MAJÖR EMBOLİ TANISI İLE TROMBOLİTİK TEDAVİ VERİLEN HASTALARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

1. MAJÖR EMBOLİ TANISI İLE TROMBOLİTİK TEDAVİ VERİLEN HASTALARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Selda Kaya1, Ayşegül Karalezli1, H.Canan Hasanoğlu1, Ekrem Yeter2 1. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, 2. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

2. Giriş Majör pulmoner tromboemboliler göğüs hastalıkları acilleri içerisinde yüksek mortalitesi nedeniyle oldukça önemli bir yere sahiptir.Son yıllarda majör diye tanımlanan, BT anjiografisinde büyük damar embolisi olan ve hemodinamisi bozuk olmasa bile ekokardiyografisinde (EKO) kardiyak bulguları olan submasif embolilerde trombolitik tedavi uygulaması hala tartışmalıdır.

3. Giriş Bu çalışmanın amacı majör emboli tanısı alan hastalarda trombolitik tedavi veya konvansiyonel heparin tedavisinin klinik etkinlik ve güvenilirliğini araştırmaktır.

4. Hastalar ve Metod Bu amaçla kliniğimize pulmoner emboli ön tanısı ile başvuran, klinik özellikleri, ekokardiyografi, BT anjiografi bulgularına göre major pulmoner emboli tanısı alan ve yoğun bakım şartlarında r-TPA verilen 17 hasta( Grup 1) ile trombolitik kontrendikasyonu vb. nedenlerle verilemeyen, heparin tedavisi verilen 16 hasta( Grup 2) çalışmaya alındı. Hastaların klinik ve laboratuar bulguları değerlendirildi.

5. Hastalar ve Metod • 18 yaş ve üzerindeki çalışma grubunun majör pulmoner emboli semptom ve fizik muayene bulguları, predispozan faktörleri, arter kan gazı bulguları, D- dimer düzeyleri, elektrokardiyografi (EKG) ve EKO bulguları toraks BT anjiografi ve alt ekstremite Doppler ultrasonografi bulguları, uygulanan tedavi protokolü, ilaca karşı gelişen yan etkiler ve komplikasyonlar ve bunlarda uygulanan tedaviler kaydedildi.

6. Hastalar ve Metod Majör pulmoner emboli tanı kriterleri: Masif ve submasif emboliler majör emboli olarak tanımlandı. Masif emboli tanı kriterleri; • Spiral BT anjiografisinde pulmoner vasküler sahanın % 50’sinden fazlası veya lober pulmoner arterlerin iki veya daha fazlasında obstrüksiyon bulunması • BT anjio bulgularına ek olarak yeni başlayan aritmi, hipovolemi veya sepsis olmaksızın; kardiyojenik şok ve/ veya arteriyel hipotansiyon* * Hipotansiyon için sistolik arter basıncının 90 mmHg’nın altında veya en az 15 dakika süreyle sistolik arter basıncında 40 mmHg düşme olarak tanımlandı.

7. Hastalar ve metod Submasif emboli tanı kriterleri* : • Spiral BT anjiografisinde masif emboliden daha az olmak kaydıyla en az bir segmental pulmoner arterde obstrüksiyon olması • Transtorasik EKO’de akut sağ atriyum veya ventrikül dilatasyonu, paradoksal septal hareket, kalp boşlukları veya pulmoner arterde trombüs görülmesi, sistolik pulmoner arter basıncında artış olması *Bu grupda hemodinamik parametreler stabildi.

8. Hastalar ve Metod • r- TPA kontrendikasyonu olmayan olgulara 100U/ L doz 2 saatte infüzyonla yoğun bakım şartlarında trombolitik tedavi uygulandı ( Grup1 ). Vital bulgular, arter kan gazı analizi ve yan etkiler açısındanolgular monitorize edildiler. • r-TPA kontrendikasyonu olan olgular ise heparinize edildi( Grup 2).

