meningites et meningo encephalites cas cliniques n.
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MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES CAS CLINIQUES

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MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES CAS CLINIQUES. E. Frentiu 27.05.09. CAS NO. 1.

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Presentation Transcript
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Marius, 14 ans est amené aux Urgences de l’hôpital par le SAMU pour crise convulsive généralisée. L’interrogatoire des parents note : une fatigue depuis quelques jours, des maux de tête intenses, non calmés par de l’aspirine et du paracétamol, d’aggravation progessive depuis 24-48 heures, une attitude bizarre depuis le matin. Marius n’a pas d’antécédent particulier, ses deux petits frères (12 et 5 ans) vont bien. Ses vaccinations sont à jour, et il ne prend pas de médicament habituellement. Il n’a jamais voyagé à l’étranger.

Votre examen physique note : une température à 39°8 (les parents n’avaient pas pris la température à la maison), une TA à 120/70 mmHg, un pouls à 90/mn. Il n’existe pas de déficit post-critique. La nuque est souple, il n’y a pas de signe de localisation neurologique. Par contre, Marius est confus, agité, et tient des propos incohérents. Il est par moment obnubilé, avec un score de Glasgow à 12. Le reste de l’examen est sans particularité.

Voici les premiers résultats des examens complémentaires réalisés :

Ponction lombaire : glycorachie 0,5 g/l (glycémie capillaire concomitante 0,9 g/l, protéinorachie 0,90 g/l, hématies 120/mm3, leucocytes 340/mm3 (dont 87 % de lymphocytes, 12 % de polynucléaires neutrophiles, 1 % de monocytes), pas de germe à l’examen direct.

TDM cérébral sans et avec injection de produit de contraste : normale.

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1) Dans quel ordre avez-vous fait la ponction lombaire et le scanner cérébral ? Justifiez votre réponse

2) Quels autres examens complémentaires biologiques avez-vous demandé aux Urgences ?

3) Quel diagnostic évoquez vous ? Justifiez.

4) Quelle est votre prise en charge thérapeutique dans les premières heures (sans la surveillance) ?

5) Quels examens complémentaires demandez vous pour confirmer votre diagnostic étiologique ?

6) Les parents s’inquiètent du risque de contagion. Que leur dites vous ?

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Un garçon de 12 ans, d’une fratrie de quatre, collégien demi-pensionnaire, est hospitalisé pour un syndrome méningé fébrile. Il existe quelques taches purpuriques sur les deux jambes.

  • QUESTIONS
  • Quels sont les signes du syndrome méningé ?
  • Face à ce tableau, quel diagnostic devez-vous évoquer ?
  • Y a-t-il un traitement à entreprendre en urgence ? Sur quels arguments ?
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La ponction lombaire ramène un liquide trouble dont l’analyse révèle :

  • 1 450 cellules/mm3 à majorité de polynucléaires
  • Protéinorachie à 2,5 g/l
  • Glycorachie à 0,2 g/l
  • Quels autres résultats de la PL attendez-vous ?
  • Quelle est la C.A.T. au niveau du traitement ?
  • Quelles complications sont à redouter ?
question n 7
Question n°7

Quelles mesures prophylactiques faut-il envisager pour l’entourage ?

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Un adolescent de 17 ans, dans les antécédents duquel on retrouve un accident de moto un an auparavant, présente brutalement une fièvre à 39°C, des vomissements et des céphalées en casque. Il est admis à l’hôpital le jour même. Vous évoquez le diagnostic de méningite.

  • Décrivez les signes physiques que vous allez rechercher lors de votre examen.
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Vous pratiquez une ponction lombaire qui ramène un liquide purulent dont l’analyse cytologique et chimique vous donne la formule suivante :

  • 2 500 cellules/mm3, majorité de polynucléaires altérés
  • Protéinorachie à 5,5 g/l
  • Glycorachie nulle
  • ED: quelques cocci Gram positif en diplocoque
  • Quel diagnostique évoquez vous?
  • Quel traitement préconisez-vous et à quel moment l’instaurez-vous ?
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Interne dans le service de Maladies Infectieuses, il vous est transféré Madame Zohra S., une jeune femme de 28 ans d’origine marocaine, mariée, 2 enfants. Elle vit en France depuis 10 ans et travaille comme aide-ménagère. Elle a été admise 5 jours auparavant dans un hôpital périphérique pour un syndrome méningé fébrile survenu dans un contexte d’asthénie, d’altération de l’état général et d’amaigrissement depuis quelques semaines.

