrinogénio Tempo de Protrombina PTT activado Teste de Protamina Tempo de Reptilase Níveis de factores de coagulação * Os testes mais fiáveis Estudos Laboratoriais usados na CID

25. Diagnóstico Laboratorial • Trombocitopenia • Contagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida • Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT) • Presença de produtos de degradação da fibrina produtos ou D-dímeros positivos • Níveis baixos de inibidores da coagulção • AT III, proteína C • Níveis baixos de factores de coagulação • Factores V, VIII, X, XIII • Níveis de fibrinogénio não são úteis para diagnóstico

26. Diagnóstico Diferencial • Falência hepática grave • Défice de Vitamina K • Doença hepática • Púrpura trombocitopénica trombótica • Anomalias congénitas do fibrinogénio • Síndrome de HELLP

27. Tratamento da CID • Interromper o processo desencadeante. • O único tratamento comprovadamente eficaz • Terapêutica de Suporte • Terapêuticas não específicas • Terapia de substituição com plasma e plaquetas • Anticoagulantes • Inibidores fisiológicos da coagulação

28. Terapêutica com Plasma • Indicações • Hemorragia activa • Técnicas invasivas • Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas • Terapia profilática sem benefícios comprovados • Plasma fresco congelado (PFC): • Fornece factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e plaquetas em quantidades balanceadas • Dose habitual: 10-15 ml/kg

29. Terapêutica com plaquetas • Indicações • Hemorragia activa • Técnicas invasivas • Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas • Plaquetas • Dose: aproximadamente 1 Unidade/10kg

30. Sangue • Administrar o necessário para manter o fornecimento adequado de oxigénio: • Perda sanguínea pela hemorragia • Destruição de GR (hemólise)

31. Terapêutica Inibidora da Coagulação • Antitrombina III • Concentrado de Proteína C • Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI) • Heparina

32. Antitrombina III • O principal inibidor da cascata da coagulação • Níveis diminuídos na CID • Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias • O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de AT-III (>125-150%). • Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção ou na atenuação da CID no choque • Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na função dos órgãos. • Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação da CID e melhoria na evolução clínica. • Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.

33. Concentrados de Proteína C • Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina. • Proteína S funciona como cofactor • Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos que mostram: • Doentes com deficiência congénita mais susceptíveis a doença tromboembólica. • Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis. • Os níveis relacionam-se com o prognóstico. • Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da morbilidade e mortalidade na CID devida a sepsis.

34. Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI) • O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e macrofagos • O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da protrombina • A inibição do TF pode também ter efeitos anti-inflamatórios • Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem promissores.

35. Heparina • Uso muito controverso. Dados controversos. • Pode estar indicada em pacientes com evidência clínica de depósitos de fibrina ou trombose significativa. • Geralmente contra-indicada em pacientes com hemorragia significativa ou com alterações do SNC. • A dose e a via de administração variam. • Necessário níveis normais de AT-III.

36. Terapêutica Anti-fibibrinolítica • Raramente indicada na CID • A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro circulação. • O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal. • Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas seguintes condições: • Hemorragia que não responde a outras terapias e : • Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva. • Evidência de que a coagulação intravascular terminou. • Agentes: ácido tranexâmico , ác -aminocaproico

37. Conclusão • CID é um síndrome caracterizado por coagulação intravascular sistémica. • A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose intravascular tem grande importância na morbilidade e mortalidade. • Relação importante entre a inflamação e a coagulação. • A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas. • O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o controlo da causa subjacente.