9. Hastalar ve Metod r-TPA kontrendikasyonları • Son 2 ay içinde serebrovasküler olay,travma veya cerrahi geçirme öyküsü • Aktif intrakraniyal olay (hematom, travma,cerrahi) • Son 6 içinde majör iç kanama geçirme öyküsü • Sistollik kan basıncının ≥ 220 veya diastolik kan basıncının ≥ 110 olması, kontrolsüz hipertansiyon • Renal veya kronik karaciğer bozukluğu sonucu olan hemorajik diyatez • Son 10 gün içinde majör cerrahi, organ biyopsisi veya doğum yapma öyküsü • Son zamanlarda CPR gerektiren minör- majör travma öyküsü • İnfektif endokardit • Gebelik • Hemorajik retinopati • Perikardit • Anevrizma Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115: 1695- 707

10. Hastalar ve Metod • Semptomlar ve fizik muayene bulguları tedavi öncesi ve tedaviden 24saat sonra kaydedildi. • Arter kan gazı bulguları tedavi öncesi ve tedaviden 24 saat sonra kaydedildi. • Sistolik PAB ölçümleri tedavi öncesi ve tedaviden 7 gün sonra kaydedildi. • D- Dimer düzeyleri tedavi öncesi ve tedaviden 3 gün sonra kaydedildi. D- Dimer düzeyleri ELISA yöntemiyle saptandı. 0-500ng/dl arası değerler normal kabul edildi. • İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 11.0 versiyonu kullanıldı. Ölçümle elde edilen değerler için parametrik ve nonparametrik testler, gruplar arası değişim için Fisher’ in kesin Ki Kare testi ( Fisher exact test) kullanıldı.

11. Sonuçlar • Yaşları 25-71 arasında olan Grup 1’de yaş ortalaması 55.64 ±12 (6 erkek, 11 kadın) • Yaşları 39-79 arasında olan Grup 2’de ise yaş ortalaması 61.18±15 (5 erkek, 11 kadın) • Yaş açısından arada istatistiksel bir farklılık yoktu.

12. Sonuçlar- Olguların Yakınmaları

13. Sonuçlar - Predispozan faktörler

14. Sonuçlar - Tanı --Alt ekstremite Doppler USG’ de trombüs saptanan olgu sayısı Grup 1’ de 5 Grup 2’ de 3 --Pulmoner arter basınç ortalaması (tedavi öncesi ve sonrası olmak üzere) Grup 1’ de 82/ 36 mm Hg Grup 2’ de 52/ 34 mm Hg idi.

15. Sonuçlar – Tanı- CT anjio.

18. Sonuçlar - Grup 1

19. Sonuçlar - Grup 2

20. Gruplar Arası Farklılık

21. Gruplar Arası Farklılık

22. Sonuçlar - EKG ve EKO bulguları • Her iki grubun kendi içinde tedavi öncesi ve sonrası PAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. • Gruplar arası farklılığa bakıldığında ise tedavi öncesi ve sonrası pulmoner arter basıncı değerlerinde grup 1’ de istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı( p: 0,057). • Ekokardiyografide sağ dilatasyon grup 1 de 16 hastanın 6’sında, Grup 2 de ise 11 hastanın 4’ünde düzeldi. • Massif emboliye eşlik eden sağ kalp içindeki trombüsün Ekokardiyografi ile değerlendirilmesinde trombüs; grup 1’ de 17 hastanın 3’ ünde saptandı. Trombolitik tedavi ile bunların hepsi 1 haftada kayboldu. • Tedavi öncesi ve sonrası EKG değişimi her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı oranda düzeldi (p≤0,04). Bu açıdan gruplar arası fark ise anlamlı değildi.

23. Yan Etkiler( Grup 1)

24. Tartışma • Majör embolilerin tanısında BT- anjiografi ve EKO’ nun rolü büyüktür. Patolojinin yaygınlığını tayinde ve tedavi seçiminde klinisyene destek olur. • Ani hipotansiyon ve kan gazı değişiklikleri halinde hasta başında hızlı tanı koyabilmeyi sağlaması transtorasik EKO yu önemli kılmaktadır. Ayrıca mortaliteyi önemli oranda arttıran intrakardiyak trombüsleri saptamak ve trombolitik tedavi sırasında hastayı monitorize etmek ekokardiyografi ile sağlanabilir.

25. Tartışma • Trombolitik tedavi erken dönemde klinik semptomları daha çabuk kontrol edebilmesi ve hayat kurtarıcı olması nedeniyle tercih edilebilir. Ancak yan etkilerin monitorizasyonu ve hızlı müdahale için yoğun bakım şartlarında uygulanması gerekir. • Özellikle verilen tedavinin etkili olmadığı, satürasyon ve hemodinamik parametrelerde düzelme sağlanamayan submasif embolilerde trombolitik tedavi uygulaması için endikasyonlar bazı olgularda bireyselleştirilebilir.

26. Sonuç Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre trombolitik tedavi majör emboli tedavisinde güvenle kullanılabilir. Ancak bu konuda daha fazla sayıda hasta içeren çalışmaların yapılması daha uygun olur.