1 / 27

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever)

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever). นายแพทย์ ปกา สิต โอวาทกานนท์ นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ รักษาการผู้อำนวยการโรงพยาบาลทรายมูล. ความรู้ทั่วไป. โรคไข้เลือดออกเกิดจากการติดเชื้อไว้รัสเดงกี่ ซึ่งมี 4 สายพันธ์ ( Dengue 1, 2, 3 และ 4)

sibyl
Download Presentation

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก(Dengue Hemorrhagic Fever) นายแพทย์ ปกาสิต โอวาทกานนท์ นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ รักษาการผู้อำนวยการโรงพยาบาลทรายมูล

  2. ความรู้ทั่วไป • โรคไข้เลือดออกเกิดจากการติดเชื้อไว้รัสเดงกี่ ซึ่งมี 4 สายพันธ์ (Dengue 1, 2, 3 และ 4) • ผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี่ทุกรายไม่ได้เป็นไข้เลือดออก • ผู้ป่วยไข้เลือดออกทุกรายไม่ได้มีอาการรุนแรง • การวินิจฉัยไข้เลือดออกในระยะแรกยาก โดยอาการจะเหมือนไข้เดงกี่ จะแยกได้เมื่อผู้ป่วยเข้าระยะวิกฤต ซึ่งตรงกับระยะไข้ลง

  3. การติดตามผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อไข้ไวรัสเดงกี่อย่างใกล้ชิด และ การให้ IV Fluid อย่างถูกต้อง จะช่วยลดอัตราป่วย และอัตราป่วยตายของผู้ป่วยไข้เลือดออกลงได้อย่างมาก เนื่องจากสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยไข้เลือดออกในประเทศไทยระหว่างปี พ.ศ. 2542 – ปัจจุบัน ส่วนใหญ่เกิดจากการวินิจฉัยช้าและการให้ IV Fluid มากกเกินกว่าที่จำ เป็น

  4. การดำเนินโรคไข้เลือดออกแบ่งเป็น 3 ระยะ o ระยะไข้ 2-7 วัน o ระยะวิกฤต 24-48 ชั่วโมง o ระยะฟื้นตัว 2-7 วัน

  5. การวินิจฉัยในระยะแรก • ต้องนึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยทุกรายที่มีไข้สูงลอย และมีอาการอื่นๆไม่ชัดเจน ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ ในปัจจุบันพบผู้ป่วยผู้ใหญ่ (อายุ >15 ปี) ติดเชื้อไวรัสเดงกี่มากกว่าในเด็ก คือ 60% • ทำ Tourniquet test (TT) ทุกราย อาจต้องทำซ้ำถ้ายังให้ผลลบ ทั้งนี้ TT จะให้ผลบวก > 90% ในวันที่ 3 ของไข้เป็นต้นไป

  6. ทำ CBC ทุกวัน เริ่มท าอย่างช้าในวันที่ 3 ของไข้ (ประมาณ 2% ผู้ป่วยจะช็อกในวันที่ 3 ของโรค) เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ CBC จะช่วยในการ management ผู้ป่วยดังต่อไปนี้ • WBC ≤ 5,000 cells/cumm. และมี Lymphocytosis แสดงว่าภายในระยะ 24 ชั่วโมงข้างหน้าไข้จะลง • Platelet count ≤ 100,000 cells/cumm. ถ้าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออกก็กาลังเข้าระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ถ้า Platelet count < 50,000 cells/cumm. น่าจะนึกถึงว่าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออก> ไข้เดงกี่ ผู้ป่วยไข้เดงกี่ครึ่งหนึ่งอาจมี platelet count < 100,000 cell/cumm. • Hematocrit (Hct) เริ่ม rising 10-20% เป็นผู้ป่วยไข้เลือดออกที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤต

