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Méningites. Le LCR, un site peu défendu. Pas de complément, pas d’anticorps Pas de cellules de l’immunité naturelle Peu de pénétration des antibiotiques (concentration LCR < 10% concentration sérique).

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Presentation Transcript
le lcr un site peu d fendu
Le LCR, un site peu défendu
  • Pas de complément, pas d’anticorps
  • Pas de cellules de l’immunité naturelle
  • Peu de pénétration des antibiotiques (concentration LCR < 10% concentration sérique)

Un traitement très rapide, des antibiotiques bactéricides et des doses élevées sont indispensables à la survie du patient

nosologie
Nosologie
  • Syndrome méningitique aigu
    • Urgence médicale
    • Fièvre, céphalées, photophobie et méningisme d’installation rapide : qq heures – qq jours
  • Méningite subaiguë
    • Symptômes présents depuis plus d’une semaine
      • Organismes à croissance lente (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Cryptococcus neoformans)
  • Méningite chronique
    • Symptômes présents depuis plusieurs mois ou plusieurs années
      • Tuberculose, syphilis
nosologie1
Nosologie
  • Méningoencéphalite
    • L’infection touche le LCR, les leptoméninges et le parenchyme cérébral. Altération précoce de l’état de conscience et signes neurologiques focaux
  • Infections paraméningées
    • Empyème sous-dural, abcès épidural, abcès cérébral
le syndrome m ning
Le syndrome méningé
  • Signes fonctionnels
    • céphalées
    • Vomissements
    • photophobie
    • Constipation
le syndrome m ning1
Le syndrome méningé
  • Signes objectifs
    • attitude en « chien de fusil »
    • raideur de nuque
    • signe de Kernig
      • Hanches fléchies sur l’abdomen avec genoux fléchis. Résistance à l’extension passive des genoux.
    • signe de Lasègue
    • signes de Brudzinski
      • La flexion passive de la nuque entraîne une flexion du bassin et des genoux
    • raie méningitique de Trousseau (trouble vasomoteur : raie blanche puis rouge)
diagnostic diff rentiel d un syndrome m ning
Diagnostic différentiel d’un syndrome méningé
  • Hémorragie méningée
  • méningites
    • bactériennes
    • virales
    • tuberculeuse
    • mycotiques, parasitaires
  • méningo-encéphalites
    • virales, à Listeria
  • Méningisme
ponction lombaire
Ponction lombaire
  • Quand le scan est-il requis?
    • Quand on a de bonnes raisons de suspecter une hypertension intracrânienne majeure
      • Œdème papillaire, pupilles dilatées non réactives, anomalies oculomotricité, bradycardie, hypertension, troubles importants de l’état de conscience
      • Patient SIDA (risque de lymphome ou de toxoplasme)
    • Si suspicion de méningite bactérienne, faire hémocultures et administrer antibiotiques AVANT le scan et la PL
caract ristiques du l c r normal
Aspect:

Cytologie:

Protéines:

Glucose:

« eau de roche »

0-4 lymphocytes/mm3

< 50 mg /dl

=/> 2/3 de la glycémie

Caractéristiques du L.C.R. normal
une premi re orientation est fournie par l aspect et la cytologie du l c r
Une première orientation est fournie par l ’aspect et la cytologie du L.C.R.
  • L.C.R. trouble, à prédominance de polynucléaires:
    • méningite bactérienne probable
  • L.C.R. clair, à prédominance lymphocytaire:
    • D.D. méningite virale - méningite B.K.
  • L.C.R.hémorragique ( épreuve des 3 tubes )
    • hémorragie méningée ou cérébro-méningée
  • L.C.R. normal
    • méningisme
el ments sugg rant une m ningite bact rienne
Installation

Tableau clinique

Biologie

LCR

Aiguë ( < 72 h. )

Signes méningés francs

Conscience souvent altérée

signes neurologiques de localisation?

Purpura?

Hyperleucocytose ,  CRP, procalcitonine

trouble, polynucléaires

souvent bactéries à l ’examen direct

 protéines (100 mg/dl)

glucose < 40 ctg. / L

Eléments suggérant une méningite bactérienne
m ningite bact rienne
Valeurs prédictives de 99%

