PATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR

1. PATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR Curs 2

2. Cuprins Tuberculoza pulmonară: tuberculoza pulmonară primară, tuberculoza pulmonară secundară, tuberculoza pulmonară progresivă. Pneumonia la bolnavii imunocompromişi. Boli interstiţiale difuze: pneumoconioze (pneumoconioze la lucrătorii în minele de cărbune, silicoza, berilioza).

3. Tuberculozapulmonară Tuberculoza pulmonară (TBC) este o boală infecţioasă pulmonară transmitere aerogenă cauza-M. tuberculosis MI-inflamaţie granulomatoasă tuberculoasă

4. Forme de TBC pulmonară A. Tuberculoză primară a. Leziunea initiala complexul Ghon: focar Ghon limfadenita tuberculoasă b. Tuberculoza pulmonarăprimară progresivă pneumonia cazeoasă caverna tuberculoasă revărsat pleural tuberculoza miliară B. Tuberculoză secundară a. Leziuni apicale nodulare focar Assmann b. Tuberculoza pulmonară progresivă Infiltratul tuberculos apical Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară apicală Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară avansată Simfiza pleurală

5. primo-infecţie tuberculoasa la vârsta copilăriei transmitere-inhalarea M. tuberculosis formarea leziunilor caracteristice: a. Leziunea caracteristică a infecţiei primare =>complexul Ghon: focar Ghon limfadenita tuberculoasă b. Tuberculoza pulmonarăprimară progresivă Complexul Ghon 1. Focarul Ghon: Macroscopie leziune parenchimală nodulară, galben-cenuşie cu centru cazeificat, cu diametru de 1-2 cm; este localizat subpleural în zona mediană pulmonară. Microscopie inflamaţie granulomatoasă cu necroză de cazeificare. 2. Limfadenita tuberculoasă diseminarea infecţiei pe cale limfatică de la focarul Ghon la ganglionul traheobronşic de drenaj Macroscopie ganglionii cazeoşi sunt măriţi de volum; SS-ganglionii prezintă mase de necroză de cazeificare. Microscopie-limfadenita tuberculoasă ţesutul limfoid este înlocuit prin inflamaţie granulomatoasă cu mase mari de necroză cazeoasă. A. Tuberculoza pulmonară primară

6. Favorabilă: vindecare prin cicatrice fibroasă sau încapsulare şi calcificare(complex I vindecat) M. tuberculozis poate persista în stare latentă sau dormandă (tuberculoză latentă) Nefavorabilă tuberculoză pulmonară primară progresivă b. Tuberculoza pulmonarăprimară progresivă pneumonia cazeoasă extensia locală a inflamaţiei tuberculoase, de la focarul Ghon, cu distrugerea şi înlocuirea parenchimului pulmonar cu material cazeos. caverna tuberculoasă erodarea unei bronsii, pornind de la ganglionul hilar cazeificat, şi eliminarea pe cale bronhică a materialului cazeoslichefiat. revărsat pleural reacţia inflamatorie din parenchimul pulmonar adiacent induce un exudat fibrinos în cavitatea pleurală; uneori pleurezia tuberculoasă rezultă prin propagarea limfatică retrogradă la pleură a inflamaţiei tuberculoase de la o limfadenită tuberculoasă. tuberculoza miliară diseminarea hematogenă a M. tuberculosis în organe şi formarea de tuberculi miliari. Evoluţie

7. B. Tuberculoza pulmonarăsecundară Se întâlneşte la adult Infecţia pulmonară secundară: reactivarea complexului primar vindecat (tuberculoza pulmonară de reactivare) reinfecţie exogenă Caracteristici: (a) leziunea pulmonară iniţială se localizează în regiunea apicală şi nu se asociază cu limfadenită; (b) leziunile se extind dinspre vârf spre baze; (c) boala are evoluţie rapidă spre cazeificare şi distrucţia ţesutului pulmonar; (d) tendinţă la limitarea extensiei leziunilor prin fibroză extensivă; (e) boala are evoluţie cronică, fără tendinţă la vindecare spontană; în paralel cu progresia leziunilor se formează cavităţi şi se produce o fibroză progresivă, pericavitară, peribronşică, perivasculară şi difuză în pulmon; (f) diseminarea produce pe cale sanguină, cale bronsică şi extensie directă.