  7. การดูแลในระยะไข้สูง • ให้ยาลดไข้ paracetamolถ้ามีไข้สูงเท่านั้น เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นร่วมด้วยถ้าไข้ไม่ลงหลังให้ยา ไม่ให้ยาถี่กว่า 4 ชั่วโมง (การให้ยาลดไข้ Aspirin, NSAID, steroid จะทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหารอย่างรุนแรงได้) • ให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้ารับประทานได้ไม่ถึงครึ่งหนึ่งของปกติ ต้องแนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือ น้ำเกลือแร่ • นัดตรวจติดตามทุกวัน ตั้งแต่วันที่ 3 ของไข้เป็นต้นไป การทำ CBC เป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่จะช่วยในการบอกระยะของโรคไข้เลือดออกได้ ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะช็อก

  8. แนะนำอาการอันตราย/ อาการนำของช็อกที่ต้องนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที ได้แก่อาการดังต่อไปนี้ • ไข้ลงแล้วอาการไม่ดีขึ้น/ เลวลง • เพลีย ซึม ไม่ดื่มน้ำไม่รับประทานอาหาร (บางรายอาจกระหายน้ำมาก) • อาเจียน/ ปวดท้องมาก • เลือดออกผิดปกติ • มีอาการช็อก/ impending shock : มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย เหงื่ออก ตัวลาย สีผิงคล้ำลง • ร้องกวนมากในเด็กเล็ก ปัสสาวะน้อยลง/ ไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง • ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่นเพ้อ พูดไม่รู้เรื่อง เอะอะโวยวาย

  9. การรับไว้ในโรงพยาบาล • ในระยะไข้ มี Moderate/ severe dehydration, มีเลือดออกมาก • อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรืออาเจียนมาก • มีเลือดออก • มี WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. + มี lymphocytosis + มี platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ มีอาเจียนมาก (ผู้ป่วยบางรายที่มี WBC มากกว่า 5,000 เล็กน้อย และมี Platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย ควรได้รับการพิจารณารับไว้สังเกตอาการเช่นกัน) • มี platelets ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรือ Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม 10 - 20%*

  10. ไข้ลงและอาการเลวลง หรืออาการไม่ดีขึ้น • อาเจียนมาก หรือปวดท้องมาก • มีอาการช็อกหรือ impending shock o ไข้ลงและชีพจรเร็วผิดปกติ o capillary refill > 2 วินาที o ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย o pulse pressure  20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 มม.ปรอท o hypotension o ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม. • มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติเช่น ซึม หรือเอะอะโวยวาย หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทางสมองร่วมด้วย)

  11. ถ้าเป็นผู้ป่วย High risk : เด็กทารก อ้วน เลือดออกมาก มีโรคประจำตัว มีอาการทางสมอง เอะอะโวยวาย ผู้ป่วยส่งต่อ • ไม่มีผู้ปกครองดูแลอย่างใกล้ชิด • ไม่สามารถเดินทางมาโรงพยาบาลได้โดยสะดวก • Families concern มาก

  12. การให้ IV Fluid • ระยะไข้ • ให้เฉพาะรายที่มี moderate to severe dehydration เมื่อแก้ dehydration แล้วให้ลดปริมาณลงให้น้อยที่สุด โดยไม่ควรเกิน M/2 • ให้ใน form 5%D/N/2 ถ้า WBC > 5,000 cells/cumm. / Platele count > 100,000 cells/cumm.

  13. ระยะวิกฤต (เมื่อ platelet count ≤ 100,000 cells/cumm.) 24-48 hours • ปริมาณ = M + 5% Deficit คิดตาม ideal body weight (IBW) • ชนิด Isotonic salt solution : 5%DAR, 5%DLR, 5%D/NSS • ปรับ rate ตามกราฟที่ผู้ป่วยมีภาวะช็อก หรือไม่มี (rate ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ดูตามตาราง) • ระยะเวลาที่ให้ IV fluid 24-48 ชั่วโมง (ดูตามเวลาที่มี plasma leakage) ถ้าให้เกินไปจนถึงระยะ reabsorption ผู้ป่วยอาจมีภาวะน้ำเกินได้

