gestasyonel d abet n la di i tedav s
Download
Skip this Video
Download Presentation
GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 83

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 140 Views
  • Uploaded on

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ. Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13 Ocak 2013 ADANA. DİYABET YÖNETİMİ Kan şekeri ayarını sağlamaktır. Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!!. Ma krosomi

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ' - satya


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
gestasyonel d abet n la di i tedav s

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ

Dr Deniz Cemgil ARIKAN

KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları

13 Ocak 2013

ADANA

ama potansiyel riskli durumlar nlemek
Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!!
  • Makrosomi
  • Brakial pleksus yaralanması
  • Doğumda fraktür
  • Fetal hipoglisemi
  • Fetal hiperbilirubinemi
  • Fetal hipokalsemi
  • Çocukluk obesitesi
  • Perinatal mortalite
  • 3./4.derece laserasyon
  • Enstrümental doğum
  • CS
  • Preeklampsi
  • Gelecekte diabet gelişimi
gestasyonel diabette tedavi
GestasyonelDiabette Tedavi
  • Diyet (Medikal Nutrisyonel Tedavi)
  • Egzersiz
  • İnsülin
  • Oral hipoglisemik ajanlar
diyet tedavisi medikal nutrisyonel tedavi
Diyet Tedavisi (Medikal Nutrisyonel Tedavi)
  • GDM’in tedavisinde birinci aşama hastanın diyetinin düzenlenmesidir.
  • Obesite doğrudan insülin direncine neden olduğundan diyet tedavisi insüline karşı periferik cevabı güçlendirmek için verilir
slide6
MNT
  • Ana amaçları;

-bebek ve anne için gerekli tüm besinleri sağlamak

-kan şekeri düzeyini kontrol etmek (öglisemi sağlamak)

-açlık ketozunu önlemek

-annenin ve fetusun mortalite ve morbidite oranını azaltmaktır

Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice:

Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM).

American Dietetic Association; 2001.

slide7
Medikal nutrisyonel tedavi;

‘karbonhidrat kontrollü yemek/öğün planıdır’

Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice:

Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus

(CDROM). American Diabetic Association; 2001.

cho kontroll diyet
CHO kontrollü diyet
  • Total CHO miktarı
  • Şekerli yiyecek kullanımı
  • CHO dağılımı
  • Glisemik indeks
  • Lif miktarı
diyet tedavisinde di er nemli noktalar
Diyet tedavisinde diğer önemli noktalar
  • Diyet kültürel olarak kişiye uygun olmalı
  • Kilo alımı ve kalori ihtiyacı kişiye özgü planlanmalı
  • Keton seviyeleri monitorize edilmeli
  • Protein, yağ ve mikrobesin ihtiyaçları belirlenmeli
slide10
MNT bireysel odaklı bir tedavi şeklidir.
  • Başarılı bir tedavi ve yaşam şekli değişiklikleri için;
  • Eğitim
  • Destek
  • Takip gereklidir
slide11
Genellikle %35-40 CHO içeren 1900-2400 kcal/g olacak şekillde düzenlenmiş diyet önerilir.
  • Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir

American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and

recommendations for the treatment and prevention of diabetes and

relatedcomplications. Diabetes Care 2003;26:S51–61.

slide12
GDM de insülin tedavisi ile/veya olmadan; gebelikte önerilen kilo alımı ve günlük kalori miktarıKahn RC. Joslin’sDiabtesMellitus 2008
slide13
Bazı çalışmalarda özellikle obes gebelerde (VKİ>30) %50 kalori kısıtlanması (1500 kcal/gün’ün altında diyet) sonucu ketonemi ve asetonüri ortaya çıktığı ve beraberinde bebekte zeka ve gelişme geriliği olabileceği gözlenmiştir

Churchill J et al. Am J Obstet Gynecol 1969

Rizzo T et al. N Engl J Med 1991

slide14
Bu nedenle ADA klinik pratik tavsiyelerinde obez GDM’li kadınlarda %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önermektedir
  • Ayrıca bu hastalar haftalık ketonüri (sabah idrarında) açısından izlenmelidir