8. Forme ale tuberculozei pulmonare secundare: Leziuni apicale nodulare („focar Assmann”) b. Tuberculoza pulmonară progresivă

9. Focarul Assmann este focarul iniţial al leziunii secundare. Macroscopie focar mic de consolidare, nodular, diametru =1-2 cm, cu localizare apicală. Microscopie leziunea apicală nodulară = arie centrală de necroză cazeoasă, delimitată la periferie de o inflamaţie granulomatoasă cu reacţie fibroasă la periferie. Evoluţie favorabilă: vindecare prin fibroză şi calcificare nefavorabilă (fără tratament): propagarea infecţiei cu producerea unei tuberculoze pulmonare secundare progresive a. Leziuni apicale nodulare („focar Assmann”)

10. b. Tuberculoza pulmonară progresivă 1. Infiltratul tuberculos apical 2. Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară apicală 3. Tuberculoza fibro-cazeoasăcavitară avansată 4. Simfiza pleurală

11. 1. Infiltratul tuberculos apical Infiltratul tuberculos apical =>extensiei inflamaţiei tuberculoase şi distrucţiei ţesutului pulmonar apical - înlocuit prin cazeum • Macroscopie • arii extinse de necroză cazeoasă apicală în care dispare structura normală a pulmonului (lipsa pigmentului antracotic) • =>progresează spre tuberculoză fibro-cazeoasă cavitară apicală

12. 2. Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară apicală Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară apicală • prezenţa de caverne apicale • forme diseminate ale infecţiei tuberculoase 1. Caverna recentă • eliminarea cazeumului lichefiat printr-o bronsie de drenaj=> cavitate recenta • căptuşită intern de material galben-cenuşiu şi delimitată la exterior de perete fibros subţire. 2. Diseminarea leziunilor se face pe căi multiple=>leziuni diseminate: • pe cale endobronsică (prin erodarea bronhică) ce duce la: • însămânţarea TRS: => infecţii tuberculoase CAS - bronsice, traheale, şi laringiene - formarea de leziuni ulceroase tuberculoase • înghiţirea sputei infectate => TBC. intestinală • aspirarea cazeumului infectat în bronsiile inferioare, => tuberculi policiclici în lobii pulmonari inferiori – BP tbc • pe cale sanguină • erodarea vaselor => tuberculi miliaripulmonari/sistemici – TBC miliara • pe cale limfatică, • implicarea retrogradă a pleurei => pleurezie sero-fibrinoasă

13. 3. Tuberculoza fibro-cazeoasăcavitară avansată Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară avansată • afectarea a 1 sau mai mulţi sau toţi lobii pulmonari • formarea de caverne • leziuni diseminate. • Cavernele vechi sunt localizate oriunde în pulmoni • mari, cu pereţi curaţi, ca urmare a eliminării complete a cazeumului, traversate de bride sau punţi fibroase ce conţin artere trombozate sau ectaziate (microanevrisme Rassmussen, ce se pot rupe cu producerea de hemoptizii fatale) şi delimitate de pereţi groşi fibroşi. • fibroză pericavitară, asociată cu fibroză peribronsică şi perivasculară reacţionala. • Forme diseminate • tuberculoza miliară-tuberculi miliari • BP tbc - tuberculi policiclici diseminaţi în lobii pulmonari. • Arii pneumonice = focare cazeoase confuente =>arii mari de necroză cazeoasă • Pleurezia sero-fibrinoasă • rezultă prin extensia infecţiei la pleură, • se poate vindeca cu producerea unei fibroze şi aderenţe intrapleurale (simfiză pleurală).