  14. การให้ IV fluid ในผู้ป่วยที่ช็อก ให้ปริมาณ M+5%Deficit ใน 24 ชั่วโมง • เริ่มที่ 10 ml/kg/hrไม่ให้มากกว่านี้เพราะส่วนเกินจะรั่วเข้าไปในท้องและช่องปอด ทำให้ผู้ป่วยมี respiratory distress ในภายหลังได้ • ถ้าวัด BP ไม่ได้ (เป็นผู้ป่วย high risk)ให้ rate free flow 10 -1 5 นาที หรือจนกว่าจะเริ่มวัด BP ได้ (ไม่เกิน 1 ชั่วโมง) หรือ 20 ml/kg/hrแล้วจึงลด rate เป็น 10 ml/kg/hr

  15. ผู้ป่วย High risk หรือผู้ป่วยที่มีอาการหนัก/ มีภาวะแทรกซ้อน ต้องมีการ investigate เพิ่มเติม ซึ่งถ้ามีความผิดปกติต้องแก้ไขทันที ที่สำคัญคือ • A – acidosis มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน และมี concealed/ internal bleeding • S - Blood sugar • C - Hypocalcemia • B – Bleeding • Lab. อื่นๆ เช่น LFT, BUN, Creatine, Coagulogram, CXR • Cross match

  16. ถ้าไม่สามารถตรวจทางห้องปฎิบัติการได้ในผู้ป่วยดังกล่าวข้างต้น ให้ท าการรักษาดังต่อไปนี้ก่อน • ให้ VitK1 IV • ให้ Calcium gluconate1 ml/kg (max 10 ml) dilute IV push หรือ drip ช้าๆ • ถ้าผู้ป่วยมีภาวะช็อกนาน เขียว ตัวลาย หอบลึก พิจารณาให้ sodium bicarbonate IV 1 ml/kg

  17. ข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัวข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว • off IV fluid ปริมาณของปัสสาวะที่ออกมากเป็นเครื่องบ่งชี้ที่ดีของการเข้าสู่ระยะฟื้นตัว • ให้ผู้ป่วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก ห้ามท าหัตถการที่รุนแรง เช่นถอนฟัน ฉีดยาเข้ากล้า • ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร อาจเป็นจาก bowel ileus เนื่องจากมี potassium ในเลือดต่ำ • ภายหลังการที่มีปัสสาวะมาก แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ หรือดื่มน้ำผลไม้ อาจจำเป็นต้องให้ KCl solution ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของการขาด potassium อย่างชัดเจน เช่น ซึม, hyporeflexia • ในผู้ใหญ่จะมีอาการอ่อนเพลียหลังจากเข้าสู่ระยะฟื้นตัวเป็นเวลานาน ซึ่งอาจใช้เวลานานหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมีอาการเป็นปกติ (Prolonged convalescence) ซึ่งต่างกับในเด็กซึ่งจะมี rapid recovery ทันทีหลังจากพ้นระยะวิกฤต

  18. ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน • ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม. โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ • รับประทานอาหารได้ดี • อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน • ปัสสาวะจำนวนมาก (> 1-2 ซีซี/กก/ชม.) • Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ stable Hct ที่ 38 - 40% ในรายที่ไม่ทราบ baseline Hct อย่าง น้อย 2 วันหลังช็อก

  19. ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการที่มี pleural effusion หรือ ascites • เกล็ดเลือด > 50,000 เซล/ลบ.มม. ถ้าจะให้ผู้ป่วยกลับบ้านก่อน ควรแนะนำไม่ให้มีการกระทบกระแทก เช่นงดการออกกำลังกาย ขี่จักรยาน หรือการทำหัตถการที่รุนแรงเช่นถอนฟันภายในระยะ 1-2 สัปดาห์ หรือพิจารณาเป็นรายๆไป โดยดูระดับของเกล็ดเลือดเป็นเกณฑ์ • ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

  20. อ้างอิง • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, สุจิตรา นิมมานนิตย์. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก. ฉบับแก้ไขปรับปรุงครั้งที่ 1. กระทรวงสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร ; กระทรวงสาธารณสุข : 2546.

More Related