Hálfdán Pétursson, PhD ST-läkare

1. Livet är en Hálfdán Pétursson, PhDST-läkare

3. Du är här

4. I. Vi överskattar risk-CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk-Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig?

6. Irene Hetlevik et al. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:2218-20. “Clinical inertia – failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated”Philips et al. Ann Intern Med. 2001;135:825-834.

7. 3.9% 12.4% 71.2% 12.5% Petursson et al. J Eval Clin Pract 2009;15:103-9

8. Arbetsbörda? 825 referencer • 99 läkare / 100 000 vuxna invånare • enbart blodtryckskontroll • Nuvarande situation i Nord-Trøndelag: • 87 Allm.läk. / 100 000 invånare Petursson et al. BMC Family Practice 2009;10:70

9. Slutsatser • Riktlinjerna överskattar risk • Misslykkas att definiera hanterbar andel individer “i riskzonen” • Problemer ang. teoretisk struktur Etisk försvarlig? • Praktisk gjennomförbarhet? • Hållbarhet? • Psychosocial determinants of health? 825 referencer

10. Kolesterol

11. Kolesterol - DödlighetLinjärt förhållande?

12. Cox regression Justerad för ålder, rökning, blodtryck - 52ooo hjärtfriska Norrmän - 0,5 milljon personår Ökning 1.0 mmol/L Risk reduction 6% P = 0.02 Ökning 1.0 mmol/L HR: 0.98 95% CI: 0.93-1.03

14. Kolesterol - DödlighetLinjärt förhållande?

15. Kolesterol - DödlighetLinjärt förhållande?

16. Den magiska regressions hatten Sant? Riktigt? Who cares?

18. 21 000 persons Total cholesterol HR Stroke: 0.78 (0.69-0.89) IHD: 1.03 (0.92-1.14) per 1 SD increase

19. IHD mortality by age N = 900 000 12 million personyears

20. Stroke mortality by age N = 900 000 12 million personyears

21. Stroke mortality by SBP Kolesterol og CVD dödlighet: ? Kolesterol og total dödlighet: ? N = 900 000 12 million personyears

24. Riktlinjernas begränsningar • De viktigaste faktorerna: • Vulgærcochranisme

25. The arrogance of preventive medicine Preventive medicine displays all 3 elements of arrogance. First, it is aggressively assertive, pursuing symptomless individuals and telling them what they must do to remain healthy. (...) Second, preventive medicine is presumptuous, confident that the interventions it espouses will, on average, do more good than harm to those who accept and adhere to them. Finally, preventive medicine is overbearing, attacking those who question the value of its recommendations. (Sackett DL. CMAJ 2002;167:363-4)

26. Vulgar Cochranism • Presumptuous • applying evidence outsiderange of validity • Aggressively assertive • “EBM-guidelines“ • Overbearing • Clinical inertia,pay-4-performance Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP J Club 2002

27. Riktlinjernas begränsningar • De viktigaste faktorerna: • Vulgærcochranism • Silo-medicin

28. Silo-medicinen Hjerte-og kar Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Kliniske retningslinjer

29. Silo-medicinen Muskel- og skjelettsmerter Revmatologisk Astma Obesitas KOLS Hjerte-og kar Diabetes Depresjon Osteoporose Hypertensjon Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer

30. Silo-medicinen Muskel- og skjelettsmerter Revmatologisk Astma Obesitas KOLS Hjerte-og kar Diabetes Depresjon Osteoporose Hypertensjon

31. Riktlinjernas begränsningar • De viktigaste faktorerna: • Vulgærcochranism • Silo-medicin • Nollvision

32. Nollvisionen Muskel- og skjelettsmerter Revmatologisk Astma Obesitas KOLS Hjerte-og kar Diabetes Depresjon Osteoporose Hypertensjon

33. Finns där en nedre gräns där risken börjar? Måste vi ev leva med att ökt risk är normalt? Livet är en risk ...eller hur? CVD risk Relativ risk kan fördubblas, medan absolut risk kan vara mycket låg Cost-effective? Opportunity costs? Hållbart ochetisk försvarligt? Blodtryck

34. Silo-medicinen Gemensamma underliggandeorsaksfaktorer? Muskel- og skjelettsmerter Revmatologisk Astma Obesitas KOLS Hjerte-og kar Diabetes Depresjon Osteoporose Hypertensjon Finns det något alternativ?

35. I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig?

36. Social gradient

37. Whitehall-studiernaWhitehall I (18 000, män); Whitehall II (10 000, kvinnor och män) ”The combination of high demands and low control at work predicts poor health. Workers reporting high effort-reward imbalance are at increased risk of coronary heart disease and poor health.” www.ucl.ac.uk/whitehallII ”The more senior someone is in the employment hierarchy, the longer he or she might be expected to live compared to people in lower employment grades.”

38. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study CDC & Kaiser Permanente, USA

40. Telomeres Elizabeth Blackburn et al. 2009 Sadava D, et al. Life: The Science of Biology, 8th ed.

42. Kroppens livs- og integritetsbevarende tilpasningssystem Endokrint system, HPA aksen (cortisol, mm) Sentralnerve-systemet Immun-systemet Det “autonome” nervesystem

43. Allostatisk likevekt • Tillit, vennskap, støtte • Anledninger til å vokse og utvikle seg • Opplevd mening • Overveldende ansvar • Isolasjon, ensomhet • Integritetskrenkelser • Slitsomme relasjoner • Urettferdighet, svik “TÆRER” Pathogenese “NÆRER” Salutogenese “Mentale” “Mentale” “Fysiske” “Fysiske” • Søvnmangel • Fysisk slit (overanstrengelse) • Fysisk inaktivitet • Usunn mat • Røyking og andre rusmidler • Forurensing • God søvn og hvile • Fysisk aktivitet og rekreasjon • Sunn mat • Osv. Genetiske og epigenetiske faktorer

44. Pathogenesis Salutogenesis • Opportunistisk screening av friska • Cancer-screening (overdiagnosis) • Silo-medicin + polyfarmacy RISKZON! • Quaternary prevention • – Primum non nocere?

45. Silo-medicinen Gemensamma underliggandeorsaksfaktorer? Muskel- og skjelettsmerter Revmatologisk Astma Obesitas KOLS Hjerte-og kar Diabetes Depresjon Osteoporose Hypertensjon Finns det något alternativ?

46. I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig?

47. A balanced theoretical and scientific fundament Irene Hetlevik, Scand J Prim Health Care 2004

48. P4 MedicinePredictive, Preventive, Personalized and Participatory Alternatív 1

49. Alternatív 1 Predictive? Preventive? Personalized? Participatory?

50. Alternatív 2 New public management PERSON-Centered Medicine Narrative Based Medicine