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妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders in pregnancy

妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders in pregnancy. 山东大学第二医院 段淑红. 病例. 停经 33+1 周，下肢水肿 4 周，加重 2 周。 入院查体： Bp ： 157/98mmHg ，一般情况可，心肺（－），水肿（ ++ ）。 产科查体：宫高 32cm ，腹围 98cm ，胎心率 140 次 / 分，无宫缩，胎膜未破。

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妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders in pregnancy

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Presentation Transcript

  1. 妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders in pregnancy 山东大学第二医院 段淑红

  2. 病例 停经33+1周，下肢水肿4周，加重2周。 入院查体：Bp：157/98mmHg，一般情况可，心肺（－），水肿（++）。 产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎心率140次/分，无宫缩，胎膜未破。 辅助检查：B超示：单胎妊娠；尿蛋白：（++++）；肝功：白蛋白 32.8 g/l。 初步诊断：1. 33+1周妊娠　G1P0A0L0 头位 2. 子痫前期（重度） 行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约600ml，以LOA位娩一女婴，体重1980g，脐带绕颈1周，扭转数十圈，Apgar评分1′-10分，5′-10分。

  3. 患者夜间出现视物模糊，尿色深茶色 ：156/109mmHg ；ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常规：尿蛋白（+++），RBC(++++)； PLT32109/L。出凝血正常范围，D-二聚体：1794ug/L。硫酸镁静滴解痉，降压硝普钠50mg静脉泵入，并予地西泮5mg 静推镇静。 14:30突然出现反应淡漠，随即呼之不应，继而全身抽搐，立即予口腔置入压舌板，杜非合剂半量入液持续静滴，+杜非合剂半量肌注，5%碳酸氢钠 250ml静滴，应用20%甘露醇 250ml静滴。转入ICU

  4. 诊断：1. 33+3周妊娠分娩 G1P1L1 LOA 2. 妊娠期高血压疾病 3.产后子痫 4.急性肾功能不全 5.血小板减少原因待查（Hellp综合征？） 6.早产 7.脐带绕颈一周 8. 脐带扭转

  5. 定义 妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorders in pregnancy):包括妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病。

  6. 妊娠期高血压疾病 一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，既往称为妊娠高血压综合征，现统称为子痫前期-子痫。 发生于妊娠较早期的重度子痫前期称为早发性子痫前期，一般以32或34周为界。

  7. 高危因素与病因学说 低龄与高龄初产妇； 营养不良； 精神高度紧张； 气温变化； 体重指数大于0.24； 子宫张力过大； 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史； 有高血压或子痫前期病史。

  8. 病因假说 （一）胎盘或滋养细胞缺血学说：异常滋养细胞侵入子宫肌层：血管内皮损伤→动脉粥样硬化→子宫螺旋动脉狭窄、闭锁→胎盘血管灌注减少 目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机制。 (二) 免疫学说：胎盘屏障，母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物。 （三）血管内皮损伤学说；前列环素和血栓素A2的比例下降→ 血管紧张素Ⅱ的敏感性升高→血压升高

  9. 病因假说 (四）遗传学说： (五）营养不良：钙、镁、锌、硒。维E和维C (六) 胰岛素抵抗

  10. 病理生理 基本病理生理变化为： 全身小动脉痉挛、血管内皮损伤： 脑、肾、心血管、肝、凝血功能、内分秘和代谢、胎盘

  11. 对母儿的影响 对母亲的影响： 心力衰竭、肺水肿、脑水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、急性肾衰竭、HELLP综合症、产后出血及产后血液循环衰竭等 对胎儿的影响： 胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息及死亡，或导致医源性早产。

  12. 分类和临床表现 P94见表10-1 分为5类： 1妊娠期高血压（gestational hypertension)： 妊娠期首次出现Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 无蛋白尿； 血压在产后12周内恢复正常； 少数患者可伴有上腹不适或血小板减少。 只有在产后才能做出最后诊断；

