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TRAUMATISMES THORACIQUES

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TRAUMATISMES THORACIQUES. J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII. aaaaa:. TRAUMATISMES THORACIQUES. Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans Traumatismes fermés du thorax : Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme

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Presentation Transcript
traumatismes thoraciques
TRAUMATISMES THORACIQUES

J.F.AZORIN

Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII

aaaaa:

traumatismes thoraciques2
TRAUMATISMES THORACIQUES
  • Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans
  • Traumatismes fermés du thorax :
    • Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme
    • Première cause des traumatismes fermés du thorax : 

» les accidents de voiture »

  • Plaies pénétrantes du thorax :
    • Plaies par couteau ou par balle
      • 85 % traitées par drainage et réanimation
      • Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »
physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
  • Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications :
    • Détresse respiratoire
    • Détresse circulatoire
  • Gravité augmentée par lésions associées :
    • Neurologique
d tresse respiratoire sdra ards
DÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDS
  • Contusion pulmonaire :
      • Lésions moléculaires
      • Lésions cellulaires
  • Œdème pulmonaire
    • de la perméabilité A-C
    • surfactant
    • PeP remplissage excessif
  • Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP

« ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C

. Radicaux libres, cytokines, « PAF »

---> adhésions neutrophiles

---> thromboses vasculaires

SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique

CapillaireAlvéole

PEP

POT

d tresse respiratoire
DÉTRESSE RESPIRATOIRE

Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA

  • Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)
    • Danger perf. Massive crystalloïde SDRA
    • Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin
  • Dysfonction cardiaque
    • Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique
    • débit cardiaque + fréquent :
      • Acidose Hypothermie
      • Sepsis
      • Balance électrolytique
      • Libération médiateurs bradikinines
conclusions physiopathologiques
CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES
  • Importance interaction

Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS

  • Augmentation si troubles neurologiques associés
d tresse respiratoire7
DÉTRESSE RESPIRATOIRE

AUTRES FACTEURS :

  • Douleur :
    • fréquence ventilatoire
    • amplitude respiratoire
    • toux : encombrement bronchique
  • Instabilité pariétale :
    • Fractures multiples de côtes
    • Volets thoraciques latéraux antérieurs
  • Plaies thoraciques soufflantes
    • +/- hernie pulmonaire
  • Rupture du diaphragme
    • +/- hernie diaphragmatique
rappel anatomique
RAPPEL ANATOMIQUE
  • Cage thoracique :
    • paroi:côtes, rachis
    • Plèvre
    • Poumon
  • Médiastin :
    • Cœur
    • Gros vaisseaux
    • Trachée
    • Œsophage
  • Zone frontière :
    • Défilé cervico-thoracique
    • diaphragme
traumatismes thoraciques9
TRAUMATISMES THORACIQUES
  • Etude séméiologique:
    • Clinique
    • Facteurs de gravité
    • Bilan lésionnel
  • Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:
    • Hémodynamique instable
    • Hémodynamique stable
  • Principaux gestes médicaux et chirurgicaux
analyse des circonstances du traumatisme
ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME
  • Mécanisme, heure de survenue
  • Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement
  • Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le transport

---> fiche d’intervention

Importance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir complications

  • Oxyologie : science de l’aigu
traumatismes thoraciques tude s m iologique
TRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »
  • Examen clinique initial
  • Etat hémodynamique
  • Etat respiratoire
  • Etat neurologique
  • Analyse des circonstances du traumatismes
  • Examen thoracique
  • Lésions associées
examen clinique initial
EXAMEN CLINIQUE INITIAL
  • Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence
  • Evaluation des grandes fonctions vitales
  • Etat hémodynamique
  • Etat respiratoire
  • Etat neurologique
etat h modynamique
ETAT HÉMODYNAMIQUE
  • Pâleur, angoisse, sueurs, frissons
  • Pouls filant rapide
  • Pression artérielle pincée voire imprenable

« signes de choc hémorragique »

  • Turgescence jugulaire

« signe de tamponade»

etat respiratoire
ETAT RESPIRATOIRE
  • Cyanose
  • Respiration courte
  • Battement des ailes du nez
  • Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalène)
  • Agitation
examen thoracique inspection auscultation palpation l g re
EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation légère)
  • Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané
  • Hématome, contusion, points douloureux
  • Plaie, orifice d’entrée et de sortie
  • Enfoncement pariétal, respiration paradoxale
  • Matité, silence d’un hémothorax
  • Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association)
  • Gros râles bulleux d’un encombrement
emphys me
EMPHYSÈME
  • Emphysème sous cutané dans 30 % ± important
    • Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant ventilation
  • Emphysème médiastinal :
    • Isolé peu important :
      • Œsophage !!
      • Bulle sous pleurale bénigne
    • Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine

Rechercher rupture trachéo-bronchique

l sions associ es 60 75 des cas
LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas
  • Lésions cranio cérébrales 50 %
  • Lésions rachidiennes avant mobilisation
  • Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion
  • Fractures des extrémités : 38 %
  • Facteurs de gravité :
    • Traumatisme du bassin
    • Fracture premières côtes
    • Association
traumatisme thoracique bilan diagnostic
TRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »
  • Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2
  • Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)
    • Radiographie thorax face assis
    • Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)
    • Possible au bloc opératoire :
      • Echo cardiaque, thoracique (épanchement)
      • Echo transoesophagienne (hémodynamique)
      • Echo abdominale
traumatismes thoraciques facteurs de gravit
TRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »
  • Etat neurologique
  • Etat cardio-respiratoire
    • PaO2 < 60 mmHg
    • PaCO2 > 50 mmHg

==> ventilation mécanique assistée

  • Circonstances traumatismes
etat neurologique
ETAT NEUROLOGIQUE
  • Score de Glasgow
  • Signes de localisation si T.C.
  • Troubles de conscience
  • Signe tétraparésie
traumatismes thoraciques bilan l sionnel
TRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
l sions pari tales fractures de c tes
LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtes
  • Gravité dépend du terrain
    • 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème)
    • Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en bonne santé car :
      • Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie)
      • Lésions cardiaques 52 %
      • Complications nosocomiales si ventilation assistée car contusions pulmonaires
l sions pari tales fractures de c tes23
LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes
  • Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial
  • Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale
  • Volet thoracique :
    • Latéral mobile (respiration paradoxale)
    • Antérieur mobile (cœur !!)
    • Postérieur fixe
  • Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte
  • Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière
  • Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.
l sions pari tales fractures de c tes24
LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes
  • Soit mésestimées par radio thorax
  • Complications respiratoires, fractures de côtes :
      • Douleur ++ : Fréquence ventilatoire

Ampliation thoracique

Expectoration toux

      • Thorax mou perd sa rigidité
      • Contusion pulmonaire associée
      • Lésions viscérales associées ++

« Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

l sions pari tales traitement
LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »
  • Rare indication stabilisation chirurgicale
  • Plus souvent stabilisation pneumatique interne par ventilation mécanique soit suivant gravité :
    • Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie
    • CPAP
    • SIMV
  • PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique
    • PEEP usage nécessaire mais prudent
    • Utilisation trachéotomie si V> 5 j
    • +++ infection nosocomiale
l sions pari tales traitement26
LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »
  • En absence assistance ventilatoire
  • Lors d’une thoracotomie pour autres lésions
  • indication stabilisation chirurgicale :
    • « thorax mou », « volets latéraux »
      • Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique
      • Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire
    • « volets antérieurs »
      • suspension par étrier
bilan l sionnel
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
pneumothorax
PNEUMOTHORAX

SF : Tympanisme, silence

R P : poumon + décollé

Pneumothorax suffocant

  • drainage urgent

Scanner : ++ si association hémothorax, contusion pulm.

h mothorax
HÉMOTHORAX

SF : Matité, silence

RP : épanch. pleural + abondant, possible cavité blanche

Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc

Origine : . plaie pulmonaire, bronches

. Art. intercostale, gros vaisseaux

J.F.AZORIN

bilan l sionnel30
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
l sions pulmonaires
LÉSIONS PULMONAIRES
  • Radio :
    • Lacération (plaies, fracture côte)
    • Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire)

« 30 à 40 % trauma grave »

