Solutés et Pose de Perfusion

1. Solutés et Pose de Perfusion Anne RAYNERT Philippe TESTA IFSI NDBS Sept 2004

2. Contexte : • Médecine d’urgence : • Drogues : • D’actions rapides. • Maniables : demi-vie courte. • Solutés de perfusion : • Remplissage. • Prise d’entrée rapide pour des drogues. • Médecine de ville : • Prise des médicaments aisée par le patient. • Stabilité de la concentration. • Produits à demi vie longue ; formes retard. IFSI NDBS Sept 2004

3. Les solutés de perfusion IFSI NDBS Sept 2004

4. Les solutés de perfusion • Eau = 60 % du poids du corps dont : • 2/3 intra-cellulaire (40 % du poids du corps). • 1/3 extra-cellulaire (20 % du poids du corps) dont : • 3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps. • 1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps. • Membrane cellulaire et paroi vasculaire perméables à l’eau et aux ions ; imperméable aux macromolécules. • Mouvements d’eau au travers de la membrane cellulaire en fonction des différences de concentration de Na de part et d’autre. IFSI NDBS Sept 2004

5. Volume sanguin total : 5 l • 65 % : système veineux périphérique. • 12 % : circulation pulmonaire. • 15 % : vaisseaux artériels. • 8 % : cavités cardiaques en diastole. IFSI NDBS Sept 2004

6. Les solutés de perfusion Liquide intra-cellulaire = 2/3 de l’eau soit 40 % du poids Eau (selon passage de Na) ions Macromolécules Liquide interstitiel = 1/4 de l’eau soit 35 % du poids Eau ions Macromolécules Liquide vasculaire = 8 % de l’eau soit 5 % du poids IFSI NDBS Sept 2004

7. Echanges • Les macromolécules restent dans le secteur vasculaire : • =>100 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. • En plus : appel oncotique de liquide interstitiel. • Les solutions salées isotoniques restent dans le secteur extra-cellulaire : • => 25 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. • (Pas de modification de la concentration en Na donc pas de passage intra-cellulaire). • Les solutions glucosées diffusent en extra et intra-cellulaire : • => seul 8 % reste dans les vaisseaux. IFSI NDBS Sept 2004

8. Donc : • Contexte hémorragique avec hypovolémie : • Macromolécules en premier si PA systolique < 90 : • Débit maximum : apport rapide de macromolécules => appel d’eau du secteur interstitiel (objectif PA moyenne : 80 mmHg) • Sérum salé sinon ou en cas de traumatisme crânien. • Pas de contexte hémorragique et P.A. normale ou élevée : • Sérum glucosé dans tous les cas sauf : • Sérum salé si : arrêt cardiaque, traumatisme crânien, coma acido-cétosique. • Pas de contexte hémorragique et P.A. basse : • Soluté salé en première intention. IFSI NDBS Sept 2004

9. Donc : trois produits nécessaires : • 1 flacon de macromolécules : • Hestéril* ou elohès* • 1 soluté glucosé isotonique : • Sérum glucosé à 5 (ou 10 %) • Et quelques ampoules de G 30% • 1 soluté cristalloïde isotonique : • Sérum salé isotonique à 9 g/1000 • Ou Ringer lactate. • (Poches souples ; 1 flacon de chaque minimum) IFSI NDBS Sept 2004

10. Quelques solutés en ampoules • Glucosé à 30 %. • Eau pour préparation injectables. • (Gluconate de calcium) IFSI NDBS Sept 2004

11. Glucose à 30 % • Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml. • Espace de diffusion du glucose = liquides extracellulaires = 20 % du poids du corps. • 20 % du poids = 15 litres. • De 0.2 g à 0.8 g/l = 9 g de glucose soit 3 ampoules de 10 ml de G 30 %. • Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux. • Hypoglycémie : • Posologie : • Hypoglycémie : Q.S.P. réveil. • Doute devant coma : 20 ml au moins. • Entretien avec sucres lents (pain). IFSI NDBS Sept 2004

12. Solutés glucosés • Solutés à 5% ; 10% ; 30%. • 5% = 5 g de glucose par 100 ml. • Apport calorique : 4 Cal/g de glucose. • Ne sont pas des solutés de remplissage : • Seuls 8 % restent dans les vaisseaux. • Particulièrement délétères chez le traumatisé crânien ou en situation d’ischémie cérébrale ou neuronale car génère un œdème intracellulaire. IFSI NDBS Sept 2004