Glucose < 34 mg/dl

Cellules > 2000/ml

PMN > 1200/ ml

Protéines > 220 mg/dl

Méningite bactérienne
m ningites bact riennes voies d invasion
Méningites bactériennes:voies d ’invasion
  • Voie hématogène
    • typique des méningocoques
      • parfois pneumocoques, endocardites
  • Propagation par contiguïté, à partir d’un foyer ORL
    • typique des pneumocoques
      • méningite purulente, réaction de voisinage,aseptique
  • Propagation par une brèche dure-mérienne
    • méningites post-traumatiques : pneumocoques
    • méningites post-neurochirurgicales
m ningites bact riennes pr sentations cliniques
Méningites bactériennes:présentations cliniques
  • Présentations habituelles
    • méningites à début aigu, presque toujours sévères
      • signes méningés francs
      • conscience altérée
      • parfois signes neurologiques de localisation
  • Formes suraiguës
    • méningococcémie aiguë
    • méningococcémie fulminante
  • Complications
    • neurologiques
      • convulsions
      • paralysies de nerfs crâniens: oculomoteurs,VIII
    • autres: arthrites
agents tiologiques des m ningites bact riennes selon l ge
Agents étiologiques des méningites bactériennes selon l’âge
  • Période néonatale, jusqu’à 2 mois
    • Entérobactéries ( E. coli K1), strepto B, Listeria monocytogenes
  • Nourrisson et enfant, jusqu’à 6 ans
    • Haemophilus influenzae (mais tenir compte du vaccin), pneumocoque,méningocoque
  • grand enfant, adolescent, adulte<50 ans
    • Méningocoque > pneumocoque
  • Adulte > 50 ans
    • Pneumocoque > méningocoque, Listeria, BGN
evolution pid miologique
Evolution épidémiologique

Hemophilus influenzae

m ningites bact riennes mesures g n rales
Méningites bactériennes:mesures générales
  • Option soins intensifs - soins normaux:
    • cfr convulsions, troubles respiratoires, choc
  • Repos au calme, demi-obscurité
  • Hydratation par voie IV
  • Corticoïdes? ( dia suivante )
  • Isolement respiratoire
  • Mesures de prévention secondaire
traitement antibiotique empirique des m ningites
Traitement antibiotique empirique des méningites

En général ceftriaxone ou cefotaxime

Ampicilline pour listeria

C3 antipseudomonale si immunodéficience (attention à cefepime et convulsions)

Brèches ou fuites de LCR : C3 ou C4+vanco

cortico des
Corticoïdes
  • Oui! Limitent la réponse inflammatoire
  • Débuter très tôt (dans les 4h de l’antibiothérapie) : dexamethasone 10 mg q6h pendant 4 jours.
dur e des traitements
Durée des traitements
  • Méningocoque : 7 jours
  • Gram- : 3-4 semaines
urgence de l antibioth rapie dans les suspicions de m ningites bact riennes
Urgence de l’antibiothérapie dans les suspicions de méningites bactériennes
  • Débuter l’antibiotique dans les 30 minutes de la présentation du cas
  • Si on décide de faire un scan, donner les antibiotiques et avant. La PL restera interprétable
neisseria meningitidis
Neisseria meningitidis
  • Plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent
  • 20% de la population porteuse de méningocoque au niveau du pharynx
  • Facteurs favorisant la bactériémie
    • Premier contact (pas d’immunité)
    • Déficits de facteurs du complément
      • MAC C5-C9
      • Voie alterne
      • Voie des lectines (MBL)
clinique
Clinique
  • Incubation 1 à 3 jours
  • Début brutal
  • Sepsis souvent sévère
  • CIVD très fréquente (10-20%) : purpura fulminant
  • Crise addisonienne : syndrome de Waterhouse-Friderichsen
  • Parfois sepsis sévère SANS méningite
infections m ningocoque
Infections à méningocoque
  • Trois tableaux cliniques
    • Méningite
    • Méningite avec méningococcémie
    • Méningococcémie sans évidence clinique de méningite
infections m ningococciques evolution pid miologique r cente 1
Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente (1)
  • En termes de nombre de cas et d ’incidence
    • 297 cas en 1999  380 en 2001
    • 2.91/100000h.  3.73 ( 1.0 en 1991!)
  • En termes de proportion de souches C
    • 27.5 % en 1999  49.4 % en 2001 (moins depuis 2003)
  • En termes de mortalité
    • tous sérogroupes: 3.7  6.8 %
    • sérogroupe C : 3.9  12.4 %
      • 22 des 27 décès en 2001 dus à des souches C
infections m ningococciques evolution pid miologique r cente 2
Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente ( 2 )
  • En termes d ’âge
    •  nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez l’adulte jeune ( + marqué pour le groupe C )
  • En termes de régions et de province
    • Flandre plus touchée que Bruxelles et Wallonie
    • Province d ’Anvers particulièrement affectée:
      • 31 % des cas nationaux,
      • 41 % des cas dus au groupe C
traitement sp cifique si germe connu 7 jours
Traitement spécifique (si germe connu) : 7 jours
  • Pénicilline G : 6 x 4 millions unités/jour
vaccins anti m ningocoques
Vaccins anti-méningocoques
  • Tétravalent polysaccharidique
    • A, C, Y, W135
      • Immunogène à partir de 2 ans
      • Durée de protection courte
      • Indications : voyageurs Afrique Subsaharienne, la Mecque
  • Vaccin conjugué sérotype C : méningitec
m ningites pr vention secondaire
Méningites:prévention secondaire
  • Problème: risque de contagion à partir d ’un premier cas de méningite.
  • Quelles méningites ont un caractère transmissible?
  • Importance du risque de cas secondaires.
  • Mesures préventives.
m ningites ayant un caract re transmissible
Méningites ayant un caractère transmissible
  • Méningites non transmissibles:
    • méningite à pneumocoque
    • méningites virales
    • méningite tuberculeuse
  • Seules les méningites à méningocoqueet à Haemophilus influenzae peuvent transmettre l’agent responsable par les gouttelettes  portage pharyngé cas secondaire chez hôte susceptible
risque de cas secondaires de m ningite m ningocoques
Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques
  • Conditionné par un contact étroit et prolongé avec le cas primaire:
    • dans le milieu familial
    • dans les communautés fermées,crèches, internats, ou à contacts étroits,écoles gardiennes, dortoirs militaires,camps de jeunes
    • « kissing contacts »
  • Incidence de cas secondaires: 4 %
risque de cas secondaires de m ningite m ningocoques1
Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques
  • Cas particulier du personnel soignant:une transmision a pu (rarement) survenir:
    • lors de manœuvres de réanimation exposant à des projections
    • en cas de toux productive chez le patient
    • à la limite, lors de l’examen proche du pharynx?
indications d une chimioprophylaxie
Indications d ’une chimioprophylaxie
  • Uniquement chez les contacts à risque ainsi définis
  • Dès que l’origine méningococcique est probable(purpura,ex.direct) ou avérée

