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Reunión Central de Casuística Presentación de casos clínicos

Reunión Central de Casuística Presentación de casos clínicos . Cervantes Michel Cecilia Residente de neumonología Hospital Italiano de Córdoba Abril 2014. CASO CLÍNICO. Paciente sexo masculino de 63 años de edad. APP: HTA - hipercolesterolemia. ATx: niega. AQx: niega.

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Presentation Transcript

  1. Reunión Central de CasuísticaPresentación de casos clínicos Cervantes Michel Cecilia Residente de neumonología Hospital Italiano de Córdoba Abril 2014

  2. CASO CLÍNICO Paciente sexo masculino de 63 años de edad. • APP: HTA - hipercolesterolemia. • ATx: niega. • AQx: niega. • A med.: enalapril 10 mg/día. • A epid.: viaje a Cancún 20 días previos a la consulta.

  3. Motivo de consulta… Fiebre + tos seca + astenia Refiere comenzar 20 días previos a la consulta, con rinorrea acuosa y registros febriles de 37,5- 38,5°c, acompañados de tos seca y astenia. Consulta con SEM, quien interpreta como síndrome gripal, indicando descongestivos y antipiréticos.

  4. Evolución… Paciente continua febril (39°c) Consulta en centro de salud, se decide internación. Tto = teicoplanina+moxifloxacina 72hs. Alta = levofloxacina+sanamivir . Persistiendo con registros subfebriles. Paciente regresa al país… NAC

  5. Laboratorio de internación en Cancún:

  6. Paciente continua subfebril y con tos seca Consulta en servicio de Neumonología: SINDROME FEBRIL PROLONGADO

  7. 23/01/2013

  8. ¿Cual es la sospecha diagnostica? ¿Cuales son los pasos a seguir?

  9. Permanece con registros subfebriles; se indicó naproxeno Se realizó: • Ecografía abdominal: hígado ↑ tamaño, ecogenicidad difusamente ↓, en LHD en seg. VII imagen ecogenica de 22 mm. de Ø comp. con granuloma calcificado, sugestivos de hepatitis. • Ecocardiograma: dilatación de cav. cardiacas, hipertrofia excéntrica de VI, aneurisma del septum IA, insuf. mitral y tricuspidea leve, ↓ de relajación de VI, PSVD 29 mmhg. • TACAR de tórax….

  10. Opacidades alveolo- intersticiales a nivel del segmento posterior del LSD y ambas bases pulmonares. Pequeña atelectasia basal anterior derecha. TAC de abdomen: hígado de forma y tamaño conservado, macrocalcificación hepática sub- diafragmática de 22 mm. Múltiples imágenes quísticas simples distribuidas de manera difusa, midiendo la mayor 15mm en lóbulo hepático izq. Resto s/p. Antígeno temprano para CMV y frotis para hongos.

  11. BFC Biopsia trasbronquial Parénquima pulmonar con áreas conservadas y otras con proliferación de fibroblastos jóvenes inmersos en estroma laxo, a modo de cuerpos de Mansson en VA distal y luces alveolares. A nivel septal se observa un discreto infil. Infla. mononuclear, con escasos PMN, N y Eo. Se visualiza macrófagos. No granuloma, agentes biológicos ni proliferación neoplásica. CV: normales, enrojecimiento supraglótico, secreciones amarillo verdosas. T: mucosa enrojecida, secreciones blanq. filantes mod. cant. C: fina y móvil. ABD-ABI: mucosa roja y edematosa, espolones finos, secreción filante blanq. En mod. cantidad. Atg CMV=133 cel. BTB con signos de COP

  12. Se decidió realizar tratamiento con metilprednisona 40 mg/día durante 15 días … Regresa nuevamente a control… Paciente es dado de alta asintomático. Regresa a control, se observa persistencia de imagen radiológica.

  13. CMV en inmunocompetente

  14. CITOMEGALOVIRUS • Familia Herpesviridae Alfa herpesvirus Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7 Gama herpesvirus • Virus doble cadena ADN • Etapa aguda produce lisis celular. • Permanece latente de por vida. • Enfermedad recurrente en inmunosuprimido • Ojo de búho. Inclusiones virales nucleares

  15. manifestaciones clínicas… En pacientes inmunocompetentes: • Asintomática • Manifestaciones sistémicas • Síndrome febril • Síndrome mononucleosido • Hepatitis aguda • Rash cutáneo • TGI: GET, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis o EII • SNC: mielitis, encefalitis,, meningitis, S. de Guillain Barré. etc. • Hematológicas- Vasculares- Oculares • Pulmón: neumonía: ↑ mod. de transaminasas + hiponatremia

  16. DAD I.I + FIBROSIS PULMONAR Membranas hialinas Neumocitos edematisados Exudado intra-alveolar Edema de pared alveolar Cel. Infectadas en liq. surfactante y espacio alveolar Infiltrados inflamatorios intersticiales Proliferación de epitelio alveolar Cel. infectadas en estroma Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639.

  17. Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639

  18. diagnostico • IgM anti CMV : positivo • IgG anti CMV : conversión serológica - viraje de negativoa positivo - incremento de 4 veces el titulo de Ac. • CMV-pp65Ag: rápido, costo reducido, sensibilidad del 90% y especificidad del 96%. • PCR cuantitativa. Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, ModaiJ,MolinaJM. Use of cytomegalovirus (CMV) antigenemiaassayfortherapid diagnosis of primary CMV infection in hospitalizedadults. ClinInfectDis 1998; 26: 646-50

  19. tratamiento… En huésped inmunocompetente las infecciones por CMV no se tratan Excepto que causen infecciones graves: ganciclovir, valganciclovir Evaluar costo/beneficio, tener en cuenta los efectos adversos (mielosupresión, infertilidad irreversible, potencial teratogénico residual) MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 206-210

  20. MUCHAS GRACIAS….

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