Face à ce syndrome méningé, une ponction lombaire avait été réalisée. Le LCR prélevé avant tout traitement antibiotique retrouvait :

- 250 cellules / mm3 dont 60 % lymphocytes et 40 % polynucléaires, 3 hématies / mm3 , protéinorachie : 0,9 g/l, glycorachie : 0,33 g/l

- La NF révélait 10 000 GB dont 60 % poly neutro et la VS s’élevait à 35/55.

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Une antibiothérapie par Ceftriaxone (100mg/kg/j) avait été débutée puis interrompue à la 72ème heure devant la négativité des cultures du LCR et des hémocultures.

Devant la dégradation clinique, la patiente vous est transférée.

A l’admission, le syndrome méningé persiste, la fièvre s’élève à 38°8, la patiente est obnubilée. L’examen neurologique ne retrouve pas de signes de focalisation.

Question n° 1

Que pensez-vous du traitement antibiotique qui avait été instauré initialement ?

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Question n° 2

Quelles sont les principales hypothèses que l’on peut formuler chez cette patiente ?

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Question n° 3

Quelle attitude diagnostique adopterez-vous ?

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Question n° 4

Le laboratoire de microbiologie vous informe que les premiers résultats biologiques révèlent une chlorurorachie et une glycorachie basses.

Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?

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Question n° 5

Quel bilan complémentaire allez-vous réaliser ?

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M. C., 33 ans, fait appel à son médecin traitant le 17/07 car il présente depuis quelques heures une fièvre, des frissons, des céphalées et des nausées. L’examen clinique met en évidence une raideur de nuque et une éruption cutanée sur le torse, formée de macules rose pale; son médecin décide de l’adresser sans délai au Service d’Accueil des Urgences de l’hôpital le plus proche.

Lors de l’interrogatoire, le patient signale un épisode rhino-pharyngé 4 jours plus tôt.

L’examen clinique ne met en évidence aucune autre anomalie.

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Une ponction lombaire est réalisée :

- 340 cellules/mm3 ; PNN=24% ; Lympho=71%

- Glycorachie = 0,65 g/l, glycemie=1g/l

- Proteinorachie = 0,97 g/l

- Chlorurorachie = 116 mEq/l

Question n° 1

Quel diagnostic vous apparaît le plus probable ?

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Question n° 2

Quelle démarche immédiate vous apparaît adaptée?

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Question n° 3

Quels examens complémentaires vous apparaissent utiles à la confirmation de votre diagnostic ?

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Question n° 4

L’évolution apparaissant rapidement favorable sous traitement symptomatique (antipyrétique, antalgique, antiémétique), quelle attitude préconisez-vous ?

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Monsieur Philippe B., 37 ans, greffé du rein, traité au long cours par immuno-suppresseurs, se plaint de fièvre et de céphalées et d’un ralentissement idéatoire.

Sa femme, inquiète pour son mari et pour elle-même, car elle est enceinte de 6 mois, se rend avec lui au Service d’Accueil et d’Urgences.

A l’examen clinique, vous observez une atteinte des paires crâniennes : paralysie faciale gauche et troubles de la déglutition, ainsi qu’un syndrome méningé et un ralentissement idéatoire.

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Après avoir réalisé un TDM- sans anomalie, vous réalisez une PL qui révèle 1200 cellules dont 60 % Polynucléaires, 40 % Lymphocytes. La protéinorachie s’élève à 1,3 g/l, la glycorachie à 0,32 g/l. La chlorurorachie est normale. L’examen direct à la coloration de Gram ne révèle pas de bactéries.

Question n° 1

Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelles autres hypothèses pouvez-vous formuler ?

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Question n° 2

Quels examens complémentaires allez-vous réaliser ?

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Question n° 3

Quel traitement allez-vous mettre en œuvre ?