( culture )

  • Et ce dans les 24 heures!
modalit s de cette prophylaxie
Modalités de cette prophylaxie

Chez l’adulte : Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500 mg en dose orale unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid ) , 1 c. à 400 mg , également en dose orale unique.

Chez la femme enceinte:

Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sont

recommandées. Ceftriaxone (Rocéphine),1 gr.

I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique

Chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans :

  • Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg / Kg ( max.2x 600 mg ), pendant 48h.,

c. à d. 4 doses orales.

  • Altenative: Azitromycine ( Zitromax ),

10 mg /kg en dose unique

pneumocoque
Pneumocoque
  • Complication d’une pneumonie bactérienne, d’une sinusite, d’une mastoïdite
  • Parfois associée à une endocardite
  • Fractures, fistules LCR
  • Mortalité élevée (enfants <2ans, vieillards)
  • Séquelles neurologiques focales, surdité
pneumocoque1
Pneumocoque
  • Traitement spécifique (10 à 14 jours)
    • MIC pénicilline < 0.06 mg/ml
      • Pénicilline G haute dose
    • MIC pénicilline > 0.06 mg/ml
      • MIC cefotaxime < 1 mg/ml
        • Ceftriaxone ou cefotaxime
      • MIC cefotaxime > 1 mg/ml
        • Ceftriaxone ou cefotaxime + vancomycine
el ments sugg rant une m ningite virale
Installation

Tableau clinique

Biologie

LCR

Aiguë

Présentation bénigne

conscience normale

pas de signe de localisation

peu / pas de s.inflammatoire

clair, lymphocytaire

protéines < 1 gr./L

glycorachie normale

Eléments suggérant une méningite virale
m ningites virales
Enterovirus

Virus ourlien

Groupe de l ’herpès

HIV

Fréquente ( 80-85%)

prédominance estivale

PCR

En diminution ( vaccin )

prédominance hivernale

sans oreillons 40-50%

diagnostic sérologique

primo-infection génitale HSV 2

PCR

Zona ( éruption typique ou non )

méningite de la primo-infection

Méningites virales
el ments sugg rant une m ningite tuberculeuse ou d autres m ningites chroniques
Installation

Tableau clinique

Biologie

LCR

Aiguë ou subaiguë

présentation sévère

conscience souvent altérée

signes de localisation possibles

S. infl. absents ou modérés

clair, lymphocytaire

 protéines ( < 1 gr. / L )

 glycorachie

Eléments suggérant une méningite tuberculeuse( ou d ’autres méningites chroniques )
m ningites dues d autres classes d agents infectieux
Méningites dues à d ’autres classes d ’agents infectieux
  • Méningite tuberculeuse
  • Méningites dues à des spirochètes
    • Méningite de la maladie de Lyme: lymphocytaire
    • Méningite syphilitique
  • Méningite cryptococcique
    • patients immunodéprimés, sidéens
  • Méningo-encéphalite amibienne, à Naegleria fowleri
maladie de lyme
Maladie de Lyme
  • Atteintes neurologiques précoces et tardives (phase tertiaire)
  • Atteintes précoces
    • De trois mois à neuf mois après l’érythème migrant (si pas de traitement)
    • 15% des patients infectés
diagnostic
Diagnostic
  • Pléiocytose sur LCR
  • Titre d’anticorps anti-Borrelia plus élevé dans le LCR que dans le sang
  • PCR
  • Traitement : céphalosporines IV (rocephine)