EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO

1. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO

2. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Conceito • Procedimento invasivo onde existe a permuta do sangue do paciente pelo sangue de um doador, com a finalidade de remoção de elementos circulantes agressivos e/ou para oferecimento de substâncias necessárias a sobrevivência.

3. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Indicações • Hiperbilirrubinemias neonatais com risco de impregnação de sistema nervoso central; • Anemias hemolíticas agudas severas; • Septicemias em recém-nascidos e lactentes com presença de coagulação intravascular disseminada e/ou choque séptico; • Intoxicações exógenas em recém-nascidos e lactentes.

4. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Material Necessário • Seringas descartáveis, duas ou três torneiras de três vias descartáveis, estiletes, material de pequena cirurgia (bisturi, tesoura, quatro pinças de Backaus, quatro pinças de Halsted – mosquito -, pinça anatômica, pinça tipo dente de rato, porta-agulhas e agulhas de sutura), fios de sutura, cuba com capacidade para 500 ml, equipo de transfusão com sete metros de comprimento (aquecimento do sangue), equipo para coleta de sangue, frasco de despejo, equipo simples para soro, banho maria, soro fisiológico, heparina, gluconato de cálcio 10%. Deve ser realizada próximo a um ponto de reanimação, com fonte de oxigênio e aspirador, além de estar preparado todo o material de ressuscitação.

5. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Cateterismo Venoso : providenciar uma veia profunda e calibrosa. Várias veias são acessadas e a opção depende basicamente da experiência do cirurgião – axilar, facial, umbilical, femural, outras. A ponta do cateter (Argyle 5 ou 7, Silastic 0,4 ou 0,6 ou SNG 6 ou 8) deve estar posicionada em local de grande fluxo sangüíneo e ter a pressão venosa central é uma boa regra.

6. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • No período neonatal o pediatra deve tentar estabelecer, por cateterismo umbiblical, a via de troca. Quando a geleia umbilical ainda está presente a canulização é relativamente simples. Porém, quando o umbigo encontra-se mumificado devemos tentar a recanulização até pelo menos seis ou sete dias de vida, mesmo assim se não houver indicativo de infecção ou outros problemas locais. Cateterismo Venoso

7. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Posicionar e fixar a criança em ambiente aquecido, ou gerar o aquecimento, principalmente se for RN, com algodão ortopédico e crepom. Também podem ser utilizadas as unidades de calor radiante em função do fácil acesso ao RN. Deve estar colocado em uma superfície rígida e em uma posição que permita um bom fluxo sangüíneo pelo cateter (procurar manter o cateter em linha reta).

8. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Independente do local de realização (preferencialmente no centro cirúrgico) todos os passos da anti-sepsia e assepsia devem ser tomados. Utilizar técnica correta de lavagem das mãos, usar avental e luvas estéreis, o cateter a ser inserido e os campos utilizados também devem ser estéreis.

9. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Monitorizar o paciente • Observação clínica (controle da cianose pela coloração dos lábios, cor do sangue pelo cateter, batimentos cardíacos – taqui ou bradicardia, abafamento das bulhas - sinais de hipervolemia – taquipnéia, taquicardia, choro constante ou gemido, etc.) • Por aparelhos – monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Caso não exista o aparelho disponível, colocar um estetoscópio no precórdio. • RN sob oxigenioterapia hiperoxemia

10. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Tipo de Sangue : Sepse • o sangue deve ser do mesmo grupo sangüíneo e fator Rh do paciente e fresco, com no máximo 12 horas de coleta. Deve oferecer fatores de coagulação, opsoninas e complementos, fatores estes que são termolábeis. Uma proposta estabelece a realização de no mínimo três EST, com intervalo de tempo que varia de oito a 24 horas entre cada uma, em função do controle clínico e laboratorial. Além dos benefícios já citados, também contribuiria para remoção de toxinas e microorganismos .

11. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Tipo de Sangue : Incompatibilidades • Incompatibilidade Rh : sangue Rh negativo homólogo ao do RN no grupo sangüíneo. Na falta deste, sangue O negativo de doador com testes negativos para imunoanticorpos anti-A e anti-B ou ainda sangue preparado pela suspensão de eritrócitos O Rh negativo em plasma homólogo ao do RN. • Incompatibilidade ABO : eritrócitos do grupo O suspensos em plasma homólogo ao do RN. Realização de compatibilidade do sangue (glóbulos) a ser infundido no RN e o soro materno através do Coombs indireto. De preferência utilizar sangue total, por conter albumina no plasma e aumentar o poder de ligação com a bilirrubina.

12. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Tanto o sangue total como o concentrado devem ser os mais recentes possíveis (no máximo até dois dias de estocagem), para impedir inconvenientes : possível acidose, níveis elevados de potássio, diminuição das taxas de hemoglobina e eritrócitos (minimizados quando colhidos em bolsa plástica).

13. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Soluções Conservadoras • Heparina : sangue não poderá ser conservado por mais de 24 horas. Transfundido poderá desencadear, além de sangramentos e aumento da concentração de ácidos graxos não esterificados, que tem atividade competitiva com a bilirrubina na fração albumina. • Soluções Citratadas : podem conservar o sangue por mais de 24- 48 horas. Podem ocorrer alterações no equilíbrio ácidobásico (acidose em função do ácido cítrico) e eletrolíticas (hiperpotassemia e hipocalcemia – citrato de sódio se combina ao cálcio ionizado).

14. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Volume e Alíquotas de Troca • Dependerá do peso e das condições hemodinâmicas do paciente. Como regra geral podemos utilizar o seguinte esquema – • Trocas de 5 ml por alíquota até 1500g • Trocas de 10 ml por alíquota entre 1500 e 2500g • Trocas de 20 ml por alíquota acima de 2500g • O processo deve ser cuidadoso e lentamente ( grandes velocidades, além de gerar instabilidades hemodinâmicas, podem desencadear hemólise e diminuição do fluxo de bilirrubina para o compartimento vascular), permitindo um tempo total de uma a duas horas.

15. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Volume e Alíquotas de Troca • Volume de sangue a ser administrado corresponde a duas volemias. Calculando-se uma volemia em 8% do peso corporal (80 ml/kg), a troca de duas volemias levaria a uma percentagem de troca em torno de 85 – 90% dos eritrócitos circulantes (volume de 170 a 180 ml/kg). Em relação a bilirrubina percebemos que, em média, existe uma queda de 50% nos níveis iniciais.

16. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Volume e Alíquotas de Troca • A EST deve ser iniciada introduzindo ou retirando sangue, conforme a PVC (pressão venosa central) da criança. Quando a PVC estiver acima de 10 cm, inicia-se retirando volume. Caso contrário, injeta-se volume. Se não dispor da PVC e acatando o que alguns autores estabelecem, é de boa norma iniciar o processo retirando sangue (10 a 20 ml), deixando o RN em défice durante a realização do procedimento, e concluir transfundindo igual volume.

17. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Procedimentos que antecedem o ato • Realizar a montagem do material e, antes de iniciar a troca, simular, já em ambiente estéril, a movimentação que será adotada no manuseio das torneiras. • Estar seguro do posicionamento correto das torneiras e do direcionamento do fluxo sangüíneo para os compartimentos. • Proceder a montagem da solução com heparina para a lavagem das torneiras, seringas utilizadas e para limpeza do cateter, quando necessário. A heparina deve ser diluída em Soro Fisiológico 0,9% em uma proporção de 500u para 250 ml de soro fisiológico. Ter próximo ou fácil acesso ao sulfato de protamina.

18. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Técnica • Podemos utilizar torneiras de três vias ou equipo de soro com três saídas para realização da troca.

19. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Técnica Torneiras : podem ser utilizadas duas ou três. • Colocar as torneiras 1 (comunicação com o frasco de sangue) e 2 (comunicação com o frasco de escoamento) retificadas entre o cateter e a seringa de 10 ou 20 ml.

20. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Aspirar da criança o volume desejado de sangue. • Muda-se a posição da torneira 2, de modo a desviar o fluxo para o expurgo. Nesse nível pode ser conectada uma terceira torneira, atrelada a um frasco de SF 0,9% , que gerará o fluxo do sangue retirado para o expurgo. Técnica : torneiras

21. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Técnica : torneiras • Modifica-se a posição da torneira 1, aspira-se o sangue para a seringa e retificando-se novamente as torneiras 1 e 2, injeta-se no paciente o mesmo volume retirado e assim sucessivamente. • Esses tempos são repetidos até que se esgote o volume de sangue preestabelecido.

22. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • A mesma dinâmica deve ser utilizada quando a EST é realizada com um esquema de equipo. A única diferença é que ao invés de abrir e fechar as duas ou três torneiras, devemos pinçar ou não as três vias do equipo. Técnica : cateter

23. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Infusões de Cálcio • Podem ou não serem realizadas em RN a cada 50 ml, caso o Rn seja de baixo peso, ou a cada 100 ml, se o RN tiver um peso normal para idade. Deve-se injetar 0,5 a 1,0 ml respectivamente. Para isso deve-se interromper a EST, lavar o sistema com SF heparinizado e fazer a aplicação lentamente (diluir em 4 ml de SF 0,9%). Promover um rigoroso controle da freqüência cardíaca. Após a infusão, lavar novamente o cateter e reiniciar o procedimento. Essa infusão de cálcio é uma medida controvertida. Alguns alegam que não previne a queda do cálcio ionizado e pode levar a complicações.

24. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Infusão de Albumina • No intervalo do volume das duas volemias também é um tópico controverso. Pode ser utilizada na tentativa de gerar uma maior migração para o intravascular da bilirrubina frouxamente ligada aos tecidos. Deve ser livre de sódio, em solução a 25%, e na quantidade de 1g/kg. Pode ser realizada 1 a 2 horas antes do procedimento.

25. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Imediatas • Embolismo Aéreo – pode ocorrer durante a cateterização vascular ou na EXT. É uma boa regra introduzir o cateter já com soro fisiológico e manter a seringa com a ponta inclinada para baixo durante o procedimento. • Perfuração da Veia – geralmente causada por erro na introdução ou manuseio do cateter.

26. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Imediatas • Septicemia – contaminação do sangue durante a EXT. • Arritmia Cardíaca – cateter na aurícula ou ventrículo esquerdo; também por hipomagnesemia, hipocalcemia ou sangue frio.

27. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Imediatas • Insuficiência Cardíaca – sobrecarga de volume por erro de controle das trocas; mau controle da temperatura do sangue. • Parada Cardíaca – introdução rápida de gluconato de cálcio, utilização de sangue estocado. • Toxicidez pelo Potássio – sangue estocado.

28. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Imediatas • Toxicidez pelo Citrato – quando a EXT é realizada rapidamente; em insuficiência hepática; insuficiência cardíaca. A utilização de cálcio durante o procedimento ou o uso de concentrado de hemácias minimizam esta problema. • Hipotermia – ambiente frio; sangue não aquecido. • Tromboflebite Séptica – falha na assepsiado cateter ou grande manuseio deste.

29. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Imediatas • Enterocolite Necrozante e Perfuração Intestinal – situação grave que parece estar relacionada a uma interferência no fluxo sangüíneo portal. • Hipercalemia – sangue aquecido em excesso ou sangue estocado por longos períodos. • Hipoglicemia – hiperinsulinismo secundário a carga de glicose no sangue estocado com anticoagulante.

30. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Mediatas • Geralmente causadas por sangue contaminado: hepatite viral, malária, sífilis, doença de chagas, sida, citomegalovirose, outras.

31. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Complicações : Mediatas • Pelo manuseio do sistema portal podemos ver como conseqüência a hipertensão porta e quadros de transformação cavernomatosa desse sistema.

32. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO • Prognóstico • Essas complicações são raras. A mortalidade permanece abaixo de 1% quando o procedimento é realizado com uma técnica correta e em mãos experientes.