14. 4. Simfiza pleurală organizărea conjunctiva a exudatului pleural cu formarea de aderenţe interpleurale şi îngroşarea fibroasă a acestora Paralel cu progresia leziunilor tuberculoase şi formarea cavităţilor se produce fibroză extensivă: în jurul cavităţilor - cavităţi fibrozate difuză în pulmoni - ftizie fibroidă peribronşic perivascular -HTP pleural - pleură îngroşată şi adeziuni cu pleura parietală - simfiza pleurală

15. Complicaţii Complicaţii acute ale TBC pulmonare: Tuberculoza miliară Tuberculoza miliară rezultă din diseminarea hematogenă a M. tbc, rezultând o tuberculoză miliară pulmonară sau o tuberculoză miliară sistemică. Are ca substrat morfologic tuberculii miliari, care sunt noduli mici, 1-2 mm (milium), centraţi de cazeum, separaţi de parenchim pulmonar normal. Bronhopneumonia tuberculoasă Bronhopneumonia tuberculoasă rezultă din diseminarea bronhică a cazeumului infectat. Are ca substrat morfologic tuberculii policiclici, care sunt noduli mai mari, multiplii, cu margini neregulate, centraţi de bronhiole şi separaţi de parenchim pulmonar normal. Prin confluarea tuberculilor policiclici rezultă o consolidare exudativă lobară (pneumonie tbc. sau oftică galopantă cu evoluţie fatală). Alte complicaţii: Ulcere tuberculoase intestinale şi laringiene Carcinom bronhopulmonar-caverne vechi reepitelizate+cu aspergiloză pulmonară Amiloidoză pulmonară (TBC) HTP şi CPC (Fibroză pulmonară masivă) Insuficienţă respiratorie cronică

16. Pneumonia la imunodeprimaţi indivizi cu depresie imună de cauză congenitală sau dobândită cauza: agenţi oportunişti Etiologie Factori favorizanţi: pacienţi cu deficienţe imune (a) Sugari sau copii distrofici (AIDS); (b) Adulţi imunodeprimaţi: post-corticoterapie, tumori maligne şi boli cronice. Factorii determinanţi agenţi patogeni variaţi (infecţii oportuniste): pneumocystis carinii fungi (candida) virusuri (CMV, herpes simplex) mycoplasme atipice Pneumonia cuPneumocystis carinii Este o afecţiune specifică la sugarii şi copii distrofici din colectivităţi închise vârstnici Macroscopie aspectul pulmonului este necaracteristic diagnosticul ex. HP Microscopie: îngroşarea peretelui alveolar infiltrat inflamator limfo-plasmocitar congestia capilarelor parieto-alveolare; (b) lumenul alveolar conţine un exudat spumos ce conţine chisturi de trofozoizi Pneumonia laimunodeprimaţi

17. Boli interstiţiale difuze • pneumoconioze (pneumoconioze la lucrătorii în minele de cărbune, silicoza, berilioza) • sarcoidoza • fibroza pulmonară idiopatică

18. Bolile pulmonareinterstiţiale cronice • un grup de boli care au ca element comun dezvoltarea unui proces inflamator cronic în pereţii alveolari (pneumonita interstiţială cronică) ce duce la fibroză difuză progresivă în interstiţiul pulmonar • Diferente: acute si cronice • Context clinic • Etiologie • Mecanism de restrictie

