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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA COMISIÓN 4 DRA: ANA TIRABOSCHI. Caso clínico:. 1ra entrega

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

FACULTAD DE MEDICINA

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA

COMISIÓN 4

DRA: ANA TIRABOSCHI

caso cl nico

Caso clínico:

1ra entrega

Nicolás, de 18 meses de vida, esta cursando el cuarto día de varicela. La mamá lo trae porque hoy presento desde la mañana 4 picos febriles, esta muy decaído. Hay edema peri orbitario derecho, impresiona doloroso.

Al examen clínico: regular estado general, febril (38,5º). Se observan lesiones versículo-papulosas, algunas con liquido claro, en distintos estadios, distribuidas en cara, tronco y miembros inferiores.

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El paciente se encuentra cursando el 4º día de varicela por lo tanto habría que diferenciar si la clínica que presenta corresponde a la varicela u otro cuadro clínico.

Para ello hay que conocer que la varicela presenta:

_Picos febriles cada 6 hs.

_Se acompañan de brotes de lesiones versículo-papulosas. El periodo exantemático dura de 1 a 7 días,encontrándose lesiones en distintos estadios.

_Aparecen primero en la cara, tronco y miembros (forma centrifuga)

_Y que pude presentar distintas complicaciones como:

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Complicaciones:

        • En piel por gérmenes piógenos:
          • Celulitis
          • Abscesos cutáneos
          • Impétigo, etc.
        • En oído:
          • Otitis media supurada.
        • En vías respiratorias:
          • Neumonía
          • Bronconeumonía
        • En sistema nervioso:
          • Meningoencefalitis
          • Ataxia cerebelosa
          • Cerebelitis, etc.
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Por lo tanto el que nuestro paciente presente 4 picos febriles en la mañana, este muy decaído, impresione doloroso y al examen clínico presente: regular estado general, y este febril (38,5º), puede significar que este presentando una de las complicaciones mas frecuentes de la varicela ,que son las infecciones sobre agregadas de piel.

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Dentro de las complicaciones, la sobreinfección bacteriana de las lesiones de piel son las más frecuentes, siendo el impétigo la forma de presentación más común, Los agentes frecuentemente vinculados son: estafilococo aureus y estreptococo pyogenes.

El hecho que se produzca este tipo de infección puede significar que el niño presenta factores predisponentes como inmunodepresión , mal nutrición, bajo nivel socioeconómico, deficientes medidas higiénicas, etc.

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2da entrega

Niño eutrófico. Antecedentes perinatológicos: normales. Heredofamiliares: sin relevancia. Personales patológicos: bronquiolitis (3º mes de vida). Vacunación completa, incluida la antigripal.

Con respecto a la lesión de la cara, se presenta como una placa dolorosa, edematosa, rubicundez en la zona bipalpebral derecha. No permite la apertura del ojo.

Se solicitan:

  • Análisis de laboratorio.
  • Hemocultivo (2).
  • Internación, con tratamiento antibiótico empírico.
  • Interconsulta con Oftalmología.
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Clínicamente el paciente presenta un cuadro de celulitis facial, por lo cual habría que realizar diagnostico diferencial entre dos cuadros : Celulitis Orbitaria o Celulitis Periorbitaria.

  • Es importante diferenciar dichas entidades clínicas ya que los gérmenes involucrados son diferentes, el tratamiento es mas prolongado y las complicaciones son mas graves en la celulitis orbitaria .
  • Se debe solicitar : antecedentes nutricionales, inmunológicos, laboratorio (hemograma, formula leucocitaria, VSG), hemocultivo e interconsulta con oftalmología.
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Celulitis Facial:

  • Proceso infeccioso que se localiza en la cara. Se caracteriza por infiltración de la piel, con enrojecimiento de la misma, acompañada de dolor y compromiso general infeccioso.
  • La etología más frecuente es el stafilococo y en los menores de 5 años se incluye el haemophilus.
  • En nuestro caso puede presentarse como:
        • Celulitis periorbitarías
        • Celulitis Orbitarias:
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Celulitis

periorbitaria

orbitaria

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Celulitis orbitarias

Celulitis periorbitarias

  • Postseptal
  • Secundaria a sinusitis y procesos dentarios.
  • Gérmenes mas frecuentes:

-estafilococo aureus.

-estreptococo b hemolítico del grupo A.

-haemophilus b

-gérmenes aerobios de la boca

  • Preseptal
  • Secundaria a traumatismo o bacteriemia
  • Gérmenes mas frecuentes:
  • 2ª a traumatismo: estafilococo aureus, (gram+)estreptococo pyogenes (gram+)
  • 2ª a bacteriemia: neumococo (gram+), haemphilus
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TRATAMIENTO:

Dada la gravedad del cuadro y las posibles complicaciones que puede tener se decide internar al paciente.TRATAMIENTO EMPIRICO

CEFUROXIMA 150 mg/ kg/ día, se puede adicionar CLINDAMICINA 30 mg/ kg/ día o METRONIDAZOL 30 a 35 mg/ kg / día, o AMPICILINA SULBACTAN 200 mg / kg/ día.

También puede utilizarse CEFTRIAXONA de 50 a 100 mg/ kg / día. La medicación deberá mantenerse por vía endovenosa hasta que el ojo recupere casi la normalidad, sobre todo si se sospecha compromiso meníngeo hasta descartar el mismo.

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3ra entrega

Laboratorio: Hto: 35% Hb:10% Glóbulos blancos 11.600, Cayados 3%, Nuetrofilos 75%, Linfocitos 20%, Monocitos 2% VSG

TRATAMIENTO EMPIRICO

Ceftriaxona 80 mg/kg/día

Clindamicina 40 mg/kg/día

Mupirocina tópica

Baño con clorehexidina

Interconsulta con oftalmología : movilidad ocular conservada.

Hemocultivo: informe parcial: cocos +

A las 48 horas de internación no presenta fiebre, hay mejoría clínica , con disminución del tamaño de la placa de celulitis.

Hemocultivo: informe final: estreptococos pyogenes.

Cumple 7 días de internación.

Completa tratamiento oral ambulatorio.

Diagnostico final:

Varicela

Celulitis periorbitaria

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Bibliografía:

  • www.sap.org.ar
  • Infectologia Pediátrica. Hugo Paganini
  • Tratado de pediatría. NELSON
  • Enfermedades Infecciosas Olga B Raimondo y colaboradores. Primera edición- Tucumán 2010