RISQUES DE CONTAMINATION LORS D’UNE TRANSFUSION

1. RISQUES DE CONTAMINATION LORS D’UNE TRANSFUSION IFSI - 2007

2. INTRODUCTION • Certains agents infectieux sont transmissibles par transfusion sanguine ; les virus, en particulier virus des hépatites et rétrovirus constituent le principal risque infectieux. • Les progrès en matière de sécurité transfusionnelle ont permis de maîtriser presque totalement ce risque, mais il persiste un risque résiduel, très faible, lié essentiellement aux transfusions de PSL (Produits Sanguins Labiles) • Pour qu’un agent infectieux soit transmis, 4 conditions doivent être remplies. risque infectieux et transfusion

3. PLAN DU COURS • Conditions de transmission d’un agent infectieux par transfusion • Principaux agents infectieux transmissibles • Prévention du risque infectieux en transfusion • Risque résiduel risque infectieux et transfusion

4. LE DONNEUR En bonne santé apparente MAIS porteur d’un agent infectieux « PORTEUR SAIN » LE RECEVEUR Certains sujets sont plus sensibles à certains agents infectieux Exemples: Immunodéprimés Femmes enceintes (infections fœtales graves) 1- CONDITIONS DE TRANSMISSION D’UN AGENT INFECTIEUX PAR TRANSFUSION risque infectieux et transfusion

5. 1- CONDITIONS DE TRANSMISSION D’UN AGENT INFECTIEUX PAR TRANSFUSION (suite) • L’AGENT INFECTIEUX Pour qu’un agent infectieux contamine un patient lors d’une transfusion, il faut: • Qu’il ne soit pas détecté par les analyses systématiques de qualification des dons: don de sang pendant la « fenêtre sérologique » • Qu’il résiste aux températures de conservation des produits sanguins • Qu’il résiste aux procédés d’inactivation virale appliqués à certains produits sanguins risque infectieux et transfusion

6. 1- CONDITIONS DE TRANSMISSION D’UN AGENT INFECTIEUX PAR TRANSFUSION (suite) • LE PRODUIT SANGUIN Catégorie • Plasma et MDS (Médicament Dérivé du Sang) = albumine, facteurs de coagulation, immunoglobulines Bénéficient de traitements physico-chimiques d’inactivation virale qui les rendent pratiquement exempts de risque de transmission virale • PSL cellulaires = globules rouges, plaquettes Trop fragiles pour bénéficier des traitements actuels d’inactivation virale Nature Certains agents infectieux ne sont transmis que par certains produits (ex: globules rouges et paludisme) risque infectieux et transfusion

7. 2- PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX TRANSMISSIBLES • VIRUS • Hépatites virales post-transfusionnelles • Rétrovirus • BACTERIES • Contamination bactérienne du produit • Syphilis • PARASITES= Paludisme • ATNC: Agents transmissibles non conventionnels risque infectieux et transfusion

8. VIRUS:HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLES1) HEPATITE A • Transmission par l’ingestion d’eau contaminée par des matières fécales infectées. • Transmission par voie parentérale ou sexuelle tout à fait exceptionnelle • Les sujets recevant régulièrement des produits sanguins (ex: hémophiles) sont les plus exposés: on les protège en les vaccinant contre l’hépatite A. risque infectieux et transfusion

9. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLES2) HEPATITE B • Clinique • Incubation moyenne 2 mois • Hépatite aiguë • 60% sont asymptomatiques • 40% asthénie, anorexie, ictère, nausées • Très rarement, forme grave: hépatite fulminante (< 1%) Biologie phase aiguë: • Transaminases hépatiques augmentées (20 à 100 fois la normale) • Détection d’antigène HBs dans le sang puis d’anticorps anti HBc • Guérison • 90% des cas • Biologie: détection d’anticorps anti HBs dans le sang risque infectieux et transfusion

10. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLESHEPATITE B • Clinique (suite) • Hépatite B chronique(10%) : virus persiste des années ; 20% se compliquent par une cirrhose et au stade de cirrhose, 20% développent un cancer du foie à 5 ans. Biologie phase chronique • Détection d’antigène HBs dans le sang  si positif: • Recherche de l’ADN du virus dans le sang: • Négatif = porteur inactif du virus ; à surveiller par dosage de transaminases tous les 6 mois • Positif = hépatite chronique, prévoir une prise en charge spécialisée Le traitement permet de stopper l’évolution de plus de 50% des cas. risque infectieux et transfusion

11. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLESHEPATITE B • Transmission Maladie universelle: l’OMS évalue à 350 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde ; en France concerne 300 000 personnes et entraîne 1500 décès par an. Modes de transmission: • Parentérale • Le sang et ses dérivés sont très contaminants • Le risque de transmission du virus B d’un patient infecté à un soignant lors des soins est élevé (estimé entre 2 et 40%) • Sexuelle • Périnatale:cette transmission mère-enfant, dite « verticale » peut être prévenue en injectant aux nouveau-nés de mères porteuses du virus des immunoglobulines anti HBs et en débutant simultanément une vaccination contre l’hépatite B risque infectieux et transfusion

12. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLESHEPATITE B • Dépistage de l’hépatite B chez les donneurs de sang • Recherche d’antigène HBs depuis 1971 • Recherche d’anticorps anti HBc (1988) Le risque de transmission de l’hépatite B par transfusion n’est pas nul, c’est pourquoi on protège les patients transfusés régulièrement en les vaccinant contre l’hépatite B risque infectieux et transfusion

13. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLES3) HEPATITE C • Clinique • Incubation moyenne 5 à 12 semaines • Hépatite aiguë: • > 90% asymptomatiques • < 10% ictère Biologie phase aiguë: • Transaminases hépatiques modérément augmentées • Détection d’anticorps anti HCV dans le sang 1 à 2 mois après l’épisode aigu, taux fluctuant risque infectieux et transfusion

14. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLESHEPATITE C • Clinique (suite) • Hépatite C chronique (70%): virus persiste des années ; 20% se compliquent par une cirrhose et au stade de cirrhose, 20% développent un cancer du foie à 5 ans. Biologie phase chronique • Détection d’anticorps anti VHC dans le sang  si positif: • Recherche de l’ARN du virus dans le sang: • Négatif (1/3 des cas)  trace d’une guérison spontanée • Positif (2/3 des cas)  infection chronique par le VHC, prévoir une prise en charge spécialisée Le traitement permet de guérir l’hépatite C dans plus de 50% des cas. risque infectieux et transfusion

15. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLES HEPATITE C • Transmission L’OMS évalue à 170 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde ; en France elle concernerait 0.9% de la population et est à l’origine de 3500 décès par an. Modes de transmission • Parentérale • Transfusion: le dépistage des donneurs de sang porteurs du virus est récent (1990) : de nombreux sujets ont donc été contaminés par transfusion avant cette date. • Accident par exposition au sang: le risque d’infection après piqûre accidentelle par aiguille souillée est estimé à 2à 5% • Toxicomanie IV: prévalence du virus C chez les toxicomanes = 80% • Sexuelle: très rare • Intra familiale, mère-enfant: rare risque infectieux et transfusion

16. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLESHEPATITE C • Dépistage de l’hépatite C chez les donneurs de sang • Recherche d’anticorps anti HCV (1990) • Fenêtre sérologique moyenne = 66 jours • Dépistage génomique viral (DGV) hépatite C (juillet 2001) • Fenêtre sérologique moyenne = 10 jours risque infectieux et transfusion

17. HEPATITES VIRALES POST TRANSFUSIONNELLES4) HEPATITE D Le virus de l’hépatite D est un virus défectif qui a besoin du virus de l’hépatite B pour se multiplier • Transmission: • En même temps que virus B = co-infection • Secondairement chez un sujet déjà porteur du virus B = surinfection • Touche surtout les toxicomanes par voie IV Transmission par transfusion exceptionnelle grâce au dépistage de l’hépatite B chez les donneurs risque infectieux et transfusion

18. VIRUS: RETROVIRUS1) VIH:virus immunodéficience humaine • Structure – clinique: voir cours SIDA • Transmission: • Parentérale: • Transfusion:le VIH est présent dans les cellules du sang et le plasma: avant 1985 (dépistage du virus) tous les produits sanguins (sauf l’albumine et les immunoglobulines) ont été contaminants • Toxicomanie IV • Sexuelle • Mère – enfant • Dépistage du VIH chez les donneurs de sang • Recherche d’anticorps anti VIH 1 et 2 (août 1985) • Fenêtre sérologique moyenne = 22jours • Dépistage génomique viral (DGV) VIH (juillet 2001) • Fenêtre sérologique moyenne = 11 jours risque infectieux et transfusion