19. Boli pulmonare cu caracter profesional cauzate de inhalarea prelungită a pulberilor din mediul ambiant Normal - pulberea inhalată (a) d > 5 µ este reţinută la nivelul barierei muco-ciliare; (b) d =1-5 µ este reţinută în căile aeriene terminale şi în vecinătatea septurilor; (c) d < 5 µ este eliminată prin expiraţie; Patogenie pulberile între 1-5 µ au efect toxic => macrofagelor MF=>secreta citokine=>inflamatie localăşi fibroza fibroza pulmonară =>disfuncţie pulmonară de tip restrictiv Forme de pneumoconioză funcţie de pulberea inhalată 1. Pneumoconioza minerului sau pneumoconioza din minele de cărbuni sau antracoza a. Pneumoconioza simplă sau fibroza nodulară b. Pneumoconioza complicată sau fibroza pulmonară masivă 2. Pneumoconioza din minele de siliciu sau silicoza 3. Pneumoconioza la muncitorii ce lucrează cu azbest sau azbestoza PNEUMOCONIOZELE

20. 1. Pneumoconioza minerului/pneumoconioza din minele de cărbuni • afecţiune pulmonară cronică determinată de inhalarea cronică a pulberilor de cărbuni • în funcţie de gradul şi durata expunerii se disting 2 tipuri evolutive ale bolii: a. Pneumoconioza simplă sau fibroza nodulară- MI • nodul: acumulare de pulberi antracotico-silicotice în Mf din centrul acinului • EP focal b. Pneumoconioza complicată sau fibroza pulmonară masivă (boala progresiva) - MI • fuzionarea depozitelor nodulare antracotico-silicotice • fibroză difuză, ce substituie parenchimul pulmonar

21. 2. Pneumoconioza din minele de siliciusau silicoza • afecţiune pulmonară cronică determinată de inhalarea cronică a pulberilor de siliciu (Si). • Se produce la • cioplitorii în piatră, lucrătorii din industria sticlei, etc. • Patogenie • Siliciu are efect toxic asupra macrofagelor => citokine-stimulează fibroza • Boala progresează şi după încetarea expunerii la siliciu • Complicaţii: • fibroza pulmonară determină HTP şi CPC • tuberculoză pulmonară (silico-tuberculoză)

22. Morfologie MA: • fibroză nodulară cu caracter progresiv” • Iniţial, nodulii fibroşi, au 3-5 mm diametru, culoare alb-cenuşie, sunt fermi, şi sunt mai numeroşi în lobii superiori. • În formele severe, nodulii se măresc, fuzionează, rezultând arii fibroase extinse ce interesează tot pulmonul • Noduli similari apar şi în ganglionii traheo-bronhici, care pot prezenta calcificări la periferie. MI • nodulul silicotic • leziune nodulară – lamele concentrice de fibre de colagen, între care la lumina polarizată se pun în evidenţă cristale birefringente de siliciu

23. 3. Pneumoconioza la muncitorii celucrează cu azbest sau azbestoza • Azbestul este un silicat fibros mineral utilizat ca material de construcţie izolator • Azbestoza este o afecţiune pulmonară cronică determinată de inhalarea cronică a pulberilor de azbest • se produce la lucrătoriidin industria materialelor de construcţie • boala progresează şi după încetarea expunerii la azbest • Boala survine după o expunere prelungită de peste 25 de ani

24. Azbestul • Bolile produse de expunerea cronică la azbest: • Plăci pleurale: plăci benigne de fibroză colagenică pe suprafeţele pleurale • Revărsate pleurale şi îngroşare pleurală densă • Azbestoză: Fibroză cronică progresivă pulmonară • Mezoteliom malign: tumoră malignă a mezoteliului • Carcinom pulmonar

25. Morfologie Azbestoza se caracterizează prin • fibroză pulmonară interstiţială difuză • corpi azbestozici • fibroza pulmonară interstiţială difuză: • leziunile de fibroză debutează iniţial peribronsiolar şi se extind la septurile alveolare rezultând o fibroză difuză (pulmon retractat şi cu aspect de fagure) • fibroza pulmonară este asociată şi cu fibroză pleurală • corpii azbestozici: • fibre de azbest acoperite cu hemosiderină şi proteine • aspect de bastonaşe cu extremităţi măciucate • Complicaţii: • fibroza pulmonară => HTP şi CPC (ICD) • CBP şi mezoteliom malign