    • Hématome intrapulmonaire
  • Scanner:Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire
          • signe contusion ---> dangerSDRA
  • Etat antérieur :
    • Pleurésie, épaississement pleural
    • Séquelle tuberculose, emphysème
  • Etiologie : trauma fermé violent, souffle…,

balle haute vélocité

  • Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie
l sions pulmonaires traumatiques
LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques
  • Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :
    • Dans traumatisme fermé et ouvert
    • Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité
    • Danger évolution SDRA
  • Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires
      • Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire
      • Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels
  • Danger :
      • Lésions associées, rate, foie
      • Remplissage excessif + iatrogénie
      • Ventilation mécanique + pression positive
plaies pulmonaires
PLAIES PULMONAIRES
  • Lacération pulmonaire :
      • Souvent associée à contusion
      • Entraîne hémorragie intra-alvéolaire
      • Hémopneumothorax
    • Diagnostic : hémoptysie
    • Étiologie : traumatisme ouvert, fermé
  • Kyste traumatique pulmonaire
      • Rare
      • Disparaissant en 2 à 4 mois
      • Possibles complications --> intervention
  • Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner
plaies pulmonaires34
PLAIES PULMONAIRES
  • Autres lésions :
    • Corps étrangers intra-pulmonaire
      • Retirer si menaçant
      • Complications à distance, hémorragie, infection
      • Empalement
    • Missile haute vélocité
    • Embolie aérienne :
      • Reconnue opération ou écho transoesophagienne
      • Hémoptysie, signes neurologiques

Choc --> arrêt cardiaque

      • Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire
    • Lésion de « Blast », exploration
traitement des plaies ou des l sions pulmonaires
Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires
  • « être le plus conservateur possible »
  • Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase
  • Si plaie délabrante :

préserver muscle de couverture

    • Parage, hémostase, aérostase
    • Fermer sur drain, pansement gras

possible hernie pulmonaire à distance

--> possible prothèse pariétale

Hémostase pulmonaire :

« tourniquet du pédicule pulmonaire »

plaies pulmonaires soufflantes
« Plaies pulmonaires soufflantes »
  • Parage et obstructionavec pansement gras

« arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes »

  • Fermer sur drain
  • préserver muscle de couverture
  • si hémorragie pulmonaire incontrôlable :

« possible tourniquet du pédicule pulmonaire » 

bilan l sionnel37
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
rupture trach o bronchique
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE
  • 3.5 % des traumatismes

thoraciques graves :

    • Sujet jeune
    • Décélération importante
    • Compression thoracique
  • + fréquente iatrogène :

intubation trachéale

  • Siège:
    • Origine bronche souche transversale
    • Possible carène, trachée
rupture trach o bronchique39
RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE
  • Syndrome aérique + complet
    • Emphysème sous cutané + géant

cervical

    • Pneumopéricarde
    • Pneumothorax + bilatéral
    • Pneumomédiastin
    • + atélectasie pulmonaire
  • Hémoptysie massive 15à 20%

----> fibroscopie bronchique

  • Diagnostic tardif :
    • Atélectasie pulmonaire
    • Sténose bronchique
    • Dilatation des bronches
rupture trach obronchique traitement
RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »
  • Problème ventilation
  • Intubation sous contrôle fibroscopique
  • Longue sonde d ’intubation fine
  • « Jet ventilation »
  • Ventilation par la thoracotomie
  • Résequer bords de la rupture
  • Fils de suture résorbable
bilan l sionnel41
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
traumatisme oesophage
TRAUMATISME OESOPHAGE
  • Rare, grave
  • Signes :
    • Pneumomédiastin : radio, scanner
    • Dysphagie
  • Plus souvent :
    • Plaie iatrogène (fibroscopie)
    • Plaie cervicale
    • Balle thoracique
  • Diagnostic tardif :- Médiastinite

- abcès médiastinal

- pyothorax

- signe infection latente

traumatisme sophage traitement
TRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »
  • Plaie :
    • suture simple si traitement immédiat
    • dérivation , drainage irrigation si traitement retardé
  • Rupture trauma fermé:
    • rare souvent traitement différé
bilan l sionnel44
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
traumatisme cardiaque
TRAUMATISME CARDIAQUE
  • Rare dans trauma fermé souvent latéral
  • Plus fréquent dans plaie thoracique
  • Hémopéricarde :- tamponnade

- jugulaire turgescente

- R.H.J.