  13. 分类和临床表现 2子痫前期(preeclampsia) 轻度：妊娠20周后Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) ， 蛋白尿≥0.3g/24h或≥1 ﹢。 可伴有上腹不适、头痛

  14. 分类和临床表现 重度：Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg); 蛋白尿≥2.0g/24h或≥2 ﹢； 血清肌酐﹥106.08µmol/L(1.2mg/dl); 血小板﹤100 ×109/L； 微血管溶血； 转氨酶升高； 持续头疼或其他脑功能或视觉功能障碍； 持续上腹部疼痛

  15. 分类和临床表现 3 子痫：子痫前期妇女发生抽搐而不能归结为其他原因

  16. 分类和临床表现 4 慢性高血压并发子痫前期： 妊娠20周之前无蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿≥0.3g/24h； 妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白尿增加; 或血压升高或血小板﹤100 ×10/L；

  17. 分类和临床表现 5 慢性高血压： 妊娠前或妊娠20周前发现Bp≥18.7/12.0kPa(140/90) 或妊娠20周后发现高血压，产后超过12周依然存在。

  18. 诊断 病史： 临床表现：高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、子痫。 辅助检查：血液检查、尿液检查、肝肾功能测定、眼底检查、其他检查（心电图、超声心动图、B超、NST、羊水检查）

  19. 鉴别诊断 慢性高血压 慢性肾炎 脑溢血 糖尿病酮症酸中毒 或高渗性昏迷、低血糖昏迷

  20. 治疗(一) 轻度子痫前期和妊娠期高血压： 可门诊治疗或住院治疗。 (1) 休息:左侧卧位 (2) 镇静:地西潘 (3) 密切监护母儿状态:体重,血压,尿蛋白,胎心监护 (4) 间断吸氧 (5) 饮食:

  21. 治疗(二) 轻度子痫前期和妊娠期高血压出现下列情况应终止妊娠： 1、孕周≥37周，宫颈Bishop评分≥6分； 2、孕周≥37周，宫颈Bishop评分﹤6分，促宫颈成熟后终止妊娠； 3、孕周≥34周，胎儿监护异常或合并FGR等。

  22. 重度子痫前期的治疗 住院治疗 原则: 解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，密切监测母儿状态,适时终止妊娠。

  23. 重度子痫前期的治疗 (一) 休息:左侧卧位 (二) 镇静: 1)地西潘 2)冬眠药物:哌替啶+异丙嗪 哌替啶+异丙嗪+氯丙嗪 1/3缓慢 静脉推注 3）其他镇静药物：

  24. 重度子痫前期的治疗 （三）解痉：首选硫酸镁： 1、作用机制： 1）镁离子作用于神经肌肉接头，抑制神经末稍释放乙酰胆碱，松弛骨骼肌； 2）镁离子降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低血管对加压物质的反应，从而缓解血管痉挛； 3）镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤； 4）镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力，改善氧代谢。

  25. 硫酸镁 2 用药指征：治疗，预防和控制子痫发作 3 用药方法：肌注及静脉 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入。继25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml。滴速1-2g/h，每日的总量25-30g。监测镁离子浓度。 4 毒性反应：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制。 5 注意事项：膝反射存在，呼吸、尿量、钙剂。

  26. 重度子痫前期的治疗 （四）降压： 1、原则：对胎儿无毒副作用。不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。 2、当收缩压≥160mmHg、舒张压≥ 110mmHg或平均动脉压≥ 140mmHg时

  27. 重度子痫前期的治疗 3、降压药物： 1） 肼苯哒嗪：周围血管扩张剂，副作用小，降压快。 2） 拉贝洛尔：α、β能肾上腺素受体阻滞剂。 不影响肾及子宫胎盘灌注量，并可对抗血小板凝集，促胎儿肺成熟。100mg，2次/日。 3） 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂。降压迅速，10mg，3次/ 日。 4） 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂。选择性的扩张脑血管。 20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml静滴，1次/日。