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Question n° 4

  • Quelles recommandations allez-vous faire à sa femme pour qu’elle évite d’être contaminée ?
mme e 31 ans
Mme E., 31 ans
  • Amenée par son ami aux Urgences pour céphalées et fièvre à 38,9°C
  • Ce matin, elle a mis son dentifrice sur son gant de toilette avant de se le passer sur la figure, a demandé à son ami pourquoi le café sentait l’urine et pourquoi son arrière grand-mère (pourtant décédée depuis 20 ans) lui parlait sans cesse.
mme e 31 ans1
Mme E., 31 ans
  • Quel est le diagnostic le plus probable?
mme e 31 ans2
Mme E., 31 ans
  • Quels examens biologiques réalisez-vous?
mme e 31 ans3
Mme E., 31 ans
  • Quels examens paracliniques réalisez-vous et qu’y recherchez-vous?
mme e 31 ans4
Mme E., 31 ans
  • Quelle sera votre prise en charge thérapeutique?
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Xavier, âgé de 13 mois, 10 kg, sans antécédent particulier, à jour de ses vaccinations légalement obligatoires, est hospitalisé pour des convulsions généralisées, ayant duré environ 1 minute, et ayant cédé spontanément. Depuis 4 jours, Xavier est grognon, présente des troubles du comportement avec des alternances d'agitation et de somnolence, et des difficultés d'alimentation.

Depuis 48 heures, il est fébrile avec une température rectale supérieure à 38°5C, ce qui a motivé une consultation du médecin de famille. Celui-ci, en l'absence de signes d'orientation, notamment ORL, a prescrit de l'aspirine à dose adaptée au poids de l'enfant. Son frère, Maxime, âgé de 3 ans est en bonne santé. Personne d'autre ne semble malade à la maison.

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A l'admission, Xavier présente en fait un syndrome méningé typique, associé à un coma stade I. Une ponction lombaire est immédiatement réalisée qui ramène un LCR trouble. L'analyse biologique de ce LCR confirme son caractère purulent. Xavier présente donc une méningite purulente.

Question n°1

Notez dans l'anamnèse, les éléments qui, à eux seuls, justifient la réalisation d'une ponction lombaire chez Xavier.

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Question n°2

Quels sont les caractéristiques cytologiques et chimique d'un LCR au cours d'une méningite purulente non traitée ?

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Question n°3

  • L'examen bactériologique direct du LCR avec coloration de Gram oriente vers un Haemophilus influenzae.
  • Quels sont les arguments fournis par cet examen qui permettent cette orientation ?
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Question n°4

Quel(s) antibiotique(s) choisir pour traiter efficacement Xavier ? Justifiez votre réponse et donnez la posologie, le rythme et le mode d'administration.

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Question n°5

  • Existe-t-il une mesure prophylactique qui aurait pu éviter à Xavier de développer cette infection ? Si oui, laquelle et avec quelles modalités d'application ?
  • Peut-on envisager une prophylaxie pour Maxime? Si oui, laquelle ?
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Melle C, 22 ans, est adressée aux urgences de l’hôpital pour céphalées évoluant depuis 12 heures dans un contexte fébrile. L’examen clinique met en évidence une raideur de nuque, aucun signe de localisation neurologique. La température est mesurée à 39°2C.

Question n°1

Quels éléments de gravité recherchez vous chez cette patiente ?

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Question n°2

Quels examens indispensables réalisez vous avant la mise en route du traitement ?

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Question n°4

  • Si les examens réalisés orientent vers une infection à cocci à Gram négatif :
  • Quel est le microorganisme suspecté ?
  • Quel traitement débutez-vous ? A quelle posologie ?
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Question n°5

Dans ce dernier cas de figure, quelles autres mesures sont à prévoir ?

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Alphonse, 13 ans, est hospitalisé en urgence pour crises convulsives dans un contexte de fièvre. L'interrogatoire de ses parents ne décèle aucun antécédent personnel ou familial. Alphonse s'est plaint quelques heures auparavant de céphalées et d'asthénie. A l'entrée, il est noté une fièvre à 40°C, un syndrome confusionnel, une alternance de périodes d'agitation et de prostration.

La ponction lombaire est réalisée d'emblée et révèle:

- glycorachie : 0,40 g/L

- protéinorachie : 0,90 g/L

- hématies : 12/mm3

- leucocytes : 340/mm3, dont lymphocytes : 87%, polynucléaires neutrophiles : 12%, monocytes : 1%.

La glycémie est à 0,85 g/L.

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L'examen tomodensitométrique crânien révèle des images nécrotiques bitemporales. Le diagnostic d'encéphalite aiguë herpétique est posé.

Question n°1

Retenez les éléments qui permettent, devant un tel LCR, d'orienter vers une étiologie virale.

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Question n°2

Citez les examens biologiques complémentaires qui permettraient d'affirmer l'étiologie herpétique.

Question n°3

Citez les examens paracliniques complémentaires à réaliser devant un tel tableau clinique et décrivez succinctement les résultats attendus.

