Audit : uno strumento per il governo clinico

1. Audit : uno strumento per il governo clinico Ausl Viterbo Franco Bifulco

2. Audit and Evaluation Accountability and Performance Q U A L E C O N T E S T O Systems for Quality Risk Management Technology Assessment Evidence-Based Practice and Policy Clinical Governance Co-Ordinated Clinical Governance Learning Culture Managing Resources and Services ? Research and Development Reliable Data

3. Scenario di riferimento : il governo clinico contesto tramite il quale il sistema sanitario si rende responsabile del miglioramento continuo della qualità dei propri servizi, assicurando elevati standard assistenziali grazie ad un ambiente adatto allo sviluppo dell’eccellenza dell’assistenza clinica NHS

4. Audit di Processo • Comportamento degli operatori singoli • Comportamento della organizzazione nel complesso • Volume delle prestazioni • Accessibilità alle prestazioni • Appropriatezza delle prestazioni • Tempestività delle prestazioni • Correttezza tecnica • Aderenza alle best practice o procedure

5. Audit di Esito: modifica delle condizioni di salute conseguenti agli interventi sanitari • Riduzione della mortalità,prolungamento della vita • Riduzione delle sofferenze • Riduzione delle disabilità • Miglioramento della qualità della vita • Riduzione dell’incidenza di malattie(prevenzione) o delle complicanze

6. Servono Indicatori • Variabili che consentono di descrivere fenomeni e prendere decisioni. • Misure (proporzioni,tassi,medie,etc;)che permettono una adeguata sintesi informativa e consentono un confronto , un giudizio

7. Caratteristiche di un indicatore • Pertinente : deve riferirsi effettivamente al fenomeno che si vuole prendere in considerazione • Credibile : rilevante (secondo logica) per chi lo utilizza • Accurato : misura in modo veritiero ciò che si intende misurare ed è correlato con altre misure

8. indicatori • Discriminante : capacità di discriminare condizioni che è importante considerare differenti • Senso biologico : capacità di misurare i fenomeni così come ce li attendiamo,in base alle nostre conoscenze

9. Servono misure per gli indicatori : scale di misura • Es. scala di Braden (lesioni da decubito) • Es. ESAS (Edmonton Symptom assessment Scale) per i pazienti oncologici ( parametri : dolore,attività,nausea,depressione,ansia ,sonnolenza,appetito,benessere, respiro ) • VAS (scala soggettiva per il dolore) • Scale analogiche per bambini , pazienti anziani (colori,espressioni facciali etc.)che esprimono il giudizio dell’intervistato

10. Es. di indicatori di processo • % di ricoveri inappropriati • % di ricoveri non chirurgici in reparti di chirurgia • % di reinterventi entro 6 ore • % di interventi ricostruttivi concomitanti nel tumore del seno • % di pazienti oncologici in follow up • Intervallo di tempo tra presentazione al PS e primo contatto con medico in pazienti con trauma

11. Es. di indicatori di processo • % di traumi non diagnosticati all’ammissione • % di pazienti che permangono in PS per T > di 4 ore • % di pazienti sottoposti ad antibiotico profilassi perioperatoria(esclusi interventi puliti) • % di pazienti con frattura di femore sottoposti ad intervento operatorio dopo 48 ore • % di prescrizioni di farmaci a reazione allergica nota

12. Indicatori processo • Monitoraggio di un farmaco tossico • % di ricoveri ordinari a probabile inappropriatezza • Durata della degenza media(efficienza) • Tasso di ospedalizzazione con DRG ch in DH(valutazione di sviluppo di nuovi servizi) • % di parti cesarei su totale parti(appropriatezza ostetrica) • Copertura vaccinale(efficacia organizzativa)

13. Es. Indicatori esito • Mortalità di pazienti con trauma • Mortalità intra-operatoria • Mortalità a 30 gg dall’intervento • Embolia polmonare post-operatoria • Riammissioni in ospedale non previste • Ritorno non programmato in sala operatoria • Incidenza di infezioni del sito chirurgico • Qualità dell’assistenza percepita

14. L’indicatore di processo come proxy • Es. % di pazienti con profilassi perioperatoria è una proxy delle infezioni ospedaliere del sito chirurgico • Vale a dire che il processo è fortementecorrelato con l’esito • Meglio utilizzare gli indicatori di processo che quelli di esito ( casistiche differenti per tipologia di pazienti,gravità della patologia,comorbilità, variabili ignote che influenzano gli outcome di salute.