American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus

(Position Statement). Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90.

slide15
Diyette kalorinin;

-%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli)

-%20-25’i protein

-%35-40’ı da yağlardan (doymamış yağ asitleri) (doymuş yağ oranı %10’dan az olmalı) sağlanır

Reader D et al. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition

practice guidelines implemented by registered dietitians on

pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006

Reece EA et al. Gestational diabetes: the need for a common

ground. Lancet 2009

slide16
Öğünler 3 ana 3 ara öğün olmak üzere 6’ya bölünmelidir

American Diabetes Association. Nutrition recommendations

and interventions for diabetes: a position statement of the

AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008

kalori da l m
Kalori Dağılımı
  • Kahvaltı %10 (CHO alımı kısıtlı, çünkü IR sabah en yüksektir)
  • Öğle %30
  • Akşam %30
  • Ara öğünler %30

American Diabetes Association. Nutrition recommendations

and interventions for diabetes: a position statement of the

AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008

slide18
GDM’de en önemli besin öğesi karbonhidratlı (şekerli) besinlerdir
  • Karbonhidratlarda önemli nokta; ne kadar karbonhidrat gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu karbonhidratı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir
  • Kan şekerini hızlı yükselten basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, sağlığı geliştirmede daha etkin kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır
slide19
Beslenmede dikkat edilmesi gereken bir başka önemli kural ara öğünleri ihmal etmemektir
  • Temel prensip aç kalmamaktır
  • Ara öğünde tam buğday ekmeği + peynir veya yoğurt, veya kepekli grisini + tahıllı şekersiz bisküvi, veya yulaf gevreği ile birlikte süt alınabilir
  • Böylece karbonhidrat ile birlikte protein de alınmış olur. Bu şekilde vücudun insülin salgıları düzene girer.
1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine rnek
1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine örnek
  • Sabah: 2 kibrit kutusu kadar peynir

1 adet yumurta

2 ince dilim ekmek

1/2 su bardağı süt

  • Ara öğün: 1 porsiyon meyve + 1/2 bardak süt
  • Öğle : 1 porsiyon çorba

2 köfte kadar et veya tavuk veya balık

1 porsiyon sebze yemeği

1/2 su bardağı yoğurt

2 dilim ekmek

  • İkindi: 2 porsiyon meyve + yarım bardak yoğurt
  • Akşam:4 köfte kadar et veya tavuk veya balık

2 yemek kaşığı kadar makarna veya pilav

1 porsiyon sebze yemeği

2 dilim ekmek

  • Gece: 1 su bardağı süt + 1 porsiyon meyve
evde kan ekeri takibi
Evde kan şekeri takibi
  • Günde en az 4 ölçüm yapmalı
  • En ideal ölçüm zamanları;

-sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonrasıdır

Jovanovic LG. Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to

improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008

slide23
GDM için postprandiyal izlem, preprandiyal izlemden daha önemlidir. Gebelikte postprandiyal 1. saatteki kan şekeri takibi ile daha az;

-neonatal hipoglisemi

-makrosomi

-distosi nedeniyle sezeryan doğum oranı görülmüştür

Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus.

Rev Obstet Gynecol 2008

slide24
Whitelaw et al. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2010American College of Obstetricians and Gynecologists Committee onPracticeBulletins– Obstretrics. ACOG PracticeBulletin. Clinicalmanagementguidelines for obstetrician-gynecologists. Gestationaldiabetes. Obstet Gynecol. 2001Metzger BE et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.DiabetesCare 2007

İzlemde glisemik kontrol hedefleri

slide26
Bu değerlerin AKŞ için 90 mg/dL ve yemek sonrası 1.saat kan şekeri için ise 120 mg/dL olarak kabul edilmesi gerektiğini öneren daha konservatif yaklaşımlar da vardır

Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus.