  28. 重度子痫前期的治疗 5) 酚妥拉明： α受体阻滞剂。是子痫前期心脏病病人的首选。 6)甲基多巴:兴奋血管运动中枢的α受体。 7）硝普纳：药物迅速进入胎盘。50mg+5%葡萄糖1000ml静滴。 8）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿畸形、胎儿生长受限等，妊娠期禁用。

  29. （五） 扩容：现一般不主张用。 1 指征: 血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血粘度≥1.6，尿相对密度≥1.020， 严重的低蛋白血症、贫血者。 2 选用人血白蛋白、血浆、全血。

  30. 重度子痫前期的治疗 （六） 利尿： 1 仅限于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。 2 呋噻米、甘露醇

  31. 重度子痫前期的治疗 （七） 适时终止妊娠： 重度子痫前期终止妊娠指征： 1、经积极治疗24-48小时无明显好转； 2、胎龄≥ 34周，治疗好转； 3、胎龄<34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟； 4、胎盘功能减退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟 后终止妊娠； 5、子痫控制后2小时。

  32. 重度子痫前期的治疗 重度子痫前期终止妊娠方式： 引产： 剖宫产：

  33. 子痫的处理 1 处理原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后终止妊娠。 1）控制抽搐： a 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入。继滴速2-3g/h，同时镇静药物； b 20%甘露醇250ml快速滴入。

  34. 子痫的处理 2) 降压 3）纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠。 4）终止妊娠 2 护理： 3 密切观察病情变化

  35. 慢性高血压及慢性高血压合并子痫前期 易发因素： 易并发胎盘早剥，高血压性心脏病、肾功衰竭等 孕前及早孕期评估： 终止妊娠的指证：当收缩压≥200mmHg、舒张压≥ 110mmHg，FUGR，并发重度子痫前期或子痫，胎盘早剥，高血压脑病、心力衰竭、肾衰竭等

  36. 产后处理 1、硫酸镁的使用 2、口服降压药物：首选钙离子通道阻滞剂。 3、监测尿量： 4、恢复：2周左右。超过12周仍不消失，慢性高血压。

  37. 预防预测

  38. 病例1 孕妇系31+4妊娠，第一胎。 入院时无头痛，无头晕，无视物模糊，无心慌胸闷，无腹痛，无阴道流血、流水，胎心胎动好。 血压166/107mmHg，胎心140次/分，肛诊宫口未开，先露浮，骨盆外测量无异常。尿常规示尿蛋白（++++）。 诊断：子痫前期（重度） 治疗：给予监测血压，硫酸镁静滴，地西泮口服镇静，口服硝苯地平10㎎qd，维生素c0.2gtid，维生素E0.1gqd治疗。 入院后患者血压183/123mmHg，神志清楚，精神可，无头痛头晕，自觉腹胀明显，视物略有模糊，请眼科会诊提示动静脉比例1：3，未见出血及渗出。促胎肺成熟后剖宫产术。

  39. 病例2 孕妇陈侠，女，34岁，因“停经34周，发现血压升高1天”入院。 入院查体：T：36.6℃P：88次/分 R：22次/分 Bp：141/89mmHg，水肿（+）。产科查体：宫高30cm，腹围98cm,胎位LOA,胎心率150次/分。肛诊未查。产科B超：单胎妊娠。尿蛋白+。 入院后给予解痉、镇静、降压、扩容、利尿等治疗。入院第10天血压177/93mmHg，复查尿蛋白3+。 术前诊断：1. 35+3周妊娠　G3P0A2L0 LOA2.妊娠期高血压疾病3.子痫前期（重度） 手术指征：子痫前期（重度） 手术方式：子宫下段剖宫产（体重1735g，Apgar评分1′-9分，5′-10分）

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