15. Audit • E’ uno dei principali strumenti per il monitoraggio/valutazione delle attività assistenziali • Anche se parte spesso dagli esiti (evento avverso etc.)usa spesso indicatori di processo

16. Audit • Deriva dal latino “audio” • Indica l’ascolto attivo • Indica anche l’azione istruttoria e di interrogazione ,propria della Magistratura. • Si tratta di una revisione tra pari “peer review” • Non è una discussione su una procedura o su un caso clinico,ma un processo di revisione strutturata tra pari ed ha l’obiettivo di individuare le opportunità di miglioramento e introdurle nella pratica professionale

17. Fasi dell’ Audit : programmazione Chi programma gli audit ? • Direttore U.O. • Direttore dipartimento • E’ bene inserire gli audit nel Budget (es. gestione tetano,consumo farmaci,utilizzo farmaci generici etc.) • Direzione sanitaria • E’ importante avvisare per tempo gli interessati

18. Scelta delle problematiche da sottoporre ad Audit • E’ importante fissare bene l’obiettivo che deve rispondere ai seguenti requisiti : Specifico (correlato al risultato che si vuole ottenere) Misurabile (disponibilità di metodi quantiqualitativi) Achievable (raggiungibile-realistico) Rilevante (importante per la ASL e per l’assistenza) Temporizzato (è possibile un cronoprogramma attuativo) Efficace( a produrre il risultato che si attende) Research based (basato su risultati di ricerche o su opinioni di esperti)

19. Criteri per identificare un’area di intervento • Modalità diagnostiche o terapeutiche e procedure assistenziali oggetto di LL.GG. • Elevata drammaticità : suicidio in H • Contenzioso eccessivo fra operatori : elevati tempi di risposta (L.A. e RX) • Reclami all’URP • Prestazioni con alti volumi (p.cesareo,lesioni da decubito, coronarografia , infarto) • Prestazioni con alti costi • Prestazioni ad alto rischio (procedure di dimissione precoce in particolari categoria di pazienti

20. Criteri per identificare un’area di intervento • Prestazioni ad alta variabilità (uso degli antibiotici) • Prestazioniad alta complessità (politraumatizzati etc) • Prestazioni ad alto contenuto di novità (nuove tecnologie, protesi etc; • Percorsi assistenziali innovativi • Eventi sentinella

21. Preparazione dell’ Audit • Individuare la questione da sottoporre ad audit • Concordare con i vari responsabili la scelta della priorità • Individuare le ragioni per realizzare l’audit e documentarle • Valutare se esistono standard di riferimento • Non devono essere presenti aspetti medico legali (civili e /o penali) in corso • Chiarire bene l’obiettivo • Valutare se esiste una concreta possibilità di miglioramento

22. Condurre un audit –elementi- • Creare un gruppo di programmazione degli audit che può facilitare • Il facilitatore (buona capacità di comunicazione e disponibilità ad organizzare la documentazione e la logistica dell’audit) • L’esperto (in alcuni casi è necessario) • Project leader e referente (figura autorevole del gruppo di audit) • Identificazione del problema : non fare audit su argomenti potenzialmente di interesse della magistratura • In questi casi si può ricorrere ad audit esterno (la pubblica amministrazione ricorre a valutatori esterni sui fatti accaduti)

23. Condurre un audit-elementi- • Predisporre una sintesi della documentazione esaminata e riportarla su P.point • Sede e data dell’incontro (verificare turni, ferie etc.) • Fissare orario di inizio e fine seduta • lettera di invito individuale

24. Condurre un audit-elementi- • Presentazione in P.Point del facilitatore: • Titolo dell’audit , data e luogo di incontro • Elenco dei partecipanti e relativa qualifica • Breve definizione di audit • Motivi di scelta dell’argomento • Standard di riferimento individuati • Ricostruzione del percorso assistenziale (per step) o sintesi dei risultati della valutazione della documentazione

25. Apertura/chiusura dell’incontro • Mettere a proprio agio gli intervenuti • Durante la presentazione raccogliere suggerimenti • Ripresentare le slides • Fare un primo giro di osservazione per evidenziare errori o i motivi di scostamento degli indicatori dagli standard • Fare un secondo giro di interventi ( a giro invertito) per ascoltare e registrare le proposte di miglioramento • Il facilitatore , ricevute tutte le informazioni , si impegna a fa pervenire a tutti il report conclusivo dell’audit

26. Report finale • Fasi di programmazione e preparazione dell’audit • Data , luogo , elenco partecipanti • Sintesi dell’esame della casistica • Raccomandazioni da adottare • In caso di singolo evento (fare riferimento generale alla problematica) senza specifici riferimenti al caso • Rispettare la privacy del paziente e degli operatori • Riservatezza rispetto a problemi aziendali e dell’equipe • Il report riporta il nome del referente , data e modalità di eventuali verifiche su quanto attuato • Deve essere condiviso (verifica preventiva prima dell’invio) • Non fa parte della cartella clinica • Non può essere utilizzato per altre attività

27. Clinical Audit “Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la …..modificano se necessario.“Brit. Governm. 1996

28. Caratteristiche dell’audit clinico • carattere professionale dell’iniziativa • competenza clinico-assistenziale dei partecipanti • confidenzialità dei risultati • oggetto fortemente legato alla qualità professionale • necessita di accesso ad adeguata documentazione clinica • verifica buona pratica corrente rispetto a standard noti RC&AC2000 e BRI 1999