Rev Obstet Gynecol 2008

slide27
Genellikle beslenme programı 1-2 hafta uygulandıktan sonra medikal tedavinin gerekliliği değerlendirilir

Gabbe SG. Am J Obstet Gynecol 1985

NICE Clinical Guideline.Diabetes in Pregnancy 2008

slide28
McFarland MB et al. Dietarytherapyforgestationaldiabetes: howlong is longenough? ObstetGynecol 1999
  • Başlangıçta AKŞ;

-<95 mg/dl olan hastalarda insülin

tedavisine geçmeden önce en az 2

hafta diyet tedavisini uygula

->95 mg/dl olan hastalarda 1 hafta diyet tedavisi uygulamak yeterli

slide29
Diyetle GDM hastalarının %75-80’inde kan şekerleri düzene girer

American Diabetes Association. Position statement.

Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006

slide30
24-34 hafta arasında GDM tanısı alan
  • Tedavi grubunda 490 GDM’li gebe

-diyet önerisi

-evde bireysel şeker takibi

-gerekirse insülin tedavisi

  • Kontrol grubunda 510 GDM’li gebe

-rutin gebelik takibi

slide31
Tedavi grubundaki hastalar;

-2 hafta boyunca günde 4 defa KŞ ölçümü yapmışlar

  • Kontrol grubundaki hastalar;

-GDM tanısının farkında olmadan rutin gebelik takibi ile takip edilmişler

slide34
Major CA et al. Theeffects of carbohydraterestriction in patientswithdiet-controlledgestationaldiabetes. ObstetGynecol 1998
  • Diyet tedavisi verilen GDM’li hastalar 2 gruba ayrılmış

-düşük CHO diyet <%42

-yüksek CHO diyet >%45

  • Postprandiyal kan şekerleri
  • Kan şekeri kontrolü için insülin tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı
  • CPD ve makrosomi oranları düşük CHO’lı diyet uygulanan grupta daha düşük (p<0,05)
slide38
Yakın zamanda kan şekeri kontrolünü sağlamada özellikle yiyeceklerin ‘glisemik indeks’ değerleri ön plana çıkmaktadır
  • Düşük glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha düşük kan şekeri yükselmelerine yol açarken, yüksek glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha yüksek kan şekeri yükselmelerine neden olmaktadırlar

Moses RG et al. DiabetesCare 2009

slide39
Glisemik indeksi yüksek gıdalar
  • Beyaz un
  • Beyaz şeker
  • Beyaz pirinç
  • Makarna
  • Patates
  • Reçel
  • Glisemik indeksi düşük gıdalar
  • Kepekli un
  • Esmer şeker
  • Kepekli pirinç
  • Kepekli makarna
  • Baklagiller
  • Meyve
slide40
GDM olan 63 gebenin 31’ine düşük glisemik indeksli diyet, 32’sine konvansiyonel yüksek lifli (daha yüksek glisemik indekse sahip) diyet verilmiş
  • İlk grupta %29 hasta insüline ihtiyaç duyarken, yüksek glisemik indeks grubunda %59 hasta insüline ihtiyaç duymuş
  • Fakat obstetrik ve fetal sonuçlar benzer bulunmuş
slide41
İnsülin ihtiyacı olan 19 hasta düşük glisemik indeksli diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış
slide42
20-32. gebelik haftasında GDM tanısı alan 92 gebe kadın

-47’si düşük glisemik indeksli (50)

-45’i yüksek glisemik indeksli (60)

slide48
24-28 haftada GDM saptanan 34 gebe kadınla yapılmış
  • 17 hasta kontrol diyeti
  • 17 hasta hipertansiyonu durdurmak için beslenme yaklaşımları (DASH) diyetine göre beslenmiş
  • 4 hafta sonra değişikliklere bakmışlar
slide49
DASH diyeti meyve, sebze, tüm tahıllardan ve düşük-yağlı günlük yiyeceklerden daha zengin; basit şeker, doymuş yağ, kolesterol ve işlenmiş tahıllardan fakir
slide51
1281 hastayı (637’si diyet; 644’ü diyet+insülin) kapsayan 6 RCT çalışmayı içeriyor
  • Fetal komplikasyonlar;

