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FINANCIACION CAPITADA. ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL. Libre acceso a las prestaciones de salud Articulo 19-9 . Estructura. ATRIBUTOS . Desempeño. GLOBALIDAD. CONTINUIDAD . ¿Es accesible el primer contacto?...oportuna ¿Lo usa el usuario cuando percibe la necesidad?

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FINANCIACION CAPITADA


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financiacion capitada

FINANCIACION CAPITADA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL

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Estructura

ATRIBUTOS

Desempeño

GLOBALIDAD

CONTINUIDAD

¿Es accesible el primer contacto?...oportuna ¿Lo usa el usuario cuando percibe la necesidad?

Proveedor y usuario coinciden en la atención centrada en la persona en el curso del tiempo

El usuario relaciona al proveedor durante el tiempo para toda atención excepto la derivada

El proveedor tiene un espectro de servicios tan amplio como las necesidades comunes del usuario. El usuario reconoce estas necesidades cuando ocurren.

Sistemas de Información Información analizada y/o Puesta a disposición.

ACCESIBILIDAD

COORDINACIÓN

atenci n integral de salud
Atención Integral de Salud
  • Ineludiblemente involucra a un equipo de salud.
  • Además de un conjunto de articulaciones sobre base territorial.
  • Los sistemas, que se han creando para dar respuesta deben ahora coordinarse para garantizar que el usuario tenga esa prestación integral.
mejoramiento de la calidad de vida
Mejoramiento de la calidad de vida
  • No debemos confundir salud con atención a la salud
  • Identificar y ponderar:
    • La red sanitaria curativa/ red sanitaria preventiva
  • En términos de intersectorialidad se necesita satisfacer las necesidades que permitan a la población ejercer una serie de derechos para así poder hablar de mejoramiento de calidad de vida.
conformar esquemas de protecci n social en salud
Conformar “Esquemas de Protección Social en Salud”
  • Las distintas estructuras públicas deben mejorar su articulación para llegar eficientemente a la población para la cual son objeto.
red social efectiva
RED SOCIAL EFECTIVA

Sistema publico

de educación

Departamento

municipal

de

subsidios

Red de

salud publica

Ventanas de acceso a la red social

Practicas de vinculación con la institucionalidad

Red institucional

local de

servicios sociales

FAMILIA

Oficina municipal

de

información laboral

Vínculos de apoyo

organizaciones

Redes de gestión

publica Practicas

colaborativas

Oficinas municipales

servicios sociales

distintas alternativas de financiaci n
Distintas alternativas de financiación
  • Reembolso de la actividad agrupada en episodios (diversos sistemas de clasificación de pacientes o de actos) a los que se aplica una tarifa preestablecida.
  • Financiación retrospectiva y pago por acto a los proveedores.
  • Financiación capitativa por actividad y/o necesidad esperada.
slide10
Existe variabilidad en la forma de asignar recursos sanitarios en los países desarrollados pero, en general, se avanza del pago por acto hacia esquemas de financiación capitativa
  • Un rasgo común es el de restituir la responsabilidad mediante algún tipo de 'plan'
  • Estos 'planes' tienen la responsabilidad de organizar la atención sanitaria que les ha sido delegada para una población.
  • La capitación, es decir, la cantidad de financiación sanitaria que se asigna para que una persona reciba la atención sanitaria especificada durante un período determinado, permitir el control del gasto sanitario ,
financiar capitativamente
Financiar Capitativamente
  • Representa una aportacion prospectiva
  • Formada sobre la base de la necesidad estimada de servicios sanitarios
  • Para una población concreta.

Así, los ciudadanos tienen garantizado el derecho a recibir las prestaciones que necesiten para resolver sus problemas de salud dentro de una cartera de servicios autorizada.

capitaci n
Capitación
  • “el volumen de recursos monetarios asignados a cada ciudadano para un servicio sanitario determinado, por un periodo de tiempo concreto, sujeto a las limitaciones presupuestarias establecidas”. Rice y Smith (1999)
bases del modelo de financiaci n capitativo
Bases del Modelo de Financiación Capitativo
  • La población objeto de financiación.
  • La tarifa capitativabásica prospectiva (valor básico homogéneo)
  • El plan de salud o cartera de servicios
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La financiación capitativa es un sistema de financiación que consiste en asignar al conjunto de proveedores de cuidados de una zona geográfica determinada, un fondo económico por cada persona de dicha zona que está incluida dentro de la población protegida, durante un periodo determinado (un año).
  • Este fondo económico (cantidad monetaria) se caracteriza por:

Ser equivalente al gasto teórico en servicios de salud de una persona durante el periodo definido.

Estar ajustado en función de determinadas características socio-demográficas y de salud de la población de dicha zona geográfica.

Ser independiente del nivel de utilización de servicios sanitarios que se produzca durante el periodo de tiempo determinado.