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Question n°4

Quelle thérapeutique spécifique proposez vous en première intention ? (molécule, posologie, voie d'administration, durée) ?

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Mr X …, 52 ans, sans passé médical particulier, est hospitalisé en urgence pour hémiplégie droite, frissons intenses, fièvre à 40 °C, obnubilation de la conscience.

A l’examen :

aphasie totale, BBK à droite avec hyperréflexie droite, syndrome méningé franc

RR : 22/mn ; TA : 125/80 mmHg ; pas de marbrure.

Sa femme vous apprend qu’il était en déplacement et avait consulté un médecin pour un motif qu’elle ignore, mais « il avait eu cette radio et avait pris de l’amoxicilline 1 g x 3/j depuis 4 jours ».

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Question n°1

Que montre cette radiographie ?

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Question n°2

En dehors des examens usuels, deux examens plus spécifiques sont à faire en urgence : lesquels et dans quel ordre ?

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Question n°3

A la PL : 2500 GB, 90% PN ; protéinorachie : 6g/L, glycorachie à 1,5 mmoles/l pour une glycémie à 4.

Que montre le TDM cérébral ?

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Question n°4

Quel geste peut-on proposer ? Argumentez.

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Question n°5

Quel traitement préconisez vous ?

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Mme X …, 36 ans, sous méthotrexate pour PR de gravité moyenne, et récemment corticothérapée, à l’occasion d’une poussée, est hospitalisée le 7/7/05 pour céphalées, vomissements et fièvre à 39 °C. A l’examen, syndrome méningé, sans aucun autre signe de gravité ni de focalisation neurologique, en particulier conscience normale, TA : 12/8, pouls à 110/mn.

La PL retire un LCR clair, sans germe à l’ED, contenant 450 GB, 50 % PN, 50 % lymphocytes, glycorachie normale et protéinorachie à 1,5g/L.

Question n°1

Quel diagnostic évoquez vous a priori ?

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Question n°2

Le lendemain, alors que la patiente ne reçoit aucun traitement, apparaît une toux lors de la déglutition. A l’examen, hémiparalysie gauche du voile. Aucune autre atteinte de nerf crânien. Le reste de l’examen est normal.

Quel diagnostic faut-il craindre et sur quel(s) argument(s) ?

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Question n°3

Quelles sont les caractéristiques du LCR au cours de la listériose ?

Que peut montrer l’examen TDM crânien ?

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Question n°4

Sous amoxicilline 200 mg/kg/j et gentamicine 3 mg/kg/j, en IV, à J12, il n’y a pas de régression du trouble de la déglutition. Modifiez vous l’antibiothérapie et si oui, comment ?

Quel est votre pronostic sur cette atteinte ?

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Question n°5

A J15 apparaît une éruption prurigineuse, sans signe de gravité, sans décollement cutané, sans fièvre.

Quel est le diagnostic le plus vraisemblable et que faites vous sur le plan thérapeutique ?

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Une femme de 55 ans est admise au troisième jour d’un syndrome infectieux, à la suite de la survenue d’une crise convulsive généralisée. A l’examen clinique, vous relevez les éléments suivants :

Température à 39°C

Coma vigile et agité

Hémiparésie droite

Absence de syndrome méningé

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Vous réalisez une ponction lombaire qui ramène un liquide céphalo-rachidien clair dont la formule est la suivante :

275 cellules/mm3, 80 % de lymphocytes

Protéinorachie à 0,55 g/l

Glycorachie à 0,6 g/l

Chlorurorachie à 113 mmol/l

Question n° 1

Quel(s) diagnostic(s) étiologique(s) doit-on évoquer?

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Question n° 2

Un de ces diagnostics constitue une grande urgence. Quel est ce diagnostic ?

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Question n° 3

Quels examens complémentaires doivent être mis en œuvre pour confirmer ce diagnostic ?

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Une femme de 60 ans est amenée par sa famille aux Urgences parce qu’ils la trouvent « bizarre ». En effet, elle entend parfois des voix, et sent des odeurs fétides, et ce pendant de courts moments. Ce tableau a été rapidement progressif depuis 48 heures. Au début, la patiente s’est plaint de céphalées, qui persistent encore, mais un peu moins fortes.

L’interrogatoire de la famille vous confirme qu’il s’agit d’un comportement inhabituel chez cette patiente.