  • Contusion myocardique rare :

- ECG arythmie- scinti myocardique

  • Lésion valvulaire mitrale aortique,

signe insuffisance valvulaire

  • Rupture septale, tableau CIA, CIV:

necessite C.E.C

  • Rupture paroi libre ---> autopsie
  • suspicion plaie du cœur =

« CAT plaie du cœur »

rupture isthme aortique
RUPTURE ISTHME AORTIQUE
  • 15 % rupture isthmique aorte dans

AVP grave

  • Décélération importante sujet jeune
  • Syndrome pseudo-coartation

(hémomédiastin compressif)

    • Asymétrie pouls tension
    • Dyspnée, dysphonie, CBH
  • Paraplégie+ anurie si ischémie distale
  • Radio face 1/2 assis :
    • Élargissement médiastin
    • Disparition bouton aortique
    • Abaissement Bronche Souche Gauche
rupture isthme aortique47
Rupture Isthme Aortique
  • Radio pulmonaire:
    • Élargissement médiastinal
    • hémothorax
  • Angioscanner :
    • Élargissement isthme
    • + image dissection
    • Hémomédiastin
  • Echographie endo-oesophagienne :
    • image rupture
  • + Angiographie numérisée :
    • limite faux anévrisme traumatique
rupture isthme aortique traitement
RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »
  • Rupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante
  • Rupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales
    • 1) traiter lésions hémorragiques
    • 2) puis possible réparer la rupture sous clampage simple avec ou sans prothèse interposée
  • Endoprothèse couvertes
  • Quelque soit traitement risque paraplégie
traumatisme gros vaisseaux
TRAUMATISME GROS VAISSEAUX
  • TABC :
    • Élargissement médiastin vers la droite
    • Après élimination rupture isthme
    • Diagnostic : angioscanner
    • Signe neurologique
  • CPG rare
  • Sous clavière :
    • différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial aigu
bilan l sionnel50
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique
  • Lésions associées extra-thoraciques
rupture du diaphragme
RUPTURE DU DIAPHRAGME
  • 3 % des traumatismes graves
  • Eliminer avant drainage thoracique
  • Coupole :
    • Gauche : 85 % d ’attente
    • Droite : 14 % d ’attente
    • Bilatéral : 1,3 %
    • Rupture péricardo-phrénique
  • Type :
    • radiée.+ complète
    • Désinsertion phréno-costale
hernie diaphragmatique traumatique gauche
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »
  • Signes digestifs + respiratoires
    • Bruits hydroaériques
    • Dysphagie
    • Niveau liquidien
    • + hémo-pneumothorax
  • RP : après vidange gastrique + IHA
  • Scanner thoracique : Image Hydro Aérique
hernie diaphragmatique traumatique droite
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »
  • Diagnostic difficile « y penser »
    • Matité, silence
    • Cavité opaque
    • Échographie hépatique : position
    • RP : disparition complète
    • Scanner thoracique : ascension foie
  • Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps
    • Traitement relié à traumatisme grave initial
    • Surveillance radio
rupture du diaphragme54
RUPTURE DU DIAPHRAGME
  • Lésions associées orientent le diagnostic :
    • Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas
    • Traumatisme splénique 20 %
    • Traumatisme hépatique 14 %
    • Fracture pelvis 30 %
  • Si rupture sans hernie :
    • Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie
    • coelioscopie
hernie diaphragmatique traumatique traitement
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »
  • Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes
  • Vérifier absence lésions associées abdominales
  • Gauche ± splénectomie
  • Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique
bilan l sionnel56
BILAN LÉSIONNEL
  • Thoracique :
    • Lésions pariétales
    • Lésions pleurales :
      • Hémothorax
      • Pneumothorax
      • Hémopneumothorax
    • Lésions pulmonaires
    • Lésions trachéo-bronchiques
    • Lésions œsophage
    • Lésions cardio-vasculaires
    • Lésions diaphragmatiques
    • Canal thoracique et lésions rares
  • Lésions associées extra-thoraciques
traumatisme canal thoracique
Traumatisme canal thoracique
  • Rare
  • Epanchement aspect laiteux
embolie gazeuse art rielle
Embolie gazeuse artérielle
  • Rare
  • par ventilation mécanique
l sions extra thoraciques associ es
LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES
  • Cranio-cérébrale : - Influence réciproque

- SDRA - Pc

  • Abdominale : - Hémorragierupture organe pleins

- Péritonite rupture organe creux --> sepsis

  • Membres : fémur traitement hémorragie !!
  • Rachis :- Problème paraplégie, tétraplégie

- Problème traitement position

  • Bassin :- traumatisme grave

- vessie pronostic

traumatismes du thorax
Traumatismes du thorax
  • Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie
  • Merci

J.F.AZORIN