-hipoglisemi

-hipokalsemi

-hiperbiluribinemi

her 2 grupta benzer bulunmuş

american journal of obstetrics gynecology volume 193 issue 6 supplement page s91 december 2005
American Journal of Obstetrics & GynecologyVolume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005
slide54
1 kontrol grubu (n=120)-normal glukoz toleransı olan hastalar
  • 4 hasta grubu var

-36 gebe GDM tanısını <12 haftada almş

-18 gebe GDM tanısını 13-23 hafta arasında almış

-15 gebe GDM tanısını 24-30 hafta arasında almış

-18 gebe GDM tanısını >30 haftada almış

slide55
GDM tanısı konan bütün hastalara 2 hafta MNT verilmiş ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış
slide57
Diyet grubu- 3918 GDM’li kadın
  • İnsülin grubu- 2229 GDM’li kadın
  • Gliburid grubu- 873GDM’li kadın
  • VKİ> 30 kg/m2 olanlar obes (3383 hasta obes; 3637 hasta non-obes)
slide59
Preeklampsi gelişmesini diyet grubuna göre gliburid tedavisi 1,8 kat, insülin tedavisi 1,25 kat artırıyor
recent info on exercise and pregnancy
Recent info on Exercise and Pregnancy

Amazon shows a lot of books on the subject – so the information is out there.

egzersiz
Egzersiz
  • GDM tedavisinin bir parçasıdır ve diyet tedavisi ile birlikte uygulandığında kan şekeri regülasyonu sağlanmasını kolaylaştırır
  • Uygulanan egzersiz programı sürekli ve düzenli olmalıdır
  • Gebeler için özellikle belirlenmiş bir egzersiz tipi bulunmamaktadır

ADA. Diabetes Care 1998

slide63
En önemli sorun gebelikte güvenli bir egzersiz programı uygulamaktır
  • Günlük 30 dk planlı egzersiz yeterlidir
  • Yürüyüş
  • Yüzme
  • Yoga
  • Her yemekten sonra en az 10 dk bir sandalyede otururken kol hareketleri yapmak yeterlidir

ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise

during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

slide64
Egzersiz yapmak;

• Kan şekerini düşürür, • İnsülin ihtiyacını azaltır, • Kan basıncının ayarlanmasına yardımcı

olur, • Kilo verilmesini sağlar, • Hastanın kendisini iyi hissetmesini

sağlar

ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

slide65
ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği) bir egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir

ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise

during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

kesin kontraendikasyonlar
Kesin Kontraendikasyonlar
  • Hemodinamik olarak ciddi kalp hastalığı
  • Restriktif akciğer hastalığı
  • Yetersiz serviks/serklaj
  • Preterm doğum riski olan çoğul gebelik
  • Israr eden iki veya üçüncü trimester kanaması
  • 26. haftadan sonra plasenta previa
  • Varolan gebelikte preterm eylem
  • Rüptüre membranlar
  • Preeklampsi/gebeliğin indüklediği hipertansiyon
g receli kontraendikasyonlar
Göreceli Kontraendikasyonlar
  • Ağır anemi
  • Değerlendirilmemiş kardiyak aritmi
  • Kronik bronşit
  • Morbid obesite
  • Aşırı zayıflık (VKİ<12)
  • Aşırı sedanter yaşam öyküsü
  • Fetal büyüme kısıtlılığı
  • Kötü kontrollü hipertansiyon
  • Ortopedik kısıtlılıklar
  • Aşırı sigara kullanımı
  • Kötü kontrollü epilepsi

ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

egzers z
EGZERSİZ;
  • Kan şekerini düzenler ve IR azaltır

Clapp JF. Met Synd Relat Dis 2006

  • GDM gelişme olasılığını azaltır

Tobias DK. Diabetes Care2010

Ratner . J Clin Endocrinol Metab 2008

  • GDM tedavisinde insülin kullanan hasta sayısını azaltır

deBarros MC. Am JObstet Gynecol 2010

Brankston et al. Am J Obstet Gynecol 2004

slide69
Prevention of GestationalDiabetesFeasibility issues for an exercise intervention in obese pregnant womenCallaway et al. DiabetesCare 2010
  • 50 obes gebe kadın üzerinde yapılmış. 12. gebelik haftasında 2 gruba ayrılmışlar; kontrol grubu kişileştirilmiş egzersiz programı
  • Gebelerin 12,20,28 ve 36. haftada AKŞ ve insulin değerleri ölçülmüş ve HOMA-IR hesaplanmış
  • IR bakımından her 2 grup arasında fark saptanmamış
slide70
2. ve 3. trimesterde yapılan egzersiz AKŞ, insülin resistansı ve doğum ağırlığı üzerine etkisiz
slide73
Javanovic-Peterson L et al. Randomizedtrial of dietversusdietpluscardiovascularconditioning on glucoselevels in gestationaldiabetes. Am J ObstetGynecol 1989
  • 19 GDM’li kadın;

-Grup 1- 6 hafta diyet tedavisi (%40 CHO, %40 yağ, %20 protein)

-Grup 2- Diyet+ 6 hafta boyunca haftada 3 kez 20 dk egzersiz

  • 1. haftada kan şeker değerleri her 2 grupta benzer
  • 4. haftada kan şeker değerleri farklılaşmaya başlıyor
slide74
6. haftada;

-HbA1c değerleri

-50 gr OGT’de AKŞ ve 1. saat kan şekeri değerleri diyet+egzersiz uygulanan grupta anlamlı olarak daha düşük bulunmuş (p<0,001)

slide75
32 GDM’li kadın
  • 2 grup

-Grup 1—Diyet (%40 CHO,%40 yağ,%20 protein)

-Grup 2—Diyet+Egzersiz (haftada 3 gün)

CS oranları ve doğum ağırlıkları her 2 grupta benzer

slide76
İnsülin miktarı diet+egzersiz grubunda az
  • İnsülin tedavisine geçmek için geçen süre diet+egsersiz grubunda daha uzun
  • VKİ>25 olan hastalardan diyet+egzersiz grubunda insülin tedavisi başlanan hasta sayısı anlamlı olarak daha az (%30 vs %80)
american journal of obstetrics gynecology volume 193 issue 6 supplement page s91 december 20051
American Journal of Obstetrics & GynecologyVolume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005

Tarçın GDM de ihtiyaç duyulan insülin miktarını azaltır

slide80
GDM probiyotik grubunda %34 %13
  • Probiyotik grubunda glukoz toleransında düzelme, daha düşük insülin seviyeleri ve daha düşük glukoz seviyeleri saptanmış
ner ler
ÖNERİLER
  • GDM’de ilk tedavi seçeneği diyettir
  • Diyet ve egzersiz kişiye özel olarak düzenlenmeli
  • Tüm gebeler iyi glisemik kontrolün olumsuz gebelik sonuçları üzerine olan iyi etkileri hakkında bilgilendirilmeli
  • Diyet 3 ana, 3 ara öğün olacak şekilde düzenlenmeli
  • Özellikle düşük glisemik indeksli ve yüksek lifli CHO tüketimi teşvik edilmeli
slide82
Obez GDM’li kadınlarda (VKİ>30) %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önerilmeli
  • GDM’li gebe kan şekerini günde en az 4 kez ölçmeli;

sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonra

  • Egzersiz sürekli ve düzenli olacak şekilde haftada en az 3 gün ve 30 dk/gün olacak şekilde yapılmalı
ad