29. L’AUDIT CLINICO NON E’.…. • Acquistare computer • Ricerca epidemiologica di basso livello • Metodo per discutere singoli casi clinici • Dominio esclusivo dei medici • “Trovare le mele marce” • Caccia alle streghe • Riunioni inutili • Strumento manageriale C. Shaw CEREF PD 2004; Scarborough Trust

30. Audit e Governo Clinico • … in altre parole: se la mission delle aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono i professionisti (medici, infermieri, tecnici) a divenire il riferimento assoluto per il governo dell’organizzazione” A. Cartabellotta, Novembre 2002

31. Esempi di audit effettuatiOrtopedia Trieste • “Giornata di carico in pazienti operati di endoprotesi cementata di femore” • Scostamento da una indicazione internazionale ? Gillespie WJ, Hip fracture extracts from “Clinical Evidence” BMJ 2000,321, 968-75 • Criterio: i pazienti dovrebbero caricare in 3.a giornata

32. Esempi di audit effettuatiOrtopedia Trieste • Indicatore: Paz. con endoprotesi cementata che caricano in 3.a giornata / Tot. pazienti operati ICD 81.52 (escl: non deambulanti prima, gravi patologie neurologiche o psichiatriche, non collaboranti) • Standard: non definito • Raccolta dati: retrospettiva 12 mesi • 81 pazienti: media 9.5 giorni

33. Esempi di audit effettuatiOrtopedia Trieste • Criticità: tempo per la esecuzione e refertazione della Rx che condiziona la concessione del carico (4.75 giorni) • Azione correttiva: impiego di apparecchio ampliscopico in sala operatoria subito dopo l’intervento • 2.a raccolta dati: in corso

34. “Ciclo dell’audit” 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 2. Definire criteri e standard 1. Identificare l’ambito e lo scopo 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento

35. Identificare l’ambito e lo scopo • Tema, ambito, area, oggetto, argomento,“topic”, “subject” • “Che cosa volete sapere sul servizio che erogate ?”

36. Identificare l’ambito e lo scopo: rilevanza • Alti volumi • Alti costi • Alta rischiosità • Alta variabilità • Alta complessità • Alto contenuto innovativo Cinotti & Cartabellotta 2000

37. Identificare l’ambito e lo scopo: consigli • Scegliete un argomento che vi interessa • Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti colga anche quello dell’organizzazione • Scegliete un ambito su cui potete intervenire (“potential for change”) • Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali cambiamenti • Formulate il titolo in forma di domanda

38. Identificare l’ambito e lo scopo • Valutare la qualità del servizio (positiva o negativa) • Individuare aree di cambiamento (riduzione rischi, costi …) • Tenere sotto controllo la stabilità dei risultati

39. “Ciclo dell’audit” 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 2. Definire criteri e standard 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento

40. 2. Definire criteri e standard:Criterio • “Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla.”Irvine & Irvine 1991 • “Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di ciò che dovrebbe succedere” Harris 2004 • Es.: “Tutte le pazienti fra 25 e 65 dovrebbero avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”

41. 2. Definire criteri e standard:Indicatore • Informazione o variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. • (OMS, modificato da Vernero et al. 2002) • Misura che serve per descrivere un fenomeno: percentuale, tasso, media • Es.: n° donne 25-65 con pap test ultimi 5 anni • __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • n° totale di donne 25-65 in cura

42. ILBUON INDICATORE • Misurabile • Importante • Semplice • Utilizzabile • Realistico • Accettabile

43. 2. Definire criteri e standard:Standard • Valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore od inferiore perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile. • Soglia di accettabilità • Es.: almeno 80% sul totale delle pazienti 25-65 dovrebbe avere fatto un pap-test negli ultimi 5 anni

44. 2. Definire criteri e standard • Criterio • Indicatore • Standard • Valore osservato Specifica caratteristica di qualità che si vuole valutare Informazione selezionata per la misurazione del criterio Valore dell’indicatore che definisce la soglia tra accettabile ed inaccettabile Valore che assume l’indicatore a seguito della misurazione

45. Obiettivo - Indicatore - Standard • Obiettivo: vincere la gara di salto • Criterio: altezza superata • Indicatore: distanza dell’asticella da terra espressa in cm, se superata entro il 3° tentativo • Standard: 241 cm

46. Standard di riferimento: Lo standard può essere: • determinato da letteratura; • determinato da indicazioni di società scientifiche; • determinato da indicazioni di politica sanitaria; • calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.

48. 2. Definire criteri e standard:Standard Consigli: • Uno standard per ogni criterio ! • Lo standard deve essere realistico e raggiungibile • Standard del 100% sono irrealistici • Lo standard deriva da fonti “ragionevoli” Mehay & Eisner 2003

49. 2. Definire criteri e standard:Standard • Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica deve essere condiviso. • Esso non può infatti essere oggetto di rimaneggiamento in corso di verifica, mentre deve essere discusso a priori e, a posteriori, può essere commentato e revisionato alla luce di quanto emerso dall’audit stesso. Cinotti e Cartabellotta 2000

50. “Ciclo dell’audit” 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 3. Osservare la pratica e raccogliere dati 5. Realizzare il cambiamento