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Dicha tarifa media hay que adecuarla (ajustarla) al gasto esperado para cada ciudadano en función de sus previsibles necesidades sanitarias y de las características del hospital donde se atienden sus problemas de salud.
  • El proceso por el cual se trata de adecuar la financiación caritativa a las características de cada persona se conoce como ‘ajuste de riesgos’ (Ortún V., López G. 2001). El ajuste de riesgos pretende obtener un estimador insesgado de cuál sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado si se diera una respuesta promedio a su necesidad Sanitaria
principios que rigen el modelo
Principios que rigen el modelo *
  • Equidad: Compromiso de garantizar el acceso de todos los ciudadanos. El principio de igualdad de oportunidades en salud.
  • Eficiencia: Incentivar la producción eficiente de servicios. Esto implica inevitablemente un cierto traslado de riesgos del financiador al proveedor sanitario
  • Control de costes: Debe permitir la predicción presupuestaria del financiador e impedir el crecimiento descontrolado de los gastos a corto y medio plazo.
  • Calidad: Estándares de calidad en la prestación de servicios.

*Fuente . Monografía de gestión económica servicio Andaluz de salud

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Estabilidad y viabilidad: Los proveedores sanitarios deben tener expectativas sólidas sobre su financiación a lo largo del tiempo. Variaciones estocásticas de los costes.
  • Sólido: El conjunto de reglas que definan el modelo de financiación deben ser resistentes a las actividades de influencia política.
  • Flexible para adaptarse a una situación nueva para el proveedor.
  • Aceptable. El financiador (asegurador) y los proveedores deben considerarlo aceptable.
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Es necesario reducir las expectativas de la introducción de sistemas capitativos.
  • El cálculo y el establecimiento del valor esperado del gasto en el ámbito individual (asignación capitativa) no pueden ser el único instrumento de gestión del riesgo por muchas razones.
    • Una de las más evidentes es la necesidad de reconocer las limitaciones en su capacidad predictiva.
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Es necesario examinar adecuadamente el riesgo al que se somete a los receptores de las asignaciones capitativas y determinar la necesidad de aplicación de instrumentos correctores en el marco global de la gestión del riesgo en el sistema sanitario.
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Asegurador publico Población Inscrita Validad

FONASA

Apoyo

Plan de salud familiar

con garantías explicitas

Convenios

Mediante él cual se cumplen

Metas sanitarias anuales

APSM

Se monitorea el cumplimiento

IAAPSM

modalidad
MODALIDAD
  • Asegurador FONASA le entrega a cargo una población al proveedor de servicios
  • El proveedor le asegura un plan de salud
  • El usuario esta a cargo del equipo de salud de ese proveedor.
  • El equipo acompaña a la persona en el proceso continuo salud enfermedad a lo largo del ciclo vital.
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Salud

Promoción

Prevención

Adulto

Mayor

Desde antes

De nacer

Curación

Rehabilitación

Cuidados paliativos

Enfermedad

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MARCO JURIDICO

MECANISMOS DE PAGO APS MUNICIPAL

Ley N° 19.378

Artículo 49

Aporte Estatal

Decreto N° 153

Artículo 56

Programas – Convenios

Per Cápita

Modalidad institucional

FUENTE: MINSAL

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FINANCIAMIENTO Artículo 49° Ley N° 19.378

Aporte estatal, se determinará conforme 4 criterios:

  • Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas.
  • Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud.
  • El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna y;
  • Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna en base a una evaluación semestral (iaaps)
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Para efectos de lo establecido en los artículos 49º y 51º de la Ley Nº 19.378, el número de beneficiarios legales que atiende cada establecimiento se conocerá mediante el proceso de inscripción. *

Fuente: Inciso 2º articulo cuarto Decreto Nº2.296/1995

elementos
Elementos
  • Población
    • Características
      • Epidemiológicas
      • Socioeconómicas
  • Índices de ruralidad
  • Dificultades para prestar y acceder a las prestaciones
  • Plan de actividades
  • Desarrollo del plan
decreto n 153 2007
DECRETO Nº 153/2007
  • El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, está definido en los Programas de Salud.
  • Es conveniente determinar para la ejecución de dichos Programas de Salud un aporte básico unitario homogéneo (per capita basal), igual para toda la población beneficiaria y todas las comunas del país.
decreto n 153 20071
DECRETO Nº 153/2007
  • DETERMINA APORTE ESTATAL
  • Prestaciones que conceden derecho al aporte.
  • Incluye Ges
  • Comunas Costo fijo
  • ADD
  • A Mayor
per capita basal
Per Capita Basal
  • DEFINIR UN MONTO A PAGAR POR CADA BENEFICIARIO EN FUNCION DE UNA CANASTA BASICA DE SERVICIOS “PLAN DE SALUD”

Fuente: DUARTE DAGOBERTO PERCAPITA EN LA APS

LA EXPERIENCIA CHILENA 1995

comparativo
COMPARATIVO

La correlación en los grupos y años de edad, de la población censal y la población inscrita validad, muestra mayor correspondencia en los grupos de riesgo adulto mayor y adolescente mujer, por lo que se deduce mayor adhesión a la inscripción y acceso a las prestaciones.

En la población infantil disminuye su relación recíproca en los infantes menores de un año y los de 5 a 9 años.

En la población adulta disminuye la relación en el grupo etario de 30 a 39 años.