13. Solutés salés • NaCl à 9 g / 1000 • 9 g/l de NaCl soit 154 mMol de Na et 154 de Cl. • Osmolarité 308 mOsm/l • Ringer lactate (B21) • Plus équilibré en chlore que le Na Cl • Na 131 mEq/l ; K 6 mEq/l ; Ca 2 mMol/l (4mEq/l) ; Cl 113 mMol/l ; lactate 28 mMol/l . • = 6 g/l de NaCl et 0,3 g de KCl/l. • Légèrement hypotonique 273 mOsm/l. • Administrer 3 à 5 fois le volume à compenser. IFSI NDBS Sept 2004

14. Macromolécules (1) • Gélatines : • Dégradation du collagène osseux de boeuf. • Elimination à 90 % par le rein dont 50 % en 6 heures. • Plasmion*, plasmagel*, haemacel* • Allergie. • Réactions anaphylactoïdes => contre-indiqué chez femme enceinte. • Expansion volémique médiocre. • Problème si température < 4° • Dextrans : • Polysaccharides d’origine bactérienne. • Bonne expansion volémique. • Troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale, réactions allergiques et anaphylactoïdes : contre-indiqué chez femme enceinte. • Rhéomacrodex*, plasmacair*. IFSI NDBS Sept 2004

15. Macromolécules (2) • Hydroxyéthylamidons : • Dérivé d’amidon mélangé à du NaCl. • Bonne expansion volémique (analogue à l’albumine à 4%). • Effets secondaires (réactions anaphylactoïdes et toxicité rénale) plus faibles que dextrans ou gélatines. • Perturbent le groupage sanguin : • Prélèvement avant administration. • Produits préférentiellement utilisés actuellement. • Lomol* : expansion volémique 8 – 12 h. • Elohès* : expansion volémique 6 – 8 h. • Hesteril*: IFSI NDBS Sept 2004

16. Dérivés sanguins • Albumine : • Albumine = 60 % des protéines plasmatiques (42 g/l). • Coût élevé. • Hypovolémie chez la femme enceinte. • Brûlés graves à la phase aiguë. IFSI NDBS Sept 2004

17. L’Abord veineux périphérique IFSI NDBS Sept 2004

18. Kit de perfusion : • Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20. • Compresses + désinfectant. • Compresses sèches • Tubulure. • Garrot. • Sparadrap. • Opsite* (dermafilm) • Seringue (reflux). • Gants IFSI NDBS Sept 2004

19. IFSI NDBS Sept 2004

20. « Anatomie » du cathéter • Un mandrin métallique : • Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. • Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. • Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin. • Un étui de protection autour. IFSI NDBS Sept 2004

21. « Anatomie » du cathéter • Un mandrin métallique : • Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. • Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. • Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin. • Un étui de protection autour. IFSI NDBS Sept 2004

22. Quand perfuser ? IFSI NDBS Sept 2004

23. IFSI NDBS Sept 2004

24. Choix du cathéter : • Selon l’utilité de la perfusion : • Le plus gros = le plus polyvalent mais douleur et nécessite une veine en conséquence. • Remplissage vasculaire : 14 ou 16. • +/- polyvalent en urgence : 18. • Uniquement administration de drogues : 20 ou 22. • Selon la veine et la peau : • Travailleurs manuels, certaines ethnies, peau du cou. • Calibre de la veine. • Selon l’état du patient : • Brûlés, chimiothérapie. IFSI NDBS Sept 2004

25. Avant la perfusion (1) • Préserver la sensibilité des doigts : • Ne pas porter des objets lourds. • Gants de protection contre le froid. • Protéger le patient contre le froid. • Gants de protection. IFSI NDBS Sept 2004

26. « Systématiquement ». Réduit exposition si piqûre accidentelle. Taille adaptée et changés régulièrement. Les gants : IFSI NDBS Sept 2004

27. Avant la perfusion (2) • Etre bien assis : n’avoir aucun problème d’équilibre. • Bien voir la veine : • Eclairage • Bras déclive par rapport au corps. • Garrot = garrot veineux ; mouvements de la main ; compression des masses musculaires. IFSI NDBS Sept 2004

28. Avant la perfusion (3) • Désinfecter. • Peau saine. • Faire gonfler la veine. IFSI NDBS Sept 2004

29. Où piquer ? • Classiquement : • Une veine périphérique. • Peau saine. • Le plus distal possible. • Cathéter souple de calibre adapté à la taille de la veine et au problème du patient. • Lieu de ponction : • Souvent un côté meilleur que l’autre. • Mains, poignets ou avant-bras ; ou à défaut pli du coude. • Sinon membres inférieurs, jugulaire externe ou fémorale. IFSI NDBS Sept 2004

30. Où piquer ? • Eviter : • Veine thrombosée. • Peau inflammatoire, septique. • Membre traumatisé (fracture). • Côté de l’hémiplégie. • Côté de la fistule artério-veineuse d’un dialysé rénal. • Préférer : • Le côté gauche chez un droitier et inversement. IFSI NDBS Sept 2004

