ACT

1. ACT HISTORIA CLINICA

2. Definición • La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

3. Definición • “es el arma básica del médico”; • “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; • “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. • Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

4. Tipos de Historias Clínicas • Historia Clínica Mayor o Completa. • Historia Clínica Menor. • Historia Clínica de la Emergencia

5. ORGANIZACIÓN • Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico.

6. ANAMNESIS, INTERROGATORIO • El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. • Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

7. Interrogatorio • Datos filiatorios • Motivo de consulta • Enfermedad actual • Antecedentes enfermedad actual • Antecedentes personales • Antecedentes familiares (convivientes) • Antecedentes hereditarios (consanguíneos)

8. EXAMEN FÍSICO • El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

9. EXAMEN FÍSICO • Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. • Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). • Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

10. Comunicación…

11. Comunicación !!!

12. Comunicación !!!Eficiente…. • “ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”

13. La buena práctica médica se basa en... • Comunicación • Disponibilidad • Calidad y experiencia

14. Entrevista médica • Entender • Escuchar activamente • Interpretar • No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona.

15. ¿Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

16. Porque el médico es el primer medicamento y la palabra su tratamiento más eficaz.

17. Barreras: interrupciones • Desconecte el teléfono. • Roles activos y pasivos. • En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos • Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... • Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... • Resultar en pérdida de información importante.

18. Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden … • “Descender” a nivel del paciente • Estar genuinamente interesados en atender amablemente. • Creer al paciente como narrador de sus dolencias • Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. • Monitorear los términos que utiliza. • Explicar sus actos mientras examinan. • Comprometer al paciente en la toma de decisiones

19. Muchas graciaspor su atención