Votre examen clinique montre une température à 39°5 (la famille avait effectivement trouvé la patiente chaude, mais n’avait pas de thermomètre), un pouls à 75/mn, une TA à 120/70 mmHg, une fréquence respiratoire à 18/mn. Le score de Glasgow est à 12, et vous notez une désorientation temporo-spatiale. L’examen neurologique montre aussi un signe de Babinski bilatéral. Vous notez une raideur de nuque peu marquée, et une photophobie légère. Les pupilles sont de taille normale, symétriques et réactives. L’examen des paires crâniennes est normal. Il n’existe pas de globe vésical, l’auscultation cardio-pulmonaire est normale, ainsi que l’examen ORL, cutané et digestif. La bandelette urinaire est négative. Le reste de l’examen clinique est normal.

La famille vous apprend que la patiente est actuellement à la retraite, mais qu’elle garde souvent ses petits-enfants. Ses antécédents comprennent un glaucome chronique à angle ouvert, traité par bétabloquant en collyre, une hystérectomie ancienne, un syndrome anxio-dépresif traité par Lexomil et une maladie de Horton diagnostiquée il y a un an, pour laquelle elle prend de la prednisolone à 25 mg/jour, associée aux mesures adjuvantes habituelles (supplémentation potassique et vitamino-calcique notamment). La famille ne rapporte ni traumatisme, ni voyage, ni contage récents. Aucune antibiothérapie n’a été prescrite récemment. La patiente a un chat à la maison. Elle ne présente aucune allergie.

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1) Quel examen complémentaire réalisez vous immédiatement ? Qu’en attendez-vous ?

Cet examen est normal.

2) Que faites-vous alors ?

Le bilan biologique est normal, en dehors d’une CRP à 20 mg/l.

LCR : protéinorachie 0,60 g/L, 50 éléments à prédominance de lymphocytes, nombreuses hématies, glycorachie 0,6 g/l (la glycémie était à 1 g/l), pas de germe au direct.

3) Quel est votre diagnostic ? Quel traitement étiologique débutez-vous (sans la surveillance) ? Justifiez.

Vous hospitalisez la patiente en service spécialisé.

4) Comment complétez-vous la prise en charge thérapeutique ?

5) Quels examens complémentaires prescrivez-vous à visée étiologique ?

La PCR que vous avez demandée est positive. La culture du LCR est négative à 72 heures ainsi que les hémocultures.

6) Comment poursuivez-vous votre traitement étiologique (sans la surveillance) ?

7) Quelle est l’évolution habituelle de cette affection ?

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Vous êtes de garde aux Urgences. Vous recevez Madame O., 72 ans.

A l’examen, la patiente est obnubilée, son Glasgow est à 12 (O4, V4, M4), sa température à 39°C, sa tension artérielle à 9/6 et son pouls à 130/mn. L’interrogatoire est difficile. L’examen clinique montre : une raideur de nuque, une photophobie, une absence de signe de localisation neurologique, des extrémités froides sans marbrures au niveau des genoux. Le reste de l’examen est normal.

Vous appelez la maison de retraite dans laquelle vit la patiente. Ils vous apprennent que la patiente est habituellement autonome, et qu’elle est dans cet état depuis quelques heures. Ses principaux antécédents sont une arthrose étagée, des chutes à répétition, une pneumonie à pneumocoque il y a 2 mois. Son traitement n’a pas été modifié récemment, et est constitué par des antalgiques de palier 2 à la demande, associée à des laxatifs en cas de besoin.

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1) Quelle est votre prise en charge urgente ?

Vous obtenez les premiers résultats suivants :

- Biologie : 13000 leucocytes/mm3, 85 % de PNN, 130 000 plaquettes, Hb 11 g/dl, Na 130 mmol/L, K 3,8 mmol/L, glycémie 1 g/l, créatinine 80 µmol/l, CRP 124 mg/l

Bandelette urinaire négative

-LCR : liquide trouble, 300 éléments à prédominance de PNN, quelques cocci à Gram positif au direct, protéinorachie 1,8 g/l, glycorachie 0,2 g/l

2) Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

Modidiez-vous votre prise en charge initiale ?

Vous hospitalisez la patiente en service adapté.

3) Quels sont les facteurs de risque habituels de cette pathologie ?

Quel bilan complémentaire prescrivez-vous à cet effet ?

4) Décrivez l’évolution habituelle. Comment allez-vous surveiller cette patiente ?

5) Modalités de prévention.