19. RETROVIRUS2) HTLV:Human T Lymphotropic Virus 2 variétés: HTLV I et HTLV II (rare) • Répartition endémique au Japon, Caraïbes, Afrique noire, Amérique du sud • 2 types de pathologies: hématologiques ou neurologiques • Transmission: • Parentérale • Transfusion: c’est un virus intra-leucocytaire ; la déleucocytation des produits sanguins (1998) a considérablement réduit le risque de transmission • Toxicomanie IV • Sexuelle – mère-enfant (allaitement) • Dépistage du HTLV I et II chez les donneurs de sang Recherche d’anticorps anti HTLV I et II • 1989 départements d’outremer • 1991 métropole risque infectieux et transfusion

20. BACTERIES 1) Contamination bactérienne du sang • C’est la multiplication dans une poche de sang d’une bactérie, provenant du donneur ou de l’environnement. • Cela peut provoquer une accident transfusionnel grave avec choc septique pouvant entraîner le décès • Le risque bactérien est évalué environ à 1 accident pour 135 000 produits sanguins transfusés 2) Syphilis • Premier agent infectieux à avoir fait l’objet d’un dépistage systématique chez les donneurs de sang (1956) • Transmission par transfusion exceptionnelle risque infectieux et transfusion

21. PARASITESPaludisme post transfusionnel Parasite du paludisme peut être présent dans les hématies du sujet infecté même en l’absence de tout signe clinique:il peut donc être transmis par transfusion • Prévention de la transmission par transfusion: l’entretien médical pré-don repère les donneurs ayant séjourné en zone d’endémie • si retour < 4 mois: pas de don • Si retour > 4 mois: don possible avec recherche d’anticorps anti palustre pour repérer les sujets infectés risque infectieux et transfusion

22. ATNC:Agents Transmissibles Non Conventionnels • Ce sont des particules protéiques très résistantes, lesprions. • Elles sont impliquées, chez différents mammifères, dans des pathologies neurologiques appelées Encéphalopathies Subaiguës Spongiformes Transmissibles. • La forme humaine est la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ): • MCJ classique: personne âgées, démence, décès en 6 à 7 mois • MCJ génétique • MCJ iatrogène: 90 cas dans les années 80 contaminés par hormone de croissance extraite d’hypophyse humaine • Nouveau variant de la MCJ: transmission à l’homme de la forme bovine de la maladie: patients jeunes, troubles psychiatriques, décès en 14 mois Juin 07: 162 cas au Royaume-Uni et 22 cas en France risque infectieux et transfusion

23. ATNC: Agents Transmissibles Non Conventionnels (suite) • Prévention d’une hypothétique transmission par transfusion (principe de précaution) • Exclusion du don de sang des sujets ayant pour antécédents: • MCJ dans la famille • Traitement par hormone de croissance, greffe de cornée, de méninge • Transfusions sanguines • Séjour dans les Iles britanniques > 1 an entre 1980 et 1996 • Déleucocytation des produits sanguins risque infectieux et transfusion

24. 3- PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN TRANSFUSION • Sélection médicale des donneurs • Qualification biologique des dons • Analyses systématiques: • Hépatite B:Antigène HBs, Anticorps anti HBc • Hépatite C:Anticorps anti HCV, DGV • VIH:Anticorps anti VIH, DGV • HTLV:Anticorps anti HTLV • Syphilis • Analyses ciblées:paludisme, cytomégalovirus (cf. cours PSL) • Procédés physico-chimique d’inactivation virale (plasma et dérivés) • Utilisation de produits recombinants génétiques (hémophiles) • Utilisation rationnelle des produits(unités pédiatriques) • Recours à la transfusion autologue risque infectieux et transfusion

25. 4- RISQUE RESIDUEL Malgré les mesures préventives prises, il persiste un risque résiduel de transmission d’agents infectieux, essentiellement des virus. L’estimation du risque résiduel est basée sur un calcul mathématique: c’est le nombre de dons potentiellementcontaminants pour un virus et qui ne sont pas détectés. Estimation du risque résiduel pour les principaux virus sur la période 2003-2005: • VIH: 1 don / 2 600 000 dons • VHC: 1 don / 6 000 000 dons • VHB: 1 don / 1 700 000 dons risque infectieux et transfusion