31. IFSI NDBS Sept 2004

32. La ponction : • La main gauche tient le membre. • Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. • Pointe du biseau orientée vers la veine. • Piquer la peau un centimètre en dessous de l’endroit où l’on souhaite aborder la veine. • Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie. • VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau. IFSI NDBS Sept 2004

33. La ponction : • La main gauche tient le membre. • Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. • Pointe du biseau orientée vers la veine. • Piquer la peau un centimètre en dessous de l’endroit où l’on souhaite aborder la veine. • Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie. • VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau. IFSI NDBS Sept 2004

34. Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de l’ensemble mandrin cathéter dans la veine avant de les désolidariser. • Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le mandrin avant de le désolidariser du cathéter (risque de brèche veineuse). • Une main pousse le cathéter pendant que l’autre retire le mandrin. IFSI NDBS Sept 2004

35. Choisir une veine, mettre un garrot. • Désinfecter et faire gonfler la veine. • Immobiliser la veine en la tendant sous le point de ponction. • Ponction de la veine avec un cathéter. • Dès le reflux de sang : simultanément pousser le cathéter et retirer le mandrin. • Retirer le garrot et raccorder la tubulure. • Vérifier absence de diffusion et bon reflux. • Fixer le cathéteret jeter le mandrin. • Noter date et heure de pose. IFSI NDBS Sept 2004

36. Contrôle reflux :puis perfusion en hauteur IFSI NDBS Sept 2004

37. On a piqué mais absence de reflux. • Où est l’extrémité du cathéter par rapport à la veine ? • Dans 99 % des cas, on est : • Trop loin. • Trop profond. • => Retirer le cathéter. • Veine non visible : • Attendre. IFSI NDBS Sept 2004

38. On a piqué mais problème pour monter le cathéter. • Raccorder le cathéter à la tubulure. • Ouvrir doucement : • Cela gonfle : c’est raté. • On peut pousser le cathéter : c’est gagné. • Cela coule mais le cathéter ne monte pas : à surveiller. • Contrôler le reflux. IFSI NDBS Sept 2004

39. Que faire du mandrin ? • Ne pas remettre la protection : • Risque de piqûre accidentelle. • Attention aux gestes brusques : • Du patient ou de l’opérateur. • Boite récupératrice. IFSI NDBS Sept 2004

40. BOITE A AIGUILLES • Disponible. • Ouverte. • Disposée à côté de l’opérateur sans que personne ne la tienne. • Pour tout objet tranchant, piquant, coupant. IFSI NDBS Sept 2004

41. Le pli du coude • Avant bras légèrement fléchi. • Veine basilique (interne) souvent plus facile. • Attention à ne pas la transpercer. • Problème d’abord ultérieur des veines de l’avant-bras. IFSI NDBS Sept 2004

42. La veine jugulaire externe • Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé. • Opérateur placé à la tête. • Pas de garrot. • Cathéter de gros calibre : au moins 16. • Index de la main gauche tend la veine sous le point de ponction. • Point de ponction haut situé. • Abord de la veine tangent à la peau. • Pas toujours de reflux : +/- seringue => aspiration. IFSI NDBS Sept 2004

43. IFSI NDBS Sept 2004

44. La veine fémorale • Classiquement réservée réservée aux voies centrales. • Risques : • Complications septiques. • Risque de décrocher une plaque d’athérome. • Facile à réaliser. • Cathéter de 16 monté sur une seringue (ponction en aspiration). • Ponction en oblique sous l’arcade crurale. • En DEDANS par rapport à l’artère fémorale. IFSI NDBS Sept 2004

45. Au total : • Bien assis, bien éclairé, patient bien au chaud. • Bras déclive par rapport au corps. • Abord de la peau en dessous de la veine. • Une veine que l’on « sent » bien. • Superficiel : immédiatement sous la peau. • Si échec : cathéter toujours : • Trop loin • Et trop profond. IFSI NDBS Sept 2004

46. Sans oublier la relation avec le patient : • C’est parler : • Rassurer, maintenir un contact verbal. • Expliquer ce que l’on va lui faire. • Et pourquoi on lui fait. • Le prévenir quand on va le piquer. • C’est aussi : • Ne pas lui communiquer notre propre anxiété. • Eviter de lui montrer les préparatifs techniques et le cathéter. • Sourire. la parole Sourire. IFSI NDBS Sept 2004

47. Si problème,le cathéter est toujours trop loin et trop profond. IFSI NDBS Sept 2004

48. AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ? Merci de votre attention… IFSI NDBS Sept 2004