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Se costea la sumatoria del numero total de horas diarias por tipo de recurso.
  • Dicho costo representa el valor del costo asistencial del plan para una población de 10.000 beneficiarios.
algoritmo
ALGORITMO

A= Costo asistencial directo

B=Administración Establecimiento = A x36,2%

C= Adm. Municipal (A+B) x 7.84%

D=Farmacia (A+B+C) 17.43%

E= Gasto Oper. (A+B+C) x 22.9%

Percapita = A+B+C+D+E

Fuente : Porcentajes definidos a partir de estudios realizados por el proyecto Banco Mundial -MINSAL

criterios de incremento percapita basal
Criterios de incremento Percapita Basal
  • Pobreza hasta un 18%
  • Ruralidad 20%
  • Zona hasta un 24%
  • ADD aporte fijo
  • Adulto mayor $ 395
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IPP= Distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal.

Si este índice se encuentra entre 0 y 0.7583 la comuna es definida como “No Pobre”

casen
CASEN
  • Símil entre:
  • Inscritos validados en APS clasificados en tramo “A” FONASA + Chile Solidario
  • Casen: Pobre Indigente y no indigente país
ruralidad
Ruralidad
  • De acuerdo al censo de 2002, se han clasificado las comunas en rurales y urbanas, considerando rural toda comuna en la cual la población rural sea igual o mayor al 30%, así como, aquella en que la entidad respectiva administra solamente establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales de salud, estaciones médico rurales, etc

Decreto Nº153/07

ruralidad1
Ruralidad
  • Clasificación dicotómica urbano o rural.
  • Si la urbanidad de la comuna es mayor al 70% es urbana (INE dimensión)
  • Las comunas clasificadas como rurales reciben un incremento del basal de un 20%
dificultades para acceder y prestar las acciones de salud
Dificultades para acceder y prestar las acciones de salud
  • Ajustador por ADD: 25% de la dotación comunal
  • Número y tipo de establecimientos por comuna
  • 68 comunas , (el 21 %)cuentan con solo postas, 37 son rurales y 31 son costo fijo el número de postas van desde una a 14 (rural Saavedra).
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120 Comunas (37.5%) cuentan con un solo consultorio.

De ellas 2 comunas tienen 14 postas (ambas comunas son rurales)

Con 12 postas: 2 comunas ambas rurales y su rango de población validad van desde 8.465 a 35.342 beneficiarios.

Con 11 postas: 2 comunas ambas rurales.

Con 10 postas: una comuna rural.

Con 9 postas: 5 comunas todas rurales sus rangos de población validada va desde 6.783 beneficiarios a 30950 beneficiarios.

Con 8 postas: 5 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 6.471 a 37.295 beneficiarios.

Con 7 postas: 4 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 17.597 a los 33.270.

Con 6 postas: 7 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 10.009 a 31.551 beneficiarios.

slide47
Solo una comuna cuenta con 8 consultorios, tiene una población de 89.697 beneficiarios, para similar población otras comunas disponen de 3 postas y 3 consultorios ò solo 2 consultorios ò 4 consultorios y 4 postas.
  • 14 comunas tienen entre 100 mil beneficiarios y menos de 130 mil, todas son urbanas. De ellas 7 no cuentan con postas y tienen entre 3 a 6 consultorios. Las siete restantes cuentan con postas destacando la comuna de Curicó que tiene 6 consultorios y 7 postas para una población de 113.322 beneficiarios inscritos validados.
  • La comuna de la florida cuenta con 6 consultorios para una población de 306.241 beneficiarios, su densidad es de 5.589 habitantes por km2.
otros ajustadores
Otros Ajustadores
  • Población comunal potencialmente beneficiaria de 65 años y más = $395 equivalente al 26.33% del per capita basal de $1500
red sanitaria aps
Red sanitaria APS
  • SAPU = 1050
  • CGU=266
  • CGR=168
  • Postas Salud Rural=1125
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En Santiago, el 29 de Agosto del 2006 la Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM), junto a la Confederación de Funcionarios de Salud Municipalizada (CONFUSAM) y el Ministerio de Salud llegaron al siguiente acuerdo…
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PERFECCIONAR EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD MUNICIPAL:

  • Hay acuerdo en que el mecanismo financiero debe mejorarse, y que no está desarrollado aún el contenido de los cambios requeridos. Se constituirá una mesa técnica que contará con recursos para revisar el mecanismo de asignación y cálculo de transferencias, que deberá entregar públicamente sus resultados en Enero de 2007, de modo de generar las reflexiones y consultas necesarias para crear un acuerdo en Marzo 2007. Este debe traducirse en cambios a aplicarse en las transferencias 2008 – 2010, pues requerirá ser contenido en la presentación presupuestaria del sector a mediados de 2007.
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Temas a desarrollar:
  • Mecanismos de asignación de recursos sectoriales y locales.
  • Financiamiento adecuado a la realidad rural.
  • Perfeccionar el mecanismo de evaluación de cumplimiento (IAAPS)
  • Apoyo a la gestión municipal en salud y fondo de inversión y mantenimiento de